探讨无创心输出量参数监测指导早产儿动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)药物治疗的价值。
前瞻性选择2016年2～8月我院新生儿重症监护病房收治的胎龄28～31周或出生体重1 000～1 799 g PDA早产儿，监测无创心输出量参数心脏指数(cardiac index，CI)和射血分钟距离(minute distance，MD)，并以主动脉CI≥2.95 L/(min·m2)、MD≥21.50 m/min，同时肺动脉CI≥4.55 L/(min·m2)、MD≥26.50 m/min为界值将PDA早产儿分为PDA需处理组和PDA不需处理组，采用t检验、χ2检验进行统计学分析，比较两组动脉导管关闭率、需处理组动脉导管关闭前后无创心输出量参数变化。
共纳入需处理组24例，不需处理组43组，动脉导管总体关闭率为85.1%(57/67)，需处理组关闭率低于不需处理组(70.8%比93.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。动脉导管关闭后肺动脉流动时间、主动脉每搏输出指数、速度时间积分均明显低于关闭前[(217.6±19.3) ms比(235.8±21.4) ms，(22.4±6.0) ml/m2比(25.2±7.7) ml/m2，(15.1±4.1) cm比(17.2±5.3) cm]，差异有统计学意义(P<0.05)；关闭后主、肺动脉CI、MD有所下降，但与关闭前比较差异无统计学意义(P>0.05)。
无创心输出量参数主、肺动脉CI、MD对于早产儿PDA药物治疗具有一定指导意义；PDA药物治疗后不能单纯根据主肺动脉CI、MD变化判断动脉导管关闭情况，仍需结合超声心动图检查结果。
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近年来，早产儿动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)发生率呈上升趋势。PDA是早产儿的特殊生理状态，自然关闭率较高，出生体重1 000～1 500 g的早产儿生后第7天动脉导管自发关闭率为67%[1]。如动脉导管持续开放，尤其是存在血流动力学意义的PDA时，可导致肺出血、心功能衰竭等并发症，因此准确判断是否需要药物关闭动脉导管尤为重要。目前多数学者建议采用"血流动力学显著"的PDA(hemodynamically significant PDA，hsPDA)表示需要治疗的PDA，但迄今为止尚缺乏hsPDA的统一标准，对PDA的管理缺乏共识。本课题组前期研究发现，当主动脉心脏指数(cardiac index，CI)≥2.95 L/(min·m2)、射血分钟距离(minute distance，MD)≥21.50 m/min，同时肺动脉CI≥4.55 L/(min·m2)、MD≥26.50 m/min时，需考虑使用药物关闭动脉导管，并将存在上述状况的PDA定义为临床需处理的PDA[2]。本研究在以上研究的基础上，以主动脉、肺动脉CI和MD诊断界值指导PDA治疗，并评价CI和MD诊断界值判断药物关闭动脉导管的价值。
前瞻性选择2016年2～8月我院新生儿重症监护病房收治的早产儿。入选标准：胎龄28～31周或出生体重1 000～1 799 g，生后3 d内超声心动图检查结果提示PDA。排除标准：(1)超声证实有先天性心脏病；(2)产前检查提示有明确的先天畸形或染色体异常；(3)需有创呼吸机辅助支持或存在重度窒息、严重感染和循环不稳定；(4)生后3 d内头颅彩超诊断Ⅲ、Ⅳ级脑室周围－脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)；(5)生后7 d内死亡或放弃治疗。根据生后前3 d心输出量超声监测结果，主动脉CI≥2.95 L/(min·m2)、MD≥21.50 m/min，同时肺动脉CI≥4.55 L/(min·m2)、MD≥26.50 m/min，纳入PDA需处理组；CI和MD未达到上述标准，纳入PDA不需处理组。
本研究经医院伦理委员会批准(深妇幼伦审[2015]27号)，患儿家属入组前已签署知情同意书。
入院早产儿生后3 d内均行超声心动图检查，符合纳入标准者每周复查判断动脉导管是否关闭。所有检查均由熟练的超声专科医生完成。
