探讨新生儿暴发性心肌炎临床特点、诊疗及预后。
选取本院新生儿重症监护病房2016年1～8月收治的新生儿暴发性心肌炎患儿临床资料进行回顾性分析。
共纳入暴发性心肌炎患儿11例，其中男6例，女5例；胎龄(37.7±1.6)周，入院体重(3 382±675) g；早产儿5例，足月儿6例；夏季发病9例，冬春季发病2例；生后3～5 d起病8例，2～3周起病3例；主要表现为发热、食欲减退、气促、精神反应差。患儿均伴不同程度心功能不全，合并心源性休克10例，严重心律失常伴多脏器功能损伤7例，病毒性脑膜炎7例。10例患儿脑钠肽、肌钙蛋白I显著升高，且肌钙蛋白I超过20 μg/L患儿均预后不良。予以限制液量、应用大剂量肾上腺皮质激素、输注丙种球蛋白治疗，同时纠正休克、改善心功能、抗心律失常等综合治疗，合并呼吸困难患儿给予机械通气，治愈7例，死亡4例。存活患儿中6例随访至6～12个月，其中4例出院后1～3个月复查超声心动图正常，2例超声心动图持续异常，最终诊断扩张型心肌病。
新生儿暴发性心肌炎临床表现缺乏特异性，早期诊断较困难，容易误诊、漏诊，病死率高，及时诊断、采取有效治疗措施可提高生存率。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
暴发性心肌炎是心肌炎中最严重及最特殊的类型，是新生儿重症监护病房危重症之一，发病率极低，主要特点为起病急骤，病情进展快，患儿常出现血流动力学改变，如泵衰竭和循环衰竭，导致严重心律失常，还常伴有呼吸衰竭和肝肾衰竭，病死率极高[1]。新生儿暴发性心肌炎早期临床表现不典型，常以发热、呕吐、食欲减退、精神反应差等心外表现为主，易被临床医生忽视、误诊和漏诊。早期诊断和治疗是降低暴发性心肌炎病死率的关键。本文对我院2016年1～8月确诊的新生儿暴发性心肌炎患儿临床资料总结如下。
选取本院新生儿重症监护病房2016年1～8月收治的新生儿暴发性心肌炎患儿进行回顾性分析。新生儿暴发性心肌炎诊断标准参照1999年昆明会议制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准《修订草案》[2]和小儿暴发性心肌炎的诊断与紧急救治[3]，以及成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[4]：纳入患儿均符合病毒性心肌炎诊断标准，如发病突然，出现发热、食欲减退、精神反应差，病情进展迅速，很快出现拒奶、呼吸急促，数小时或1～2 d即出现急性心功能不全或心源性休克，严重患儿可出现心律失常，实验室检查显示心肌严重受损，肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高、超声心动图提示心功能障碍(左室射血分数明显降低)，除外其他原因引起的继发改变，则临床诊断暴发性心肌炎。
(1)一般情况：性别、胎龄、入院体重、入院时间、起病日龄、原发病诊断、住院时间、发病季节、临床表现及体征等；(2)围产期因素：母孕期并发症、分娩方式、窒息史等；(3)实验室检查：血常规、生化全项、出凝血功能、心梗三项、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、TORCH、大便肠道病毒，超声心动图检查、心电图检查等；(4)治疗及预后。
确诊心肌炎后及时采集鼻咽拭子，应用ABI 7500荧光定量基因扩增仪，采用柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型和肠道病毒通用型核酸检测试剂盒通过荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)法进行肠道病毒检测，同时应用化学发光法进行血清弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒IgM抗体检测。
研究期间共收治危重新生儿816例，确诊暴发性心肌炎11例，其中男6例，女5例；胎龄(37.7±1.6)周，入院体重(3 382±675) g；早产儿5例，足月儿6例；本院收治8例，外院转入3例；生后3～5 d起病8例，2～3周起病3例；发病季节1月份1例，5月份1例，6～8月份9例。母亲妊娠期高血压3例，产前发热3例，胎盘早剥2例；患儿重度窒息3例，1 min Apgar评分1～3分，5 min Apgar评分5～7分；宫内窘迫3例。入院诊断新生儿脓毒症伴感染性休克4例，宫内感染性肺炎2例，新生儿肺炎3例，胎粪吸入综合征1例，新生儿肺炎并阵发性室上性心动过速1例。患儿确诊暴发性心肌炎时间为起病后2～6 d，平均住院时间(13.5±2.1) d。
