探讨内脏脂肪面积（VFA）对克罗恩病（CD）术后发生手术部位感染（SSI）的影响，为完善CD患者围手术期优化策略提供参考。
回顾性分析2017年12月至2018年12月在东部战区总医院炎症性肠病治疗中心接受部分肠切除术治疗的86例CD患者的病例资料，将入选患者分为SSI组和非SSI组，选择一般资料和围手术期相关因素作为变量，采用单因素和多因素（Logistic回归模型）分析术后发生SSI的危险因素，并用ROC曲线确定预测价值。
术后SSI发生率为12.8%（切口感染9例，腹腔脓肿2例），单因素分析显示吸烟史（P = 0.145）、急诊手术（P = 0.168）、污染切口（P = 0.026）和术前C-反应蛋白>10 mg/L（P = 0.169）是CD患者术后发生SSI的可能危险因素（以P<0.2为标准）。SSI组和非SSI组VFA差异有统计学意义[（78.6±62.4）cm2比（42.2 ± 25.2）cm2，P<0.001）]，而体质指数、皮下脂肪面积及内脏脂肪/皮下脂肪的比率差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示VFA是CD术后发生SSI的独立危险因素（OR = 1.029，95% CI：1.006 ~ 1.054，P = 0.015）。ROC曲线分析显示VFA有中等程度预测术后SSI价值（曲线下面积：0.732，95% CI：0.588 ~ 0.876）。
VFA是CD术后发生SSI的独立危险因素，因此，VFA高的CD患者应调整围手术期营养支持方案及加强运动锻炼，同时采取更加积极的措施预防术后SSI的发生。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
克罗恩病（Crohn′s disease，CD）是一种可累及全消化道的慢性肠道炎症性疾病，常导致消化道梗阻、穿孔、出血等需外科手术干预的并发症。约60%的患者在病程中需要接受至少一次腹部手术治疗[1,2]。手术部位感染（surgical site infection，SSI）是较常见的腹部术后感染性并发症，是延长患者住院日、增高医疗花费的重要原因[3]。肥胖是SSI的高危因素，而腹腔内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）比传统的体质指数（body mass index，BMI）更能反映患者肥胖与腹部术后并发症发生率的关系[4,5]。本文旨在分析CD患者VFA对术后发生SSI的影响。
本研究回顾性分析了2017年12月至2018年12月在东部战区总医院炎症性肠病治疗中心行部分肠切除术的86例CD患者的病例资料。资料来源基于该中心前瞻性的CD临床数据库。其中男62例，女24例，年龄14 ~ 67（33.6 ± 12.1）岁。纳入标准：（1）CD诊断明确；（2）因CD并发症行部分肠切除术；（3）在该中心手术治疗。CD诊断依据WHO标准[6]。排除标准：（1）合并其他需外科干预的肠道疾病（如CD合并癌变）；（2）术后存在残余病变；（3）行肠切除术同时行肠修补或狭窄成型术；（4）所需病例资料不全。本研究通过东部战区总医院伦理委员会批准（伦理批准号：2017NZKY-31）。
收集研究对象的人口学资料、术前及手术相关临床资料。术前临床资料主要包括CD病程、疾病部位、疾病类型、腹部手术史、吸烟史、用药治疗情况、营养支持方式、BMI、皮下脂肪面积、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及白蛋白水平、术前两周内空腹平卧位常规64排螺旋CT检查资料等。手术相关临床资料包括手术方式、是否造口、术中出血量等。
收集术后30 d内SSI的发生情况。SSI是指围手术期发生在切口或手术深部或腔隙的感染（如切口感染、腹膜炎等）。按SSI发生的部位分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或间隙）感染。表浅切口仅涉及切口部位皮肤或皮下组织；深部切口涉及切口部位深部软组织（例如筋膜和肌肉层）；器官或间隙涉及任何经过外科手术打开或处理过的解剖结构[7]。
由2名副主任医师级别影像科医师根据患者术前两周内空腹平卧位常规64排螺旋CT图像测量VFA。取脐水平扫描横断面图像，使用ImageJ软件确定CT值为-200 ~ -50 Hu之间的内脏脂肪像素面积总和，并根据公式：VFA=内脏脂肪像素面积×显示野/分辨率，计算出VFA（cm2）[8]。皮下脂肪面积则由该横断面图像下CT值为-200 ~ -50 Hu之间的全腹脂肪面积减去VFA得到。