纳入研究的早产儿生后前3 d每天上午同一时间段应用心输出量超声监测仪(USCOM 1A，澳大利亚Uscom Ltd)进行心输出量检查，共38个参数，包括主、肺动脉CI、MD、主动脉每搏输出指数( stroke volume index ，SVI)、速度时间积分(the integral of the flow profile，Vti)及肺动脉流动时间(flow time，FT)等，每次测量3遍，每例早产儿共得到9组数据，取平均值。需处理组使用药物关闭动脉导管后连续测量3 d，方法同前。测量时新生儿在安静状态下处于平卧位，探头置于胸骨上窝或锁骨上窝测量主动脉血流相关参数；探头置于胸骨左缘第2～4肋间隙测量肺动脉血流相关参数。最佳血流信号图形选择标准：等腰三角形，线条平滑，具有尖锐的顶点，填充饱满。所有检查均由一名经过严格训练的新生儿科医生完成。
需处理组口服布洛芬混悬液(上海强生制药有限公司)10 mg/(kg·次)，每日一次，连用3 d。如动脉导管未关闭，可重复一个疗程。不需处理组不服药。
应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以
±s表示，两组比较采用独立样本t检验，需处理组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以例(%)表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
符合入选标准的早产儿共75例，其中2例出生7 d放弃治疗自动出院，6例资料不全，被剔除，最终纳入67例。其中男29例，女38例；胎龄(31.1±2.1)周；出生体重(1 510±320) g；剖宫产45例，自然分娩22例；单胎42例，双胎25例。需处理组24例，不需处理组43例，两组性别、胎龄、出生体重差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
两组早产儿一般情况比较(
±s)
两组早产儿一般情况比较(±s)
| 组别 | 例数 | 男性a | 胎龄(周) | 出生体重(g) |
|---|---|---|---|---|
| 需处理组 | 24 | 9(37.5) | 30.5±2.2 | 1 480±350 |
| 不需处理组 | 43 | 20(46.5) | 31.3±1.8 | 1 560±280 |
| t值 | 0.510 | 1.617 | 1.115 | |
| P值 | 0.608 | 0.111 | 0.269 |
注：a以例(%)表示，统计值为χ2值
纳入研究的67例早产儿总体关闭率为85.1%(57/67)，需处理组为70.8%(17/24)，不需处理组为93.0%(40/43)，不需处理组关闭率高于需处理组，差异有统计学意义(χ2＝5.973, P＝0.028)。
需处理组动脉导管关闭后各参数均有所下降，与关闭前比较，主动脉SVI、Vti及肺动脉FT差异有统计学意义(P<0.05)，主动脉和肺动脉CI和MD、肺动脉SVI和Vti差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
需处理组动脉导管关闭前后无创心输出量参数比较(
±s)
需处理组动脉导管关闭前后无创心输出量参数比较(±s)
| 组别 | 例数 | 主动脉 | 肺动脉 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CI [L/(min·m2)] | MD (m/min) | SVI (ml/m2) | Vti (cm) | CI [L/(min·m2)] | MD (m/min) | SVI (ml/m2) | Vti (cm) | FT (ms) | ||
| 关闭前 | 17 | 4.2±1.1 | 27.8±6.3 | 25.2±7.7 | 17.2±5.3 | 5.9±1.3 | 33.6±7.0 | 35.5±11.2 | 21.3±6.1 | 235.8±21.4 |
| 关闭后 | 17 | 3.7±1.0 | 25.4±5.9 | 22.4±6.0 | 15.1±4.1 | 5.8±1.5 | 32.9±8.4 | 34.5±9.4 | 20.7±5.7 | 217.6±19.3 |
