应用超声心动图回顾性分析心尖肥厚型心肌病（AHCM）患者心尖厚度变化的速度，初步探讨其心尖肥厚进展的影响因素。
连续入选2007年5月至2017年11月在福建医科大学附属第一医院通过超声心动图检查诊断为AHCM患者，其诊断标准为舒张末期心尖部室壁最大厚度（Apmax）≥15 mm，且舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值（ABR）>1.5。将全体研究对象分为2组，首次就诊时达到诊断标准为A组，随访过程中达到诊断标准为B组，计算末次与首次随访时Apmax的差值ΔApmax（mm）及变化速度V-Apmax（mm/a）=∆Apmax（mm）/末次与首次随访时间差（a）。初步分析影响心肌厚度变化的因素。
共有32例患者纳入分析，男性21例，女性11例，年龄范围28-91岁（中位年龄64岁），A组18例，B组14例，随访24-118月（平均随访59月）。在全体研究对象中，末次Apmax比首次时明显增高[（20.5±4.1）mm比（17.2±5.0）mm，P<0.01]，其中B组患者的∆Apmax[7.7（4.5，10.7）mm比1.4（0.3，2.0）mm，P<0.05]及V-Apmax [1.1（0.6，2.6）mm/a比0.4（0.0，0.6）mm/a，P<0.05]均显著高于A组患者。相关性分析结果显示，V-Apmax与患者初诊时年龄及心尖厚度呈负相关（r值分别为-0.392和-0.416，P均<0.05）。
AHCM患者心尖肥厚进展速度可能与发病年龄及其所处疾病阶段有关，年轻患者及处于疾病早期患者室壁增厚发展更快。
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心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy, AHCM）是肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）的一种特殊亚型，主要表现为左心室乳头肌水平以下的心尖部心肌肥厚。AHCM可能与HCM具有相似的发病过程[1,2]，但对于其心尖厚度变化特点及可能的影响因素报导不多。本研究应用超声心动图回顾性分析AHCM患者心尖厚度变化的速度，初步探讨心尖肥厚发展的影响因素。
连续入选2007年5月至2017年11月在福建医科大学附属第一医院通过超声心动图诊断的AHCM患者。
超声诊断标准[3]：经胸超声心动图检查，左心室心肌非对称性肥厚，以乳头肌水平以下的心肌肥厚为著，舒张末期心尖部室壁最大厚度（maximum apical thickness, Apmax）≥15 mm，且舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值（the ratio of maximum apical thickness to posterior wall thickness at basal segment, ABR）>1.5。所有患者均于我院行2次或2次以上超声心动图检查，随访时间24~118月。
收集患者一般资料、超声心动图、心电图、冠状动脉造影等检查结果。根据首次就诊时患者Apmax是否≥15 mm分为A组和B组，前者首次就诊时Apmax≥15 mm且ABR>1.5，后者首次就诊时Apmax<15 mm但ABR>1.0，且心电图出现胸前导联广泛T波倒置（>5 mm），由同一检查者在随访过程中发现Apmax≥15 mm且ABR>1.5。观察随访期间心尖厚度变化量（∆Apmax，mm）及增厚速度（V-Apmax，mm/a），V-Apmax（mm/a）=∆Apmax（mm）/随访时间（a）。
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差或中位数（四分位数）表示，计数变量以例数和百分比（%）表示；计量资料组间差异性比较采用独立t检验或Mann-Whitney U检验，组内差异性比较采用配对t检验；计数资料组间差异性比较采用卡方检验；相关分析采用Pearson或Spearman统计方法。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究纳入32例AHCM患者，A组18例，B组14例。男性21例，女性11例，中位年龄64岁（范围28~91岁），平均随访59月（范围24~118月）。20例患者无明显症状及体征，余12例以胸闷、胸痛症状就诊。20例合并高血压（就诊和随访期间血压控制良好），3例合并糖尿病，5例合并高脂血症，3例合并脑卒中。6例胸痛患者行冠状动脉造影检查，其中4例诊断为心肌梗死并置入冠状动脉支架。
32例AHCM患者心电图胸前导联均表现为T波倒置（>0.5 mV），其中17例患者的T波倒置深度超过1.0 mV（巨大负向T波），13例患者出现心房扑动、心房颤动、Ⅰ度房室传导阻滞及室性期前收缩。
32例心尖肥厚型心肌病患者超声心动图检查结果
32例心尖肥厚型心肌病患者超声心动图检查结果
| 超声指标 | 首次超声心动图检查 | 末次超声心动图检查 | P值 |
|---|---|---|---|
| LAD（mm） | 40.6±7.0 | 42.6±8.2 | 0.009 |
