探讨全结直肠切除（TPC）回肠储袋肛管吻合术（IPAA）治疗溃疡性结肠炎（UC）及家族性腺瘤性息肉病（FAP）的近期并发症发生及转归情况。
回顾性收集2006年1月至2016年3月92例接受IPAA手术治疗的UC和FAP患者的临床资料，观察患者IPAA术后3月内的近期并发症情况。
IPAA术后发生近期并发症共13例（14.1%），盆腔感染或脓肿形成3例（3.3%），给予抗感染、腹盆腔引流管低压冲洗、关闭回肠双腔造口远端等治疗痊愈；术后近期出血3例（3.3%），储袋肛管吻合口出血1例，储袋侧侧吻合线出血2例，予冰肾上腺素、凝血酶溶液等保留灌肠后2例出血停止，1例内镜下取出钛钉后出血停止；术后1月内吻合口狭窄2例（2.2%），通过早期扩肛治愈；储袋相关瘘5例（5.4%），其中，储袋残端瘘2例（2.2%），吻合口阴道瘘2例（2.2%），吻合口瘘1例（1.1%），通过关闭回肠双腔造口远端、腹盆腔引流管低压冲洗、直肠阴道冲洗等综合治疗治愈。
TPC-IPAA术后近期并发症发生率低，以储袋相关瘘最常见，预后良好。
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全结直肠切除后行回肠储袋肛管吻合手术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）彻底切除结直肠，保留肛门自制功能，避免永久性回肠造口术，兼顾了治愈效果和患者生活质量，是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）外科治疗的首选术式，也逐渐成为家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）外科治疗的最佳术式，但其术后可能存在近期并发症[1,2]。为了更全面了解该术式的近期并发症的发生情况，我们回顾性分析3家医院IPAA手术患者的近期并发症及治疗转归。
本研究纳入2006年1月至2016年3月在3所医院（武汉大学中南医院、湖北省通山县人民医院、徐州医科大学附属医院）行IPAA术的92例患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）明确诊断UC或FAP；（2）行IPAA术治疗。UC和FAP的诊断标准分别参照《溃疡性结肠炎外科治疗欧洲循证共识》[3]和《家族性腺瘤性息肉病治疗指南》[4]。其中FAP患者60例，UC患者32例，中位年龄33（19 ~ 57）岁。排除合并重要脏器功能障碍者，以及临床资料不完整者。
收集并记录全组患者的临床资料，包括性别、年龄、诊断、手术情况、术后近期并发症及转归情况。IPAA术后近期并发症是指术后3个月内发生的相关并发症，包括感染（吻合口瘘、盆腔脓肿、储袋相关瘘）、出血和吻合口狭窄。吻合口狭窄包括轻、中和重度狭窄，轻度狭窄是指食指可插入；中度狭窄是指食指用力才能插入；重度狭窄是指小指用力才能插入或不能插入。若出现下面任何一条可诊断吻合口瘘：（1）引流管内引流出气体或粪液；（2）出现下腹胀痛、压痛、反跳痛等腹膜炎的症状和体征，以及寒战、高热等全身中毒症状；（3）肛门指诊扪及吻合口不完整；（4）经引流管注入亚甲蓝，吻合口外漏蓝色液体；（5）少数患者需行腹部CT平扫或增强扫描确诊；（6）再次剖腹探查术中证实[5]。
开腹或腹腔镜下游离全结直肠。直肠前方游离尽可能保留Denovillers筋膜，直肠侧方游离可适当靠近直肠。直肠后、侧方游离至肛提肌裂孔边缘。使用吻合器吻合在齿线上2 cm离断直肠，手工吻合一般在齿线稍上方离断。对于齿线上方息肉密集者可将直肠脱出肛门外，在直视下离断。
