李晓庆; 陈冬梅; 王瑞泉; 吴联强; 张伟峰; 许景林; 陈志旭

doi:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2019.05.003

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• 感染与护理 •

连续性血液净化治疗新生儿重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征临床效果分析

中华新生儿科杂志, 2019,34(5) : 334-337. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2019.05.003

摘要

目的

探讨连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗新生儿重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的临床效果。

方法

选取2013年5月至2018年11月在泉州市儿童医院新生儿科行CBP治疗的重症脓毒症伴MODS患儿临床资料，回顾性分析患儿CBP治疗前后及不同时间点的血压、动脉血氧分压/吸入氧浓度、pH、血钾、血钠、尿素氮、肌酐、尿量及肾上腺素维持剂量的变化情况。应用SPSS统计软件进行数据分析。

结果

共纳入8例进行CBP治疗的脓毒症伴MODS新生儿，1例合并结肠穿孔，1例合并急性肾衰竭；受累脏器3~5个；6例患儿于入院后1~5 d内即开始CBP治疗，另2例分别在入院第38、47天开始CBP治疗；转流时间（58.6±25.9）h；6例治疗有效。与治疗前相比，患儿治疗后6、12、24、48 h及结束时血压有所升高，动脉血氧分压/吸入氧浓度、血pH增加；治疗后24、48 h和治疗结束时尿量增多，血钾、尿素氮、肌酐均显著下降；治疗后12 h肾上腺素维持剂量显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后48 h可停用肾上腺素。CBP治疗期间仅发生1例血滤膜堵塞，及时更换滤膜后继续透析治疗，未发生其他并发症。

结论

CBP治疗新生儿重症脓毒症伴MODS具有可行性，可改善患儿循环功能及肾功能。

引用本文: 李晓庆, 陈冬梅, 王瑞泉, 等. 连续性血液净化治疗新生儿重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征临床效果分析 [J] . 中华新生儿科杂志, 2019, 34(5) : 334-337. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2019.05.003.

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重症脓毒症是指脓毒症合并器官功能障碍、组织灌注不良或低血压等。近年来，我国儿童重症脓毒症发病率及病死率居高不下，已成为威胁儿童生命健康的危重症之一。重症脓毒症发病机制复杂，病情进展迅速，病死率高，临床诊治难度极大^[1]。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗综合血液透析、连续肾脏替代治疗的优势，可持续、缓慢清除体内多余水分及溶质，且对血流动力学的影响小，更利于维持稳定的心血管功能，是急慢性肾损伤、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等危重症的重要治疗手段^[2,3]。CBP在儿童重症医学中发挥重要作用，但不同文献报道的治疗有效率存在差异^[4,5]。本研究回顾性分析我院收治的8例新生儿重症脓毒症伴MODS患儿，总结CBP治疗效果，为脓毒症患儿的临床治疗提供实践经验。

对象和方法

一、研究对象

选择2013年5月至2018年11月我院新生儿科行CBP治疗的重症脓毒症伴MODS新生儿进行回顾性研究。入选标准：（1）符合儿童脓毒症诊断标准^[6]；（2）胎龄≥30周，体重≥1 800 g；（3）MODS常规治疗效果不佳；（4）入院日龄≤28 d。排除标准：（1）合并遗传代谢性疾病；（2）合并先天性免疫性疾病；（3）家属放弃治疗；（4）数据资料不完整。

二、方法

1．CBP指征：

参照《连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识》^[6]，符合以下任一条：（1）脓毒性急性肾损伤；（2）严重脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭、脑水肿；（3）严重脓毒症液体复苏时出现液体超负荷现象（>10%），液体超负荷=（液体入量-液体出量）/入住监护室时体重×100%；（4）严重水、电解质、酸碱失衡，严重水钠潴留伴明显器官水肿，血钠<115 mmol/L或>160 mmol/L，血钾>6.5 mmol/L，pH<7.1。

2．CBP方法：

分别应用肝素生理盐水、红细胞悬液预充过滤器（金宝血液净化仪，HF20滤器）及管路，透析模式为连续性静脉-静脉血液透析滤过法，预充间隔时间120 min，经股静脉或右颈内静脉留置双腔中心静脉管，予普通肝素50~100 U/kg负荷量推注后再予5~40 U/（kg·h）维持凝血酶原时间25~40 s，部分凝血活酶时间50~90 s，Ports方案改良配方制成置换液（生理盐水2 500 ml+10%葡萄糖100 ml+灭菌注射用水800 ml+5%碳酸氢钠200 ml+25%硫酸镁3 ml+10%氯化钾12 ml，氯化钾用量依据患儿情况适当调整），透析液为Baxter；初始血流速度3 ml/（kg·min），依据血压逐渐增至5 ml/（kg·min），置换液20~30 ml/（kg·h）、透析液15~25 ml/（min·m²）。持续监测血流动力学、体液、凝血功能、血电解质、血糖及体温等，密切观察有无管路堵塞、血滤膜堵塞等现象发生，一旦发生则立即更换滤膜，并对症处理。依据循环功能、肾功能改善情况决定CBP治疗时长。

