评价不同的抗栓治疗方案对缺血性心肌病（ICM）伴左心室附壁血栓患者的治疗效果及不良事件发生情况。
从2016年1月至2018年5月在武汉大学人民医院心内科就诊的心腔内血栓形成患者中筛选符合入选标准的ICM伴左心室附壁血栓的患者48例，根据患者接受的抗栓治疗方案不同，分为华法林联合抗血小板药物治疗组（23例），利伐沙班联合抗血小板药物治疗组（11例）和华法林治疗组（14例）。研究终点包括治疗3个月、6个月时血栓的消失率及观察6个月时出血和主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率，MACCE定义为心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶血管再次血运重建和脑卒中。
华法林联合抗血小板药物治疗组、利伐沙班联合抗血小板药物治疗组和华法林治疗组患者治疗3个月时的血栓消失率分别为39.15%、45.45%和35.71%，6个月时的血栓消失率分别为56.52%、63.63%和42.86%，差异均无统计学意义（3个月时P=0.883，6个月时P=0.557）。三组患者观察6个月时出血发生率分别为30.43%、27.27%和14.29%，差异无统计学意义（P=0.572），但是华法林联合抗血小板药物组发生3型出血（BARC出血标准）2次，其他两组没有发生。三组患者MACCE发生率分别为8.70%、0.00%和14.29%，差异也无统计学意义（P=0.672）。
对ICM伴左心室附壁血栓形成患者，单用华法林治疗不劣于抗凝药联合抗血小板药物治疗，并且可以降低出血风险，尤其是大出血风险。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
心肌梗死引起心肌细胞缺血坏死，出现心腔扩大，室壁运动障碍，心力衰竭和心律失常，称为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）[1,2]。ICM患者在心肌梗死后数年仍然有附壁血栓形成的风险，尤其是梗死部位为广泛前壁和前壁的患者。心腔血栓脱落会引起栓塞并发症，这些患者需要接受抗栓治疗，但具体抗栓方案目前指南并未给予明确推荐。本研究回顾性分析ICM伴有左心室附壁血栓形成的患者接受不同抗栓治疗方案后血栓的转归及不良事件发生情况，旨在探讨适合该类患者的安全有效的抗栓治疗方案。
从2016年1月到2018年5月间在武汉大学人民医院心内科就诊的289例心腔内血栓形成的患者中筛选出符合以下条件的患者48例。
入选标准：（1）符合ICM定义[2]，即有明确的心肌梗死病史，冠状动脉造影或计算机断层成像（computed tomography，CT）检查提示单支（指左主干或前降支近段）或多支冠状动脉直径狭窄>75%，超声心动图检查提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%。（2）经胸/经食道超声心动图或声学造影或CT或心脏磁共振检查证实左心室腔内血栓形成。（3）发现附壁血栓后接受了抗栓治疗。（4）近1年无急性心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史。（5）窦性节律。（6）肝功能、肾功能正常。（7）资料齐全，并且同意参加该研究。
排除标准：（1）近1年有急性心肌梗死或有PCI或CABG史。（2）因其他疾病致心腔内血栓形成患者，如心房颤动、心脏瓣膜病和先天性心脏病等。（3）未接受抗凝治疗。（4）血栓为云雾状血栓。
收集患者的人口学资料、检验指标、既往病史及首次和复诊时有关左心室附壁血栓的影像学资料（超声心动图、CT或磁共振检查）。采取电话随访或门诊随访的方式，研究终点包括治疗3个月、6个月时血栓的消失率以及观察6个月时出血及主要不良心脑血管事件（major adverse cardio-cerebrovascular events，MACCE，包括心原性死亡、非致死性急性心肌梗死、靶血管再次血运重建及脑卒中）的发生情况。
根据患者接受的抗栓治疗方案不同，分为华法林联合一种抗血小板药物治疗组（华法林联合抗血小板药物治疗组），利伐沙班联合一种抗血小板药物治疗组（利伐沙班联合抗血小板药物治疗组）和华法林治疗组3组。接受华法林治疗的患者，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）的目标范围为2.0~3.0；抗血小板药物为阿司匹林100 mg 1次/d或氯吡格雷75 mg 1次/d这两种药物中的一种；利伐沙班用量为20 mg 1次/d。
采用SPSS 23.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数变量以例数和百分比（%）表示；计量资料组间差异性比较采用单因素方差分析，计数资料组间差异性比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；以P<0.05为差异有统计学意义。
缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成患者基线资料（
±s）
缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成患者基线资料（±s）
| 项目 | 华法林联合抗血小板药物治疗组（23例） | 利伐沙班联合抗血小板药物治疗组（11例） | 华法林单药治疗组（14例） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 58.39±10.13 | 64.18±12.24 | 59.71±15.09 | 0.436 |
| 男[例（%）] | 21（91.3） | 9（81.8） | 13（92.9） | 0.693 |
| 血运重建[例（%）] | 16（69.6） | 7（63.6） | 6（42.9） | 0.344 |
| 高血压病[例（%）] | 16（69.6） | 6（42.9） | 6（42.9） | 0.283 |
| 2型糖尿病[例（%）] | 8（34.8） | 4（36.4） | 4（36.4） | 0.999 |
| 谷草转氨酶（U/L) | 24.66±9.16 | 24.30±6.95 | 19.42±6.93 | 0.192 |
| 谷丙转氨酶（U/L) | 22.47±9.53 | 21.75±10.06 | 20.67±11.20 | 0.843 |
| 总胆红素（μmol/L) | 12.58±5.45 | 14.28±4.32 | 20.15±8.20 | 0.259 |
| 直接胆红素（μmol/L) | 4.34±2.28 | 5.03±2.42 | 6.40±2.78 | 0.114 |
| 尿素（mmol/L) | 5.84±1.29 | 6.54±1.47 | 5.92±2.01 | 0.484 |
| 血肌酐（μmol/L) | 83.61±24.96 | 81.90±10.82 | 76.45±16.95 | 0.647 |
| 血小板计数（×109/L) | 185.18±39.43 | 221.27±59.47 | 186.64±54.16 | 0.146 |
| 左心室射血分数（%) | 40.00±4.69 | 38.64±4.27 | 39.21±7.00 | 0.806 |
| ACEI/ARB[例（%）] | 18（78.3） | 9（81.8） | 9（64.3） | 0.625 |
| β受体阻滞剂[例（%）] | 14（60.9） | 7（63.6） | 11（78.6） | 0.576 |
| 醛固酮受体拮抗剂[例（%）] | 15（65.2） | 8（72.7） | 7（50.0） | 0.541 |
| 他汀类药物[例（%）] | 20（87.0） | 9（81.8） | 10（71.4） | 0.511 |
注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂
共有48例患者纳入本研究，其中男性43例，女性5例，年龄范围34~81岁，平均年龄60.10岁。既往有PCI病史患者27例，有CABG病史患者2例。
华法林联合抗血小板药物治疗组23例，利伐沙班联合抗血小板药物治疗组11例，华法林治疗组14例。三组患者的肝功能、肾功能、血小板计数及LVEF水平无明显差异（P均>0.05）。除了华法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物，多数患者还使用了血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和他汀类等药物，三组之间合并用药情况也无明显差异（P均>0.05）。
缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成患者治疗3、6个月血栓消失情况
缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成患者治疗3、6个月血栓消失情况
| 项目 | 华法林联合抗血小板药物治疗组（23例） | 利伐沙班联合抗血小板药物治疗组（11例） | 华法林单药治疗组（14例） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 3个月血栓消失[例（%）] | 9（39.13） | 5（45.45） | 5（35.71） | 0.883 |
| 6个月血栓消失[例（%）] | 13（56.52） | 7（63.63） | 6（42.86） | 0.557 |
华法林联合抗血小板药物治疗组、利伐沙班联合抗血小板药物治疗组和华法林治疗组3个月时血栓消失率分别为39.13%、45.45%和35.71%，差别无统计学意义（P=0.883），6个月时血栓消失率分别为56.52%、63.63%和42.86%，差别也无统计学意义（P=0.557）。
缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成患者治疗6个月不良反应发生情况
缺血性心肌病伴左心室附壁血栓形成患者治疗6个月不良反应发生情况
| 项目 | 华法林联合抗血小板药物治疗组（23例） | 利伐沙班联合抗血小板药物治疗组（11例） | 华法林单药治疗组（14例） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 出血[例（%）] | 7（30.43） | 3（27.27） | 2（14.29） | 0.572 |
| MACCE[例（%）] | 2（8.70） | 0 | 2（14.29） | 0.672 |
注：MACCE：主要不良心脑血管事件
观察6个月时华法林联合抗血小板药物治疗组患者消化道出血1例，牙龈出血4例，牙龈合并皮肤瘀斑2例，出血发生率30.43%；其中发生消化道出血患者共出血4次，接受输血治疗2次，其中1次为失血性休克。利伐沙班联合抗血小板药物治疗组患者牙龈出血1例，皮肤瘀斑2例，出血发生率27.27%，无接受输血治疗的患者。华法林治疗组患者牙龈出血1例，消化道出血1例，出血发生率14.29%，无接受输血治疗的患者。三组患者间出血发生率差异无统计学意义（P=0.572），但华法林联合抗血小板药物组患者发生3型出血（BARC出血标准[3]）2次。
观察6个月时华法林联合抗血小板药物治疗组有2例发生MACCE，其中心力衰竭死亡患者1例，脑梗死患者1例，发生率为8.70%。利伐沙班联合抗血小板药物治疗组无MACCE发生。华法林治疗组有2例发生MACCE，均为脑梗死，发生率为14.29%。三组之间差异无统计学意义（P=0.672）。
ICM患者由于心腔扩大、室壁运动异常和心肌收缩力下降出现血流动力学改变，从而引起左心室附壁血栓形成[4,5]。左心室附壁血栓脱落会引起全身动脉系统栓塞并发症，导致相应组织器官缺血坏死，甚至危及生命。对ICM伴左心室附壁血栓形成的患者，需接受抗栓治疗[6,7,8]。但由于附壁血栓发生例数较少，缺乏大规模临床研究，目前尚无指南推荐的抗栓治疗方案。本研究通过回顾性分析在我院接受不同抗栓治疗方案患者的血栓消失率、出血和MACCE发生率，发现对ICM伴左心室附壁血栓形成的稳定患者，单用华法林治疗效果并不劣于口服抗凝药联合抗血小板药物，不增加MACCE发生率，并且可以降低3型出血[3]的风险。
目前关于左心室附壁血栓的研究，主要集中于急性ST段抬高型心肌梗死伴左心室附壁血栓形成患者[9,10]。这类患者因为急性心肌梗死或近期PCI，冠状动脉事件风险较高，需同时接受抗凝和抗血小板治疗[11]。伴左心室附壁血栓形成的稳定ICM患者，是否也需要接受抗凝联合抗血小板药物治疗，可参考心房颤动合并稳定性冠心病患者的治疗。2018年CHEST心房颤动抗栓指南[12]指出，稳定性冠状动脉疾病合并心房颤动需要抗凝治疗的患者，建议给予口服抗凝剂，而不是口服抗凝剂+阿司匹林的双联治疗。我国2014年非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药应用中国专家共识[13]中明确指出，对于急性冠状动脉综合征出院>1年，合并心房颤动有抗凝治疗适应证的患者，单用维生素K拮抗剂优于阿司匹林，且不必加用抗血小板药治疗。但心房颤动患者的抗凝在于预防血栓形成，是否适用于已有血栓形成的ICM患者，还需进一步研究。本研究结果显示，单用华法林治疗患者的血栓消失率与抗凝药联合抗血小板药物治疗组比较，差异无统计学意义，MACCE发生率也没有显著性差异，说明对伴左心室附壁血栓形成的稳定ICM患者，单用华法林治疗是可行的。
患者接受抗凝治疗的主要不良反应为出血。既往研究表明，抗凝药联合抗血小板药物治疗会增加出血风险，尤其是消化道出血，当维生素K拮抗剂与抗血小板药物治疗联合使用时，出血风险增加尤为明显[14,15]。本研究结果显示，华法林联合抗血小板药物及利伐沙班联合抗血小板药物的出血发生率高于华法林治疗组，虽然没有达到统计学意义，考虑可能与例数较少有关。但华法林联合抗血小板药物治疗组出血发生率超过华法林治疗组的2倍，而且发生了3型出血2次，提示华法林单药治疗有减少出血，尤其是大出血的趋势。
总之，本研究为稳定ICM伴左心室附壁血栓形成患者的抗栓治疗及转归提供了一定的参考。但由于ICM伴左心室附壁血栓形成的发病率低，难以取得大的样本，本研究纳入患者例数较少，且为回顾性研究，存在一些无法控制的混杂因素。另外，本研究并没有比较单用非维生素K拮抗剂口服抗凝药与单用华法林的效果。若能够进一步开展前瞻性研究，将更有助于对该类患者治疗方案的选择和预后的判断。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