离断回结肠血管主干，回肠末端置入21 mm吻合器抵钉座并包埋固定。距回肠末端约15 cm肠管开窗，并以此点将末端回肠肠襻抵近靠拢，近端肠管平齐于回肠末端抵钉座处缝线标记。开窗处向肠管近端置入21 mm吻合器并经缝线标记处的对系膜缘侧穿出，将末端回肠断端于此处完成端侧吻合。用3把60 mm腔镜吻合器或2把80 mm直线切割缝合器将相互抵近的肠管行侧侧吻合，并与端侧吻合口贯通，完成D型储袋构建。见图1。
距回肠末端约15 cm肠管开窗，用两把75 mm直线切割缝合器将开窗两侧的肠管行侧侧吻合，关闭Pouch残端，注意残端不要过长。见图2。
提起构建好的储袋注人生理盐水测漏及计算储袋容积。将储袋拖至盆底，无张力状态下完成与肛管吻合。
一期IPAA术是指一次完成"全结直肠切除+储袋构建+回肠储袋肛管吻合"术。二期IPAA术是指手术分两次进行，第一次行"全结直肠切除+储袋构建+回肠储袋肛管吻合+回肠末端造口"术，第二次再行造口还纳术。三期IPAA术是指手术分三次进行，第一次行"结肠次全切除+回肠末端造口"术，第二次行"残余结直肠切除+储袋构建+回肠储袋肛管吻合+回肠造口"术，第三次行造口还纳术。
60例FAP患者中，行一期IPAA术23例，二期IPAA术36例，另1例既往行全结肠切除术，因直肠大量息肉行直肠切除及IPAA术。32例UC患者中，择期手术20例，均为二期IPAA术；急诊手术12例，均为三期IPAA术。所有患者中，制作D型储袋17例，J型储袋75例。回肠储袋肛管吻合使用手工吻合31例，吻合器吻合61例。
92例患者中，发生术后近期并发症共13例，占14.1%。其中，储袋相关瘘5例（5.4%），包括储袋残端瘘2例、吻合口阴道瘘2例和吻合口瘘1例；术后出血3例（3.3%），包括储袋肛管吻合口出血1例和储袋侧侧吻合线出血2例，表现为血便和/或储袋积血；术后1月内出现吻合口轻度狭窄2例（2.2%）。
3例盆腔感染患者，均给予抗感染、全肠外营养等治疗。2例有回肠造口者，关闭造口远端，经盆腔引流管、肛管低压冲洗后感染控制；1例经药物治疗后感染控制，但形成肠皮瘘。
储袋相关瘘5例，包括FAP 2例，UC 3例。2例储袋残端瘘患者，1例为前述合并盆腔感染并形成肠皮瘘者，行2次脱细胞真皮基质组织（acellular dermal matrix，ADM）补片填塞瘘管治愈；另1例在关闭造口远端后经盆腔引流管及肛门置管冲洗3个月后瘘管愈合，见图3。2例吻合口阴道瘘患者，1例为19岁FAP患者，予全肠外营养、抗感染、直肠及阴道冲洗等治疗，1个月后阴道内无气液排出。另1例为46岁UC患者，予直肠及阴道冲洗等药物治疗半年无效，行永久性回肠造口术。1例吻合口瘘患者，术前长期使用服用激素治疗，术后第25天出现吻合口瘘，给予肛管吻合口引流冲洗1个月后痊愈。
3例术后出血的患者，均予冰肾上腺素、凝血酶溶液等保留灌肠，2例出血停止；另1例间断便血持续近1年，后经内镜检查发现储袋侧侧吻合线出血，予内镜下取出钛钉，药物（甲硝唑、美沙拉嗪）保留灌肠后出血停止。
2例吻合口狭窄患者，经手指扩肛后狭窄解除。
IPAA在UC及FAP的外科治疗中疗效可靠，国内开展的IPAA术式亦日趋规范化，但其并发症及防治仍值得我们重视。IPAA术后常见并发症包括盆腔感染、出血、储袋相关瘘、吻合口狭窄等，以储袋相关瘘最为常见。