3．肾上腺素使用指征：

在液体复苏基础上休克难以纠正，仍处于低血压或明显灌注不良则按0.05~2.0 μg/（kg·min）剂量持续泵注。

4．疗效及安全性评价：

（1）疗效评价：严密监测血压、动脉血氧分压/吸入氧浓度（arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspired oxygen，PaO₂/FiO₂）、pH、血钾、血钠、尿素氮、肌酐、尿量及肾上腺素维持剂量，记录CBP治疗前、治疗后6、12、24、48 h及治疗结束时各指标水平。如果治疗后循环稳定（血压正常，血管活性药物明显减量或停用）、肾功能好转（尿量增多，血尿素氮和肌酐显著下降），则认为治疗有效^[7]。（2）安全性评价：统计CBP治疗期间管路堵塞、血滤膜堵塞、低血压、出血、感染（除原发感染之外的感染）等并发症发生率。

三、统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；非正态分布的数据以M（Q₁，Q₃）表示；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般临床资料

研究期间本院新生儿科共有11例重症脓毒症伴MODS患儿进行CBP治疗，其中入院日龄≤28 d 8例，早产儿3例，足月儿5例；胎龄（37.1±2.7）周；入院日龄1.5（1，10）d；出生体重（2 964±620）g。8例原发疾病均为脓毒症，1例合并结肠穿孔，1例合并急性肾衰竭；受累脏器3~5个；6例患儿入院后1~5 d内即开始CBP治疗，另2例分别在入院第38、47天开始CBP治疗；转流时间（58.6±25.9）h。见表1。

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表1

8例重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征患儿一般临床资料

表1

8例重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征患儿一般临床资料

病例	入院日龄（d）	胎龄（周）	出生体重（g）	原发疾病	受累脏器或系统	治疗时机	转流时间（h）
1	1	31⁺¹	1 800	脓毒症	心血管、肾、肺、血液	入院第47天（校正胎龄37⁺⁶周）	88
2	15	39⁺⁵	3 250	脓毒症	心血管、肺、脑、血液	入院第1天	92
3	10	38	3 200	脓毒症	心血管、肺、血液	入院第1天	49
4	10	38⁺¹	2 850	脓毒症	心血管、肺、肾、肝、血液	入院第1天	73
5	1	34⁺²	3 000	脓毒症	肾、心血管、肺、血液	入院第38天（校正胎龄39⁺⁵周）	70
6	2	40⁺⁵	2 850	脓毒症、结肠穿孔	胃肠道、心血管、血液、肾、肺	入院第5天	25
7	1	36⁺⁵	3 050	脓毒症	心血管、血液、胃肠道、肝	入院第5天	44
8	1	41	3 980	脓毒症、急性肾衰竭	肾、心血管、肺、血液	入院第5天	28

二、CBP治疗及转归

8例患儿均经积极抗感染、血管活性药物维持血压、外科手术等综合治疗效果不佳，符合CBP治疗指征后联合CBP治疗，其中6例治疗后血压恢复正常，血管活性药物使用量逐渐减少和停用，尿量增多、血尿素氮和肌酐显著下降，肾功能好转，提示治疗有效；2例无效患儿均合并心力衰竭，1例合并弥散性血管内凝血，1例合并肝衰竭。

三、CBP治疗前后患儿生命体征变化情况

CBP治疗后患儿血压、PaO₂/FiO₂及pH均显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。其中治疗后6~48 h血压持续上升，治疗结束时有一定下降，但仍高于治疗前，并处于正常范围内；治疗后12 h pH明显上升，至治疗结束时一直处于相对稳定水平；PaO₂/FiO₂在治疗后呈持续上升趋势。见表2。

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表2

8例重症脓毒症伴多脏器功能障碍患儿治疗前后生命体征变化情况

表2

8例重症脓毒症伴多脏器功能障碍患儿治疗前后生命体征变化情况

时间点	血压（mmHg）	PaO₂/FiO₂（mmHg）	pH
治疗前	36.0±5.4	92.1±42.0	6.8±0.2
治疗后6 h	47.7±5.1^a	216.9±60.5^a	7.1±0.3
治疗后12 h	50.5±6.9^a	321.4±56.2^ab	7.5±0.2^ab
治疗后24 h	55.0±7.6^ab	350.0±68.1^ab	7.4±0.2^ab
治疗后48 h	59.8±7.0^ab	383.7±75.0^ab	7.4±0.2^ab
治疗结束时	55.7±6.5^a	410.2±68.7^abc	7.4±0.1^a
F值	12.766	26.377	11.403
P值	<0.001	<0.001	<0.001