本研究的手术均由该中心同一医师团队施行。所有择期手术患者均在术前接受不少于3周的优化治疗以改善全身营养状况及降低炎症活动水平。优化治疗的措施包括：鼻饲肠内营养或肠外营养、长期服用激素或使用生物制剂患者停药时间>4周、使用抗生素抗感染、腹腔脓肿行双套管冲洗引流、戒烟、锻炼、改善贫血等。术前24 ~ 48 h使用糖盐水鼻饲代替，不常规使用机械性肠道准备。术中使用切口保护套预防切口感染，术后1 ~ 2 d内常规预防性静脉滴注二代头孢类抗生素或针对污染切口及存在腹腔感染患者静脉使用三代头孢类抗生素，术后早期（48 h内）鼻饲肠内营养。
根据术后是否发生SSI将入选患者分为非SSI组和SSI组。比较两组患者术前临床特点，进行SSI的单因素和多因素分析。
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验。CD术后发生SSI独立危险因素的分析采用Logistic回归模型，预测价值通过ROC曲线分析实现。P<0.05为差异有统计学意义。
86例接受部分肠切除手术的CD患者，术后发生SSI共11例次，包括切口感染9例和腹腔脓肿2例，发生率为12.8%。除VFA和污染切口患者的比例有显著差异外，SSI组与非SSI两组间其他临床资料差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
两组克罗恩病患者的临床特点比较
两组克罗恩病患者的临床特点比较
| 项目 | SSI组（n=11） | 非SSI组（n=75） | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别（男/女） | 9/2 | 53/22 | 0.593 | 0.355 | |
| 手术年龄（岁） | 36.5 ± 16.9 | 33.2 ± 11.3 | -0.827 | 0.410 | |
| 病程（月） | 66.3 ± 55.6 | 68.2 ± 52.6 | 0.110 | 0.912 | |
| 疾病部位［例（%）］ | 3.447 | 0.238 | |||
| 小肠 | 4（36.4） | 24（32.0） | |||
| 结肠 | 2（18.2） | 7（9.3） | |||
| 回结肠 | 4（36.4） | 44（58.7） | |||
| 上消化道 | 1（9.1） | 0（0） | |||
| 疾病类型［例（%）］ | 2.531 | 0.282 | |||
| 瘘管 | 7（63.6） | 33（44.0） | |||
| 狭窄 | 3（27.3） | 39（52.0） | |||
| 其他 | 1（9.1） | 3（4.0） | |||
| 肛周病变［例（%）］ | 3（27.3） | 22（29.3） | 0.020 | 0.599 | |
| 初次手术［例（%）］ | 5（45.5） | 45（60.0） | 0.834 | 0.277 | |
| 吸烟史［例（%）］ | 3（27.3） | 8（10.7） | 2.372 | 0.145 | |
| 术前肠外营养［例（%）］ | 2（18.2） | 15（20.0） | 0.020 | 0.626 | |
| 术前肠内营养>3周［例（%）］ | 10（90.9） | 63（84.0） | 0.357 | 0.476 | |
| 术前药物使用［例（%）］ | |||||
| 5-氨基水杨酸类 | 4（36.4） | 28（37.3） | 0.004 | 0.614 | |
| 激素 | 1（9.1） | 5（6.7） | 0.087 | 0.572 | |
| 免疫抑制剂 | 3（27.3） | 22（29.3） | 0.020 | 0.599 | |
| 英夫利西单克隆抗体 | 1（9.1） | 6（8.0） | 0.015 | 0.631 | |
| 术前CRP>10 mg/L［例（%）］ | 4（36.3） | 14（18.7） | 1.815 | 0.169 | |
| 术前白蛋白<30 g/L［例（%）］ | 1（9.1） | 6（8.0） | 0.015 | 0.631 | |
| 急诊手术［例（%）］ | 2（18.2） | 4（5.3） | 2.440 | 0.168 | |
| 腹腔镜手术［例（%）］ | 2（18.2） | 24（32.0） | 0.868 | 0.291 | |
| 污染切口［例（%）］ | 3（27.3） | 3（4.0） | 8.006 | 0.026 | |
| 术中出血（ml） | 88.3 ± 47.1 | 90.7 ± 63.3 | 0.120 | 0.905 | |
| 肠造口术［例（%）］ | 4（36.3） | 19（25.3） | 0.596 | 0.330 | |
| 术后入ICU［例（%）］ | 1（9.1） | 5（6.7） | 0.087 | 0.572 | |
| BMI（kg/m2） | 19.0 ± 3.0 | 16.2 ± 5.3 | -1.684 | 0.096 | |
| 内脏脂肪面积（cm2） | 78.6 ± 62.4 | 42.2 ± 25.2 | -3.537 | <0.001 | |