国内外报道IPAA术后盆腔感染发生率为5% ~ 19%[7,8,9]。术前长期使用激素、肥胖、营养不良等因素增加盆腔感染的发生率[10]。术前使用甲基泼尼松龙≥20 mg/d或与此剂量相当的其他糖皮质激素>6周是发生术后并发症的危险因素[11,12]。本组资料中，盆腔感染多表现为脓肿形成，源于吻合口瘘或盆腔血块感染。处理盆腔感染，早期积极抗感染治疗，同时保持引流通畅，切忌因有预防性造口而忽视对引流管的管理。对于进展型或肌化的脓肿，需早期经肛门或在超声引导下经腹壁行穿刺引流，必要时可经肛门开窗贯通储袋与脓腔，并放置导尿管至脓腔进行冲洗、引流。对营养不良患者，术前积极改善其营养状况；长期使用糖皮质激素者建议术前停用激素2 ~ 3个月，在不延误手术时机的基础上撤减对糖皮质激素的使用。
吻合口出血可分为储袋肛管吻合口出血及储袋构建缝线出血，发生率约为1.5% ~ 3.5%[13,14]。凝血功能障碍、术者的技术熟练程度不佳是吻合口出血的高危因素。由于吻合口位置与内痔位置相近，根据肛垫下移学说，痔患者的肛垫呈病理性改变，Treitz肌和弹力纤维呈排列紊乱、疏松断裂、玻璃样变等退行性变，窦状血管结构破坏、新血管生成及血栓形成，痔表面黏膜的损害及炎症反应的存在，都是导致术后内痔出血及吻合口漏发生的重要病因[15]。故合并严重内痔的患者，应以3-0可吸收缝线间断U型缝合加固吻合口，此举可显著降低吻合口出血风险。对于储袋构建缝线处可能发生的出血，建议在制作储袋时根据肠壁厚度选择合适钉高；储袋成型后认真检查吻合线，温盐水灌注，观察5 ~ 10 min，若存在出血现象，以可吸收缝线加固。另外，有条件者，建议IPAA术患者可行储袋镜检查。而对于小范围的渗血，多采用药物（冰肾上腺素、凝血酶溶液等）保留灌肠。
吻合口狭窄多为远期并发症，术后1个月内出现狭窄相对少见，克罗恩病、既往有盆腔手术史及慢性盆腔感染一定程度上增加了吻合口狭窄发生率。吻合口位置较低、手工吻合质量欠佳可能是吻合口狭窄的危险因素。建议手术2周后间断使用手指或扩张器扩张狭窄吻合口，回肠造口还纳之前都应行指诊，判断是否存在吻合口狭窄。
储袋相关瘘一般包括储袋残端瘘、吻合口阴道瘘、吻合口瘘。本研究中瘘的发生率为5.4%，国外报道其发生率为7%[16]。本组病例中吻合口阴道瘘2例，其中1例可能为手工吻合时，直肠前壁缝合过深，累及部分阴道壁，后由于大便持续刺激吻合口，从而进展为吻合口阴道瘘；另1例隐匿性吻合口阴道瘘在造口还纳前未发现，考虑其与直肠游离过程中损伤阴道后壁有关，造口还纳前行盆腔MRI可能对小的吻合口阴道瘘有提示作用。2例吻合口瘘患者术前未停用激素，且1例患者为术后第7天拔除引流管后发生的迟发型瘘。盆腔感染、直肠残留病变、局部缺血、电热灼伤及阴道壁被吻合器钳夹均可能是瘘发生的原因。FAP患者出现瘘多归因于过度肥胖、腹腔粘连、肠系膜硬纤维瘤、既往曾行小肠切除致吻合口张力过高及术中技术操作因素；UC患者则多因术前一般状况差，术前长期使用激素所致。因此，我们建议：（1）适当延长小肠系膜，做到无张力吻合，一般将"J"型Pouch能否拉至耻骨联合下方3 cm作为无张力的初步标准；（2）操作仔细，女性患者直肠前壁缝合时不宜过深，吻合器吻合时勿将阴道后壁组织牵拉至吻合器内；（3）创新型"D"Pouch的应用可显著降低残端瘘的发生率[6]；（4）术前逐步撤减糖皮质激素；（5）保证引流管引流通畅，逐步退管，对于高风险患者引流管放置时间可延长至10 ~ 12 d，拔出引流管前行盆腹腔B超观察有无积液；（6）术前风险评估，对高风险患者行预防性造口，必要时行三期手术。
综上所述，虽然IPAA具有一定的近期并发症，但充分的术前准备、精细的手术操作、术后监测，将在一定程度上降低并发症的发生率。