患儿均表现为精神反应差、食欲减退、气促、拒奶。其中发热9例，持续时间3～9 d，伴呻吟6例、呕吐5例、抽搐2例；均伴有不同程度心功能不全、呼吸衰竭，合并心源性休克10例，主要表现为血压下降、皮肤发花、末梢凉；严重心律失常7例；肝功能损伤伴肝脏肿大7例；胃肠功能障碍9例；凝血异常7例，其中严重弥散性血管内凝血4例；病毒性脑膜炎7例；贫血9例。
入院后2～5 d心肌cTnI增高10例，平均(10.11±10.36)μg/L；CK-MB增高10例，平均(243.3±478.3) IU/L; BNP >35 000 ng/L 10例；肝酶升高7例，平均(135.4±161.3) IU/L；血小板降低5例，中位血小板计数77×109/L；D-二聚体增高7例，中位数11.7 mg/L(正常值<0.5 mg/L)；纤维蛋白原降低9例，平均1.39 g/L；白蛋白18～25 g/L 6例，26～30 g/L 5例。鼻咽拭子PCR检测肠道病毒通用型阳性4例，风疹病毒IgM阳性2例。脑脊液异常7例，细胞数170～2 200个/mm3 。见表1。
11例新生儿暴发性心肌炎患儿实验室检查结果
11例新生儿暴发性心肌炎患儿实验室检查结果
| 编号 | cTnI(μg/L ) | BNP (ng/L) | 肠道病毒 | 风疹病毒 | CK-MB(IU/L) | 预后 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3.21 | >35 000 | 阳性 | 阴性 | 123 | 扩张型心肌病 |
| 2 | 0.09 | >35 000 | 阳性 | 阴性 | 32 | 治愈 |
| 3 | 7.48 | >35 000 | 阴性 | 阴性 | 78 | 治愈 |
| 4 | － | － | － | － | 53 | 死亡 |
| 5 | 11.93 | >35 000 | 阴性 | 阴性 | 104 | 扩张型心肌病 |
| 6 | 26.69 | >35 000 | 阴性 | 阳性 | 134 | 死亡 |
| 7 | 0.26 | >35 000 | 阴性 | 阴性 | 77 | 治愈 |
| 8 | 23.51 | >35 000 | 阴性 | 阳性 | 87 | 放弃死亡 |
| 9 | 1.33 | >35 000 | 阳性 | 阴性 | 101 | 治愈 |
| 10 | 21.35 | >35 000 | 阴性 | 阴性 | 1 600 | 死亡 |
| 11 | 8.29 | >35 000 | 阳性 | 阴性 | 177 | 治愈 |
注："－"为未检测；cTnI为肌钙蛋白I，BNP为脑钠肽，CK-MB为肌酸激酶同工酶
左室功能减退5例，左室射血分数36%～64%，其中左心增大3例，全心增大1例；心肌节段性运动不良3例；先天性心脏病1例(室间隔缺损、动脉导管未闭)；超声心动图无明显异常2例。
ST-T改变6例，阵发性室上性心动过速3例，快速心房颤动1例，频发室性期前收缩二联律1例，频发室性期前收缩三联律1例，交界性逸搏左后分支传导阻滞1例，窦性心动过速2例，下壁导联Q波1例。
患儿确诊时间为起病后2～6 d，给予吸氧、镇静、限制液量、大剂量维生素C抗氧化、磷酸肌酸营养心肌等基础治疗，以及强心药、血管活性药、抗心律失常药物稳定血流动力学、纠正休克、改善心功能治疗。患儿确诊后均输注大剂量丙种球蛋白1 g/(kg·d)，连用2 d，大剂量甲基强的松龙5～10 mg/(kg·d)，连用3 d，后改为泼尼松口服，根据心功能恢复情况逐渐减量至停药。10例合并呼吸困难患儿均行机械通气治疗3～5 d。贫血患儿输注浓缩红细胞纠正贫血，并发弥散性血管内凝血、凝血机制异常患儿输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及小剂量肝素。所有患儿均未给予抗病毒治疗。4例患儿治疗2～3 d休克纠正，7 d左右心功能好转，心率降至正常；3例并发阵发性室上性心动过速患儿入院7～10 d心率稳定。