注：^a与治疗前比较，P<0.05；^b与治疗后6 h比较，P<0.05；^c与治疗后24 h比较，P<0.05；PaO₂/FiO₂为动脉血氧分压/吸入氧浓度患儿

四、CBP治疗前后患儿实验室指标变化情况

与治疗前比较，治疗后各时间点血钠水平无显著变化，但治疗后12 h至结束血钾、血尿素氮、肌酐、肾上腺素维持量均显著下降，尿量显著增加；其中血钾、尿素氮、肌酐多在治疗后24 h达到正常范围；肾上腺素至治疗后48 h停用。见表3。

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表3

8例重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征患儿治疗前后实验室指标变化情况（±s）

表3

8例重症脓毒症伴多器官功能障碍综合征患儿治疗前后实验室指标变化情况（±s）

时间点	血钾（mmol/L）	血钠（mmol/L）	血尿素氮（mmol/L）	肌酐（μmol/L）	尿量[ml/（kg·h）]	肾上腺素维持量[μg/（kg·min）]
治疗前	8.2±1.4	142.4±4.8	13.5±6.2	172.1±22.5	0.0±0.0	1.5±0.0
治疗后6 h	7.3±1.4	139.4±3.7	11.4±4.3	157.4±16.3	0.0±0.0	1.2±0.0^a
治疗后12 h	5.5±1.8^a	140.0±3.8	9.1±3.4^a	95.4±12.7^ab	0.3±0.2^ab	0.9±0.0^ab
治疗后24 h	4.6±2.8^ab	142.4±1.9	7.1±2.8^ab	51.1±12.4^abc	0.7±0.2^abc	0.5±0.0^abc
治疗后48 h	5.2±1.2^ab	138.7±4.7	5.3±1.9^ab	42.8±6.9^abc	1.6±0.4^abc	0.0±0.0^abcd
治疗结束时	5.3±2.2^a	140.5±3.2	5.2±2.5^ab	43.1±7.2^abc	3.2±0.2^abcd	0.0±0.0^abcd
F值	4.513	1.260	4.819	113.025	113.239	117.450
P值	0.003	0.302	0.002	<0.001	<0.001	<0.001

注：^a与治疗前比较，P<0.05；^b与治疗后6 h比较，P<0.05；^c与治疗后12 h比较，P<0.05；^d与治疗后24 h比较，P<0.05

五、CBP安全性评价

CBP治疗期间仅发生1例血滤膜堵塞，及时更换滤膜后继续透析治疗，未发生其他并发症。

讨论

CBP作为治疗脓毒症的重要手段，最早被应用于肾替代。随着CBP技术的发展，其在非肾脏疾病中的应用也逐渐增多，临床应用范围愈渐广泛，在改善危重患者疗效及预后上发挥重要作用^[8]。但脓毒症伴MODS新生儿的CBP治疗尚无统一标准，受CBP指征、治疗参数及方式等多因素影响，不同报道所得结论也不尽一致。李雷雷等^[9]报道，CBP治疗虽可有效改善重症脓毒症患儿循环和呼吸功能，但与未行CBP治疗的患儿相比，28 d生存率无明显改善。而龚小慧等^[10]应用CBP治疗6例MODS新生儿全部有效，认为CBP可有效改善MODS患儿预后，提高生存率。因此，CBP在重症脓毒症伴MODS患儿中的临床价值仍有待大量临床研究证实。本院严格把握CBP治疗指征，8例重症脓毒症伴MODS新生儿经CBP治疗后6例血压恢复正常，尿量增多，肾功能好转，但有效率（6/8）略低于张金晶等^[11]报道的13/15。

本研究结果显示，与CBP治疗前比较，患儿治疗后6、12、24、48 h及结束时的血压、PaO₂/FiO₂均显著升高，且血压能维持在正常范围内，PaO₂/FiO₂亦随着治疗时间延长达200 mmHg以上。这些显著变化与CBP可有效清除肺间质水肿，使肺细胞摄取氧的能力增强，最终改善患儿氧合指数有关^[7]。本组患儿治疗后12 h至治疗结束时血pH均显著高于治疗前，基本维持在正常范围，提示CBP可维持相对平稳的机体内环境^[12]。同时，治疗后患儿血钾、尿素氮、肌酐均显著降低，尿量增多，且多在治疗后24 h达到正常范围，治疗后48 h便可停用肾上腺素。由此可见，CBP治疗重症脓毒症伴MODS患儿可维持相对稳定的体液状态和血流动力学水平，从而改善预后^[13]。与传统血液透析相比，CBP治疗控制新生儿血容量的精准度、维持水电解质平衡及血流动力学稳定优势显著，可通过对患儿体内水分子及溶质的持续缓慢清除达到控制患儿血容量、维持体液平衡及循环功能稳定的目的；与间歇性血液透析相比，CBP治疗维持血流动力学稳定、清除小分子有害物质及炎症介质的能力更具优势^[13]。

