尽管在过去的30年中，心力衰竭(心衰)的死亡率有所下降，然而其5年死亡率仍然很高，接近50%^[1]。OPTIMIZED－HF^[2]等研究为我们认识不同类型的心衰提供了宝贵的经验。证据表明射血分数减低心衰(HFrEF)与非射血分数减低心衰(non－HFrEF)存在差异，non－HFrEF年龄更大，女性更多，更容易合并高血压等^[2,3,4]。non－HFrEF占据了近一半的心衰群体^[5,6]，在众多研究中，non－HFrEF的发病率及死亡率与HFrEF相似^[2,4]。由于老龄化及心衰并发症的增多，non－HFrEF的发病率呈上升趋势^[5]。然而HFrEF与non－HFrEF在病理生理、临床特征方面的差异，以及心衰较高的死亡率仍值得我们探索。因此，本研究进一步对比分析HFrEF与non－HFrEF的临床特征和预后。

本研究通过对住院HFrEF、non－HFrEF的临床特征、预后进行对比分析，有助于加深对不同心衰人群病理生理的认识、提高对临床高危患者的识别及优化心衰的管理。

早年，心衰分为收缩性、舒张性心衰，后来发现这种分法并不准确，于是根据LVEF将心衰分为射血分数减低型、射血分数保留心衰(HFpEF)。而HFpEF的LVEF的切点值存在分歧，在各类研究中LVEF>40%、>50%或>45%的分法都有报道。2016欧洲心衰指南对心衰进行更加详细的分类，即"HFrEF、射血分数中间范围型心衰(HFmrEF)、HFpEF"。我们之前的研究已对三组人群的临床特征和预后作了对比分析^[8]。本研究将HFmrEF、HFpEF归为non－HFrEF，与HFrEF进行对比分析。non－HFrEF患病率因诊断标准、入选人群不同而存在差异，本研究显示，non－HFrEF的比例为73.5%，显著高于欧洲心衰研究(ESC－HF Pilot，36.1%患者LVEF>40%)^[9]，与我国China－HF研究(62.5%患者LVEF>40%)更接近^[10]。此外，改善预后药物的使用使得部分HFrEF得以恢复。随着人口老龄化，以及non－HFrEF合并症如肥胖、高血压增多，non－HFrEF的检出率逐渐升高。

本研究表明，扩张型心肌病在HFrEF更常见。缺血性心脏病在non－HFrEF更多见，可能这类患者经过规范化的治疗，LVEF较前升高。与OPTIMIZE－HF等研究结果一致，女性、老年患者、高血压在non－HFrEF中更多见^[2,3,5]。本研究也提示non－HFrEF合并更多的并发症。

治疗方面，神经－激素拮抗剂ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂已被证明可改善HFrEF的预后^{[11,12,13,14]}，新型治疗药物LCZ696^[15]、伊伐布雷定^[16]在改善HFrEF预后方面有望进一步获得突破。利尿剂在减轻HFrEF症状体征方面仍发挥主要作用。然而，近20年来对non－HFrEF的研究未取得长足的进步，一些能显著改善HFrEF预后的药物均未显示出对其远期生存有益。CHARM－preserved研究^[17](纳入LVEF>40%心衰患者)表明，与安慰剂组相比，虽然坎地沙坦组心衰住院率降低，而2组间的心血管死亡并无统计学差异。此外，PEP－CHF研究^[18]、I－PRESERVE研究^[19]等也没有得出令人满意的结果。PARAGON－HF试验是观察LCZ696对LVEF≥45%心衰人群的有效性，结果值得期待。目前，这类心衰的治疗仍然停留在解除症状的范畴，原发病治疗是关键，包括血压控制、心房颤动管理、缺血性心脏病治疗等措施。此外，减少肺动脉压治疗、运动耐力训练、植入血流动力学监测装置等有待更多的临床研究探索。本研究显示，non－HFrEF组的利尿剂、ACEI、醛固酮拮抗剂的使用率虽低于HFrEF组，但仍有很高比重。出院地高辛的使用在两组间差异无统计学意义，可能是non－HFrEF组更多合并心房颤动，因此使用率也较高。

本研究显示两组间的住院死亡率差异无统计学意义，而OPTIMIZE－HF研究^[2]发现，LVEF<40%心衰患者的死亡率高于LVEF≥40%的心衰患者(分别为3.9%、2.9%)，但这种差异的比例很小，LVEF≥40%的心衰患者同样也有着较高的住院死亡风险。此外，除LVEF值，住院死亡也由多种因素共同参与，如心衰合并症等也起着重要作用。

随着时间的推移，HFrEF已并非传统观念所认为预后"差"，循证医学研究找到了许多降低HFrEF死亡率的策略，如传统的神经－激素拮抗剂及新型治疗药物，HFrEF预后在逐渐改善，尽管这种改善仍差强人意。而针对non－HFrEF，并没有找到令人满意的改善预后的方法。Owan等^[5]对单中心1987—2001年4 596例住院心衰患者分析发现，15年间HFrEF的预后逐渐改善，15年间HFpEF的预后无显著改变。虽然心衰的死亡率在1990—2000年呈下降趋势，然而这种下降似乎趋于平稳，可能反映了从HFrEF到non－HFrEF的转变以及心衰合并症负担的增加。本研究更高的non－HFrEF比例以及non－HFrEF更高的合并症比例也证实了这一点。越来越多的研究发现2类心衰人群的预后无显著差异。OPTMIZE－HF研究^[2]纳入259家医院4 1267例住院心衰患者，结果表明LVEF<40%与LVEF≥40%的心衰在60～90天死亡率及再住院率方面无显著差异。一项来自香港的单中心纳入1 940例新发心衰患者的研究发现，在平均随访3.4年后，两组间的全因死亡率及心血管死亡率皆无明显差异^[4]。本研究提示，尽管HFrEF入院病情较重(心功能较差，NT－proBNP高)，但其改善预后的药物ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂使用显著高于non－HFrEF。此外，HFrEF入院血红蛋白较高、两组间的入院肾功能无显著差异，这些也可能成为HFrEF与non－HFrEF预后无差异的基础。年龄、血钠、性别、NT－proBNP、NYHA心功能分级等指标已被证实是心衰预后的预测指标^[20]，本研究将两组心衰预后影响因素分层分析，有利于心衰的危险分层。

本研究结果提示，HFrEF和non－HFrEF患者的临床特征有较大差异，但non－HFrEF与HFrEF有着相似的住院死亡率和出院后死亡风险。我们应探索更有效的策略优化心衰患者的管理。