治愈7例，死亡4例(均为早产儿)，其中1例放弃后死亡。死亡患儿cTnI分别为26.69、21.35、23.51 μg/L，显著高于存活患儿。死亡患儿除cTnI显著增高外，还存在血小板明显降低，并发弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭，最终2例死于肺出血，1例死于心跳骤停，1例家属放弃治疗后于家中死亡。治愈7例，随访6例(6～12个月)，4例出院后1～3个月超声心动图检查、BNP和cTnI恢复正常；2例超声心动图未恢复正常，分别于生后12个月和8个月经超声心动图检查诊断扩张型心肌病，其中1例生长发育略低于同龄儿。见表1。
新生儿暴发性心肌炎是心肌炎中最严重的类型，早期临床表现多样且不典型，本组患儿主要以发热、食欲减退、精神反应差、拒奶、气促等神经系统及呼吸系统症状起病。王颖等[5]报道64例小儿暴发性心肌炎，以恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，流涕、咳嗽等呼吸道症状，烦躁、嗜睡、抽搐等神经系统神症状为首发症状。与儿童及成人以胸闷、胸痛、乏力为主要表现不同，婴儿起病以心外症状首发，与本组报道一致，临床上极易误诊和漏诊。因此对于新生儿以发热起病，病情进展快，出现拒奶、反应差，呼吸急促、循环不良等类似脓毒血症表现，但实验室检查不支持细菌感染时，应高度怀疑心肌炎，积极进行心肌损伤标志物、BNP及超声心动图检查，以提高确诊率。
本组11例中6～8月份发病9例，为肠道病毒感染流行季节，实验室检查肠道病毒阳性4例，风疹病毒IgM抗体阳性2例。童笑梅[6]在新生儿肠道病毒感染诊疗现状中指出，肠道病毒在很多地区全年均有感染流行传播，一般在7～11月份发病率高，1岁以下婴儿感染率比儿童和成人高7倍，在肠道病毒感染流行期间，新生儿感染率高达13%；主要表现为发热，其他包括无菌性病毒性脑膜炎、肺炎、肝损害和心肌损害，与本组病例基本一致，但本组患儿以暴发性心肌炎为主。本组7例患儿合并病毒性脑膜炎，同时期本院普通儿科病房收治肠道病毒性脑膜炎患儿较多，考虑肠道病毒感染同时累及到心脏和脑[7]，但未行脑脊液病毒检测。因此，建议夏季怀疑为肠道病毒感染且伴有发热的新生儿，应积极行血清和脑脊液病毒检测，以明确病原学诊断。本组患儿生后3～5 d发病8例，考虑与产前、产时感染有关，其中3例母亲产前有发热，5例有胎儿宫内窘迫、母亲妊娠期高血压、窒息史或胎盘早剥情况，提示产前及产时缺氧患儿生后易发生重症感染，宫内感染[8]可能是新生儿病毒性心肌炎重要的发病因素。本组死亡患儿均为早产儿，提示早产儿一旦发生暴发性心肌炎预后不良，可能与早产儿各脏器功能不成熟、免疫功能差、代偿能力不足有关。
本研究结果显示，暴发性心肌炎新生儿血浆BNP水平显著升高。BNP是一种神经内分泌激素，主要分泌自左心室肌细胞，在心室负荷过重或扩张时分泌增加。暴发性心肌炎患儿心肌损伤严重，导致心脏收缩功能减弱，心室充盈压增高，从而刺激心室肌细胞合成和分泌BNP，使血浆BNP水平升高。BNP合成和分泌的速度很快，可以作为小儿心力衰竭早期诊断的敏感和特异指标[9]，经治疗，恢复期患儿血浆BNP水平逐渐下降，表明血浆BNP水平能反映心肌炎患儿心肌损伤及整体心功能情况。
新生儿暴发性心肌炎诊断主要以CK-MB和cTnI定量检测为确诊指标，且cTnI改变较CK-MB更敏感[10]。本组4例死亡患儿cTnI均显著增高>20 μg/L，但CK-MB仅轻度增高(88～104 IU/L)。Türker等[11]研究显示，cTnI是预测早期死亡最敏感的指标，其中脐血cTnI 4.6 μg/L是预测死亡的截点，与本文结果一致。
心肌炎进一步发展可导致扩张型心肌病，病毒性心肌炎是扩张型心肌病的主要病因之一[12]。本组2例患儿最终诊断为扩张型心肌病，诊断时间分别是发病后8个月和12个月。目前认为病毒感染后机体可产生各种心肌自身抗体，导致自身免疫性心肌炎或直接导致扩张型心肌病。因此，有效预防心肌炎患儿进展为扩张型心肌病需长期随访研究。
综上，新生儿暴发性心肌炎临床表现不典型，本组患儿以夏季多见，且病情重、进展快，出现心源性休克、心律失常、心功能不全，病死率高。cTnI超过20 μg/L、合并严重弥散性血管内凝血、严重低蛋白血症患儿死亡风险明显增加。一旦诊断新生儿暴发性心肌炎应积极抢救，以纠正心律失常、改善循环、纠正休克、保护各脏器功能为主，对于病情严重患儿，早期应用大剂量糖皮质激素[13,14]和丙种球蛋白[15]等积极综合治疗能够改善预后，降低病死率，加强母亲孕期保健及胎儿保健，避免早产、宫内感染是新生儿暴发性心肌炎的重要预防措施。