| t值 | 1.396 | 1.513 | 2.097 | 2.279 | 0.307 | 0.191 | 0.487 | 0.544 | 2.135 | |
| P值 | 0.166 | 0.133 | 0.038 | 0.025 | 0.760 | 0.849 | 0.627 | 0.587 | 0.035 | |
注：CI为心脏指数，MD为射血分钟距离，SVI为每搏输出指数，Vti为速度时间积分，FT为流动时间
PDA是影响早产儿存活率和致残率的主要原因之一[3,4,5]。绝大部分健康足月儿生后72 h动脉导管功能性关闭，而早产儿动脉导管关闭延迟，而且胎龄越小，出生体重越低，PDA发生率越高[6,7,8,9]。胎龄23周以后，随胎龄增加，PDA自发关闭率每周增加1.5%[10]。Van Overmeire等[11]报道，胎龄26～31周中度PDA早产儿生后第7天导管自发关闭率为80%[11]。
主动脉、肺动脉CI是临床常用于反映心功能的指标[12]，合并hsPDA时，随着左向右分流量增加，左心前负荷明显增加，根据Frank Starling定律，左心心肌收缩力增强，每搏输出量相应增加，导致左心输出量增加。Sehgal和McNamara[13]的研究结果显示，hsPDA患儿左心室输出量增加幅度可高达60%[13]。多项研究应用彩色多普勒超声心动图比较合并与未合并hsPDA早产儿的心功能发现，当出现hsPDA时，早产儿左心室输出量明显增加[14,15]。本课题前期研究结果还显示，存在hsPDA时，早产儿右心室输出量也明显增加，这可能与动脉导管左向右分流导致肺循环血量增加有关[2]。因此，主动脉、肺动脉CI、MD对于判断PDA是否需药物关闭有较重要的意义，可用于生后早期床边连续血流动力学动态监测。当主动脉CI≥2.95 L/(min·m2)、MD≥21.50 m/min时，可初步判断早产儿存在临床需处理的PDA；如同时肺动脉CI≥4.55 L/(min·m2)、MD≥26.50 m/min，需及时关闭动脉导管[2]。
本研究选取的研究对象为胎龄28～31周或出生体重1 000～1 799 g的PDA早产儿，使用CI、MD诊断界值指导药物关闭动脉导管，超声心动图观察动脉导管关闭情况，结果显示纳入研究的PDA早产儿动脉导管总体关闭率为85.1%(57/67)，高于文献报道的自发性关闭率67%[1]，考虑与观察时间较长(一般日龄在15 d以上)、使用了有效的判断指标、对高危早产儿及早采取了治疗，以及纳入早产儿出生体重偏大有关。不需处理组未予以治疗，动脉导管关闭率为93.0%，提示根据主、肺动脉CI、MD诊断界值判断PDA是否需要药物干预准确率较高。有文献报道，超声心动图诊断hsPDA的灵敏度为85%[16]。本课题前期研究结果显示主动脉CI、MD预测hsPDA的敏感度最高，为0.90；联合肺动脉与主动脉CI、MD判断临床需处理的PDA特异度最高，为0.88[2]。因此，主、肺动脉CI、MD诊断界值可在一定程度上指导临床使用药物关闭动脉导管。本研究中需处理组动脉导管关闭率为70.8%，提示大多数临床需处理的PDA使用药物能关闭动脉导管；需处理组动脉导管关闭率低于不需处理组，提示hsPDA用药后关闭率低于不具有血流动力学意义的PDA自发关闭率。
本研究结果显示，需处理组动脉导管关闭后肺动脉参数中仅FT明显降低，其余参数变化不明显，但肺动脉CI、SVI、Vti、MD均呈下降趋势，符合动脉导管关闭对肺血流动力学的影响，动脉导管关闭前后肺血流变化不明显可能与本研究样本量较少有关。本研究结果还显示，动脉导管关闭后主动脉SVI、Vti明显下降，提示动脉导管关闭后左心室每搏输出量减少，可能与动脉导管关闭后左心回心血量减少有关。主、肺动脉CI、MD在动脉导管关闭后下降不明显，提示在药物关闭动脉导管后，判断动脉导管关闭情况仍需结合超声心动图检查，不能单纯根据主、肺动脉CI、MD的变化进行评估。
综上，根据无创心输出量参数主、肺动脉CI、MD诊断界值判断早产儿PDA使用药物关闭动脉导管的准确率较高，具有一定临床指导意义；不能单纯根据主、肺动脉CI、MD的变化判断动脉导管关闭与否，仍需结合超声心动图检查结果。本研究是针对早产儿PDA的单中心研究，许多对血流动力学有影响的混杂因素较难控制，而且存在样本量不足的缺陷，需进一步扩大样本量、进行多中心研究证实。