| 皮下脂肪面积（cm2） | 101.4 ± 65.1 | 77.7 ± 61.9 | -1.176 | 0.243 | |
| 内脏脂肪/皮下脂肪（%） | 75.0 ± 56.1 | 99.2±66.6 | -1.303 | 0.196 | |
注：CRP为C-反应蛋白；ICU为重症监护室；BMI为体质指数
把CD术后SSI组和非SSI组进行比较，P值小于0.2的5个因素（吸烟史、急诊手术、污染切口、术前CRP>10 mg/L和VFA）纳入二分类Logistic回归模型行多因素分析（由于VFA、BMI和内脏脂肪/皮下脂肪均是肥胖相关指标，因此仅将存在显著性差异的VFA纳入多因素分析），结果显示VFA是CD术后发生SSI的独立危险因素（OR = 1.029，95% CI：1.006 ~ 1.054，P = 0.015），见表2。
CD术后并发SSI的多因素分析（Logistic回归模型）
CD术后并发SSI的多因素分析（Logistic回归模型）
| 变量 | 95%可信区间 | OR值 | P值 |
|---|---|---|---|
| 内脏脂肪面积 | 1.006 ~ 1.054 | 1.029 | 0.015 |
| 吸烟史 | 0.680 ~ 33.591 | 4.780 | 0.116 |
| 急诊手术 | 0.639 ~ 48.311 | 5.557 | 0.120 |
| 污染切口 | 0.534 ~ 45.688 | 4.937 | 0.160 |
| 术前CRP>10 mg/L | 0.278 ~ 15.293 | 2.062 | 0.479 |
注：CRP为C-反应蛋白
通过ROC曲线分析VFA对CD术后发生SSI的预测价值的结果显示，ROC曲线下面积为0.732（95% CI：0.588 ~ 0.876），P = 0.013，Cut-off值为50.9 cm2，预测的敏感度为72.7%，特异度为65.3%，阳性预测值为23.5%，阴性预测值为94.2%，见图1。
CD患者术后并发症发生率高达21%，高于肿瘤、憩室病等胃肠道疾病[9,10,11]。因此，研究CD术后并发症的影响因素有重要意义。
SSI是较为常见的腹部手术术后感染性并发症，研究显示CD患者腹部手术术后SSI并发率可达16% ~ 18%，高于结肠癌人群的12%[9,12]。本研究中CD肠切除术后SSI发生率为12.8%，低于文献报道，考虑与本中心长期实施的围手术期的优化策略有关，包括营养支持、激素洗脱、脓肿引流、戒烟、术前糖盐水鼻饲清洁肠道及术中切口保护套的使用。由于CD手术的高风险性，应更加强调CD患者的综合性、个体化围手术期管理，提高手术安全。
肥胖显著提高CD术后短期不良结局的发生率，也是SSI的高危因素[13]。BMI是定义肥胖的常用指标，但BMI无法描述脂肪的分布，尤其对于腹型肥胖为主的我国人群及高内脏/皮下脂肪比率的CD人群，VFA比BMI更有意义[14,15]。VFA在CD临床研究中有着重要意义，此前已有研究报道，VFA影响CD的术后复发及英夫利西单克隆抗体治疗效果[16,17]。克利夫兰医学中心的研究发现，高VFA与CD术后并发症发生率升高相关，但其研究对象为欧美人群[18]。而国内已有的VFA与CD术后并发症的关系报道显示VFA较低的CD患者术后并发症发生率较高[19]。笔者考虑原因为该研究纳入患者术前急性并发症发生率高达62%，且未予充分围手术期营养支持管理，因此患者手术时多处于营养不良的状态。在机体营养不良的状态下，VFA较低的CD患者营养不良程度更加严重，因此术后并发症发生率较高。本研究纳入患者术前均已给予不少于3周的营养支持，营养不良患者较少且VFA平均水平较高。结果显示VFA是CD术后发生SSI的独立危险因素，同时VFA的阴性预测值为94.2%，说明在术前已予充分营养支持的情况下，较低的VFA有利于防止我国CD人群术后SSI的发生。
VFA在CD的发病机制中扮演的角色尚未完全明确，但研究显示在CD病程早期，VFA尤其是肠系膜脂肪已经在过氧化物酶体增殖物激活受体的介导下开始堆积[20]。CD活动期患者肠系膜脂肪组织产生多种炎性介质并上调抗炎基因表达[21]。肠道细菌还可通过CD患者通透性增加的肠屏障入侵肠黏膜及系膜组织，病理学检查显示CD肠系膜中可见移位的肠道定植细菌，其中95%存活于脂肪组织中[22]。因此，VFA较高患者更易发生SSI可以通过内脏脂肪组织的炎性介质释放和肠道菌群移位得到解释。
本研究仍有以下不足之处：（1）样本量偏少，SSI组仅11例；（2）为单中心回顾性研究。这些不足可能会引起偏倚，从而降低研究结果的可靠性和研究结论的普遍性。因此，本研究结论尚需更高质量的随机对照试验加以验证。
综上所述，VFA是CD术后发生SSI的独立危险因素，因此在制定CD患者围手术期优化策略时，应完善VFA测定，调整患者术前营养支持配方及督促患者加强运动锻炼，同时采取更加积极的措施预防感染。
利益冲突 本文所有署名作者均声明无利益冲突