本组8例重症脓毒症伴MODS患儿CBP治疗期间仅发生1例血滤膜堵塞，考虑系体外循环通路凝血所致，及时更换滤膜后未影响CBP治疗；8例患儿均无低体温、出血等不良事件发生，与本院对CBP治疗把控严格有关。因此在CBP治疗期间应定时对患儿进行血气分析、凝血功能及微量血糖检测，并严密监测肝肾功能^[14,15]。但本研究为回顾性分析，样本量小，未排除校正胎龄、开始CBP时间等混杂因素对疗效的影响等，有待收集更大样本量后开展多中心前瞻性对照研究进一步补充及完善。

综上所述，CBP作为重症医学的重要治疗手段，亦是新生儿重症脓毒症伴MODS有效可行的治疗措施，值得临床重视并推广。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

李晓庆

泉州市儿童医院新生儿科　362000

陈冬梅

泉州市儿童医院新生儿科　362000

王瑞泉

泉州市儿童医院新生儿科　362000

吴联强

泉州市儿童医院新生儿科　362000

张伟峰

泉州市儿童医院新生儿科　362000

许景林

泉州市儿童医院新生儿科　362000

陈志旭

泉州市儿童医院新生儿科　362000

通信作者

陈冬梅

泉州市儿童医院新生儿科　362000

Email：476664661@qq.com

关键词

脓毒症; 多器官功能衰竭; 连续性血液净化; 婴儿，新生;

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2019-09-15

收稿日期：2019-04-10

本文编辑

刘卫华

Infection, Nursing Care

Clinical effects of continuous blood purification in the treatment of newborns with severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome

Xiaoqing Li, Dongmei Chen, Ruiquan Wang, Lianqiang Wu, Weifeng Zhang, Jinglin Xu, Zhixu Chen

Published 2019-09-15

Cite as Chin J Neonatol, 2019, 34(5): 334-337. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2019.05.003

Abstract

Objective

To study the clinical effects of continuous blood purification (CBP) in the treatment of newborns with severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome (MODS).

Method

From May 2013 to November 2018, the clinical data of infants with severe sepsis and MODS receiving CBP in the neonatal department of our hospital were retrospectively analysed. Changes of blood pressure, arterial partial pressure of oxygen/inhaled oxygen concentration (PaO₂/FiO₂), pH, serum potassium, sodium, urea nitrogen, creatinine, urine volume and maintenance dose of adrenaline at different time points before and after CBP were analysed.

Result

According to the inclusion and exclusion criteria, a total of 8 newborns with sepsis and MODS were enrolled in the study. One patient had the complication of perforated colon, and the other one had acute renal failure. The number of affected organs in these infants was 3~5. Six cases began CBP treatment within 1~5 days after admission, and the other two cases began CBP treatment on the 38th and 47th days after admission. The average treatment duration was (58.6±25.9) h. The effective rate of CBP in the treatment of severe sepsis with MODS was 75.0% (6/8). Blood pressure was increased at 6 h, 12 h, 24 h and 48 h after treatment and at the end of treatment. PaO₂/FiO₂ and blood pH were increased. The urine volume was increased at 24 h and 48 h after treatment and at the end of treatment (P<0.05). Serum potassium, urea nitrogen and creatinine were significantly decreased (P<0.05). The maintenance dose of adrenaline was also decreased significantly at 12 h after CBP (P<0.05), and withdrawn at 48 h after treatment. Only one case experienced membrane blockage during CBP. Dialysis was continued after the replacement of filtration membrane. No other complications existed.

Conclusion

CBP is effective in the treatment of neonatal severe sepsis with MODS. It can improve the circulation and renal function.

Key words:

Sepsis; Multiple organ failure; Continuous blood purification; Infant, newborn

Contributor Information

Xiaoqing Li

Department of Neonatology, Quanzhou Children′s Hospital, Quanzhou 362000, China

Dongmei Chen

Ruiquan Wang

Lianqiang Wu

Weifeng Zhang

Jinglin Xu

Zhixu Chen

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