| LVEDD（mm） | 48.7±6.6 | 50.3±5.7 | 0.051 |
| LVEF（%） | 63.8±4.9 | 64.4±6.2 | 0.579 |
| IVST（mm） | 12.6±4.1 | 13.2±4.5 | 0.246 |
| LVPWT（mm） | 9.5±1.3 | 9.3±1.8 | 0.578 |
| Apmax（mm） | 17.2±5.0 | 20.5±4.1 | <0.001 |
| ABR | 1.8±0.6 | 2.2±0.5 | <0.001 |
注：LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；IVST：室间隔厚度；LVPWT，左心室基底段后壁厚度；Apmax：心尖部室壁最大厚度；ABR：舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值
与首次超声结果比较，末次超声检查时左心房内径（left atrial diameter，LAD）、Apmax和ABR均明显增大（P均<0.01），左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）有增大趋势（P=0.051），但左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）及左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）均无明显变化（P均>0.05）。
两组心尖肥厚型心肌病患者超声心动图指标及随访情况
两组心尖肥厚型心肌病患者超声心动图指标及随访情况
| 项目 | A组（n=18） | B组（n=14） | |
|---|---|---|---|
| 男性（例） | 10 | 11 | |
| 初诊时年龄（岁） | 68.0±10.7 | 58.6±9.6b | |
| 超声随访时间（月） | 51.6±17.6 | 70.4±3.8 | |
| 首次超声心动图检查 | |||
| LAD（mm） | 42.5±6.6 | 38.3±5.4 | |
| LVEDD（mm） | 49.2±7.6 | 48.0±5.0 | |
| LVEF（%） | 63.6±4.9 | 64.0±5.2 | |
| IVST（mm） | 13.5±3.7 | 10.6±1.3 | |
| LVPWT（mm） | 9.5±1.6 | 9.4±1.0 | |
| Apmax（mm） | 19.4±3.4 | 13.1±1.5b | |
| ABR | 2.1±0.5 | 1.4±0.3b | |
| 末次超声心动图检查 | |||
| LAD（mm） | 43.4±10.0 | 41.4±5.2a | |
| LVEDD（mm） | 49.8±7.0 | 51.0±3.8 | |
| LVEF（%） | 63.0±7.0 | 66.2±4.5 | |
| IVST（mm） | 14.4±5.0 | 11.7±3.4 | |
| LVPW（mm） | 9.5±2.1 | 9.1±1.2 | |
| Apmax（mm） | 20.7±3.7a | 20.5±4.6a | |
| ABR | 2.3±0.6a | 2.1±0.4a | |
| 心尖部厚度变化 | |||
| ∆Apmax（mm） | 1.4（0.3, 2.0） | 7.7（4.5, 10.7）b | |
| V-Apmax（mm/a） | 0.4（0.0, 0.6） | 1.1（0.6, 2.6）b | |
注：LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；IVST：室间隔厚度；LVPWT，左心室基底段后壁厚度；Apmax：心尖部室壁最大厚度；ABR：舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值；∆Apmax：心尖部室壁厚度变化量；V-Apmax：心尖部室壁变化速度；与同组内首次测量值相比，aP<0.05；与A组相比，bP<0.05
两组患者在性别构成、超声随访时间、首次及末次超声心动图检查时LAD、LVEDD、LVEF、IVST及LVPWT差异均无统计学意义（P均>0.05）。两组患者在初诊时年龄、首次超声心动图检查时Apmax、ABR及随访过程中∆Apmax、V-Apmax的差异有统计学意义（P均<0.05）。B组末次随访时LAD、Apmax及ABR均较首次明显升高（P均<0.05）。
A、B两组中随访次数≥4次患者Apmax随时间变化图（图1）显示，A组4例患者的Apmax值随时间变化平坦（图1A），B组8例患者的Apmax变化曲线先陡直后平坦（图1B）。
相关分析结果显示（表3），V-Apmax与患者初诊时年龄（r=-0.392，P=0.026）、Apmax（r=-0.416，P=0.018）及ABR（r=-0.464，P=0.008）呈负相关，与性别、LAD、LVEDD、LVEF、IVST及LVPWT均无相关（P均>0.05）。
V-Apmax与初诊时各参数的相关性分析结果
V-Apmax与初诊时各参数的相关性分析结果
| 初诊时参数 | r值 | P值 |
|---|---|---|
| 年龄（岁） | -0.392 | 0.026 |
| 性别 | 0.056 | 0.761 |
| LAD（mm） | -0.316 | 0.078 |
| LVEDD（mm） | -0.079 | 0.668 |
| LVEF（%） | -0.199 | 0.275 |
| IVST（mm） | -0.286 | 0.113 |
| LVPWT（mm） | 0.004 | 0.982 |
| Apmax（mm） | -0.416 | 0.018 |
| ABR | -0.464 | 0.008 |
注：LAD：左心房内径；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；IVST：室间隔厚度；LVPWT，左心室基底段后壁厚度；Apmax：心尖部室壁最大厚度；ABR：舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值
心肌肥厚程度与HCM患者的预后密切相关。AHCM是HCM的一种特殊亚型，了解AHCM患者心肌增厚的特点及其影响因素对疾病的诊断与预后分析具有重要价值。本研究回顾性分析了32患者的多次超声心动图检查结果发现，AHCM患者末次检查时Apmax及ABR均较首次检查时显著增大，提示AHCM患者心尖厚度随病程增加，但病例间的变化速度有差异，其中B组患者的∆Apmax及V-Apmax均显著高于A组患者，且V-Apmax与患者初诊时年龄及心尖厚度呈负相关。
对典型AHCM患者的一些长期随访研究发现，心尖厚度在随访前后基本不变或变化不明显[4,5,6]，但这些研究中入选病例的心尖部厚度均明显大于15mm，目前对早期AHCM患者心尖厚度随时间变化的研究较少。本组资料中14例患者首次就诊时心尖部最大厚度未达到15mm，但心尖部较基底段心肌相对增厚（即ABR>1.0），在随访过程心尖部逐渐增厚并达到典型AHCM的诊断标准。对于此类心尖部增厚未达到15 mm，但存在无法解释的心电图胸前导联T波倒置，有学者称为临床前期AHCM[7]或早期AHCM[8]。对于早期AHCM患者，目前研究认为，大部分患者的室壁厚度会随时间逐渐增厚，并且演变成为典型AHCM[1,9]，本研究的随访结果与其一致。但对于早期AHCM如何发展成为典型AHCM以及典型AHCM室壁厚度变化的自然进程目前尚无系统的研究报道。
本研究发现，在相似的随访时间内，B组患者（早期AHCM）的∆Apmax及V-Apmax均明显大于A组患者（典型AHCM）。从本研究中12例多次随访患者的心尖厚度变化图可以看出，早期AHCM患者的心尖厚度在随访早期增加较快，当室壁增厚到一定程度时，变化速度变缓或基本保持不变，而典型AHCM患者心尖厚度随时间变化缓慢或呈现停滞状态。相关分析也显示，初诊时Apmax及年龄与V-Apmax密切相关，初诊时年龄及Apmax越小患者，心尖增厚速度越快。也有学者观察到，部分典型AHCM患者的心尖厚度虽然随时间无明显变化，但室壁增厚的方向可向圆周方向发展或由心尖部向中部或基底部发展[10,11]，甚至有极少部分AHCM最终演变形成典型HCM[12]，但这种演变的病因和机制目前尚不明确。
V-Apmax也可能与基因有关。Saltzman等[13]发现，部分特殊基因型（如MYH7 Arg719Trp）阳性患者出现症状年龄与确诊年龄较其他致病基因型阳性的患者更早。Sara等[14]和Kelly等[15]发现，与单基因突变患者相比，多基因突变患者具有更迅速的疾病发展过程与更加不好的预后。这些或许可以解释本研究中首诊年龄与V-Apmax的关系，但本组病例缺乏基因检测资料。对于初诊时Apmax越大而随访中V-Apmax越小的情况，有学者在HCM患者中也观察到类似现象，吴玲玉等[16]对245例HCM患者长期随访后发现，约50%患者的室壁厚度呈现停滞状态，不随病程增加而增厚，甚至有17.1%的HCM患者心肌厚度较随访前有所变薄，后者可能与后期心腔扩大后室壁相对变薄有关。然而对于AHCM患者而言，大部分患者的LVEF仍可保持在正常范围，本组资料中两组患者均未出现左心室增大，不存在因心室扩大导致心尖部心肌变薄的现象。典型AHCM患者，尤其室壁厚度远超过15mm者，当心肌厚度达到一定程度时可能肥厚更易向圆周方向或心室中、上段发展，导致心腔闭合范围更大而心尖局部增厚反而减缓[12]。此外，当心肌肥厚至一定程度时，肥厚心肌处的冠脉血流储备明显降低，可能导致局限于心尖部的心肌缺血，这也许是心肌难以持续增厚的另一原因。
正常心脏左心室心肌从基底部到心尖部逐渐变薄，且由于左心室半径从基底部向心尖部逐渐变小，相应的室壁所受到的应力也逐渐减小，因此高血压等负荷因素所导致的室壁肥厚倾向开始于基底部[1]。本研究中20例患者虽然合并高血压，但随访过程血压控制良好，超声显示除心尖部心肌增厚外，室间隔厚度及左心室后壁厚度在随访过程中均未见明显变化，提示心肌肥厚的进展仅局限于心尖部，基本可除外高血压对心肌肥厚的影响。
总之，AHCM患者心尖增厚速度可能与发病年龄及所处的疾病阶段有关，年轻及疾病早期患者室壁增厚更快，年龄越大或当心肌厚度增加至一定值时，增厚速度可能减缓。以上结论有待更大范围的病例随访来证实。
利益冲突 所有作者均声明无利益冲突
