本文报道武汉大学中南医院消化内科收治的1例罕见的胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性疾病，该患者的诊治过程有助于提高临床医生对消化道少见疾病鉴别诊断的认识。
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男性患者，52岁，因"间断腹痛伴腹泻4年余"于2018年8月入我院。患者2014年5月无明显诱因出现腹痛、腹泻，排黄色稀水样便约10次/d，无血便及黏液便，当地医院予5-氨基水杨酸治疗（具体不详），疗效欠佳。2014年12月排鲜红色血便一次，量较多，外院诊断为"溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）"，治疗后（具体不详）症状好转。2017年9月腹痛、腹泻症状再次加重第1次入我院，结肠镜示全结肠多发浅表溃疡（图1A，图1B）；肠镜组织活检病理示黏膜慢性活动性炎伴淋巴组织增生。CT肠道成像（CT enterography，CTE）示盲肠至直肠管壁连续性不均匀增厚，最厚处约16 mm，管壁呈轻-中度不均匀强化；肠系膜沿肠管周围分布较多小淋巴结，淋巴结呈中度较均匀强化；其余肠管未见明显异常（图2）。正电子发射型计算机断层显像（PET）-CT示全结直肠不均匀增厚，代谢增高；肠周系膜区及腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结，代谢不高。诊断"UC"，予静脉氢化泼尼松300 mg/d治疗一周，口服泼尼松40 mg/d逐渐减量至停药后好转，后间断口服5-氨基水杨酸4 g/d治疗，仍反复腹泻。2018年8月症状再次加重，排黄色稀水便10余次/d，伴体质量下降4 kg，第2次入我院。病程中反复口腔溃疡。入院后第2天患者高热，体温39℃，持续约10 h后逐渐降至正常。
入院体格检查：全身浅表淋巴结未触及，腹软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：白细胞计数16.01 × 109/L，中性粒细胞比例86.9%，淋巴细胞比例7.9%，血红蛋白88 g/L，血小板564 × 109/L，大便潜血阳性，红细胞沉降率71 mm/1h，C-反应蛋白77 mg/L，EB病毒（EBV）衣壳抗原-IgM（-），EBV衣壳抗原-IgG（-），EBV-DNA 4.72 × 104。
结肠镜检查：2018年8月结肠镜提示全结肠散在大小、深浅不一的溃疡（图1C，图1D）。肠镜活检组织病理示病变组织以弥漫淋巴细胞浸润为主，高度怀疑淋巴瘤；横结肠、直肠、回盲部、降结肠、乙状结肠活检黏膜组织固有层见较多形态无明显异型性的小淋巴细胞在黏膜固有层密集分布，未见噬上皮现象，未见淋巴滤泡形成（图3）。免疫组化检测：CD10（-），CD20（-），CD21（-），CD79a（-），CD2（+），CD3（+），CD4（-），CD5（+），CD7（+），CD8（+），CD43（+），CD56（-），Cyclin D1（-），TIA-1（+），Granzyme B（+），Ki-67约20%阳性，Bcl-2（+），EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交（-），样本有效片段内检测出抗原特异T细胞受体（TCR）基因的单克隆性重排。诊断为胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性疾病（indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the gastrointestinal tract，以下简称胃肠道惰性T-LPD）。
治疗：多学科会诊后建议对症治疗，予泼尼松片40 mg口服控制腹泻症状后再逐渐减量。现患者一般状况良好，正在密切随访观察中。
胃肠道是非霍奇金淋巴瘤常见好发部位之一，大多数胃肠道非霍奇金淋巴瘤是B细胞来源。T细胞淋巴瘤罕见但侵袭性强，存活时间中位数仅3个月[1,2]。胃肠道惰性T-LPD是一种罕见的具有惰性病程的T细胞来源的非霍奇金淋巴瘤[3]。从20世纪90年代开始有少数个案报道[4,5,6,7,8]。2013年Perry等[9]报道10例病例并对临床病理特征进行总结，将其命名为"胃肠道惰性T-LPD"。2016年世界卫生组织（WHO）淋巴肿瘤分类修订将该疾病正式纳入分类[3]。到目前为止，全球总共报道的胃肠道惰性T-LPD不足30例[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。
胃肠道惰性T-LPD多见于中年男性[3,9]，最常累及小肠和结肠，常表现为腹痛、腹泻和便血等，结肠镜通常表现为单个或多个浅表溃疡，可伴有充血水肿或小息肉形成，病理常表现为黏膜固有层内致密、单形性、成熟的小淋巴细胞浸润固有层，无噬上皮现象，免疫组化CD3+，多数为CD8+毒性T细胞，少数为CD4+T细胞，此外还具有的重要特征是EBER阴性，TCR基因呈克隆性重排，Ki-67指数为5% ~ 10%。
胃肠道惰性T-LPD容易被误诊为炎症性肠病，尤其是UC。本例患者被误诊为UC长达5年。胃肠道惰性T-LPD容易被误诊为UC可能有以下原因：（1）二者临床症状相似，都表现为腹痛、腹泻、便血和发热；（2）二者内镜表现相似，都表现为全结肠溃疡；（3）二者影像学相似，都表现为全结肠管壁弥漫性增厚；（4）二者治疗相似，激素治疗均有效。因此，如果不取组织活检而仅凭内镜表现作出UC诊断，很容易导致误诊。虽然胃肠道惰性T-LPD的诊断最终依赖病理，但是病理医生可能因为对该疾病认识不足而导致漏诊或误诊。胃肠道惰性T-LPD的固有层致密的淋巴细胞浸润，可能导致腺体的扭曲变形；部分病例可见反应性浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，易被误诊为UC。
虽然胃肠道惰性T-LPD易被误诊为UC，但是仔细分析，还是可以找到诊断的线索：（1）该患者间断高热，曾消化道大出血，平时一般表现为黄色稀水样大便，无黏液便和血便；而UC一般表现为黏液便和血便，大出血少见，除合并感染外罕见高热；（2）UC的病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，直肠最重，遗憾的是患者第1次外院肠镜报告已经遗失，但2017年和2018年的肠镜均表现为多发的溃疡，溃疡间黏膜正常，直肠病变很轻，这些特点均不符合UC表现；（3）影像学方面，该患者门静脉期全结肠呈轻-中度强化（图2）；而UC因黏膜层炎性细胞浸润及毛细血管增生，在门静脉期往往呈中-重度强化；（4）该患者病理切片固有层内见致密、形态单一、温和的小淋巴细胞浸润，无噬上皮现象；而UC固有层往往为混合炎性细胞浸润，腺体基底部有淋巴浆细胞增多，隐窝结构常常有明显的改变，比如扭曲、分支、拉长等，隐窝内可有中性粒细胞浸润，表现为隐窝炎和隐窝脓肿，还可能出现潘氏细胞和幽门腺化生。
胃肠道惰性T-LPD还需要与单形性嗜上皮肠道T细胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphomas，MEITL）相鉴别[9]。前者的结肠镜常表现为1个或多个浅表溃疡，可伴有红斑或小息肉，淋巴细胞一般仅浸润固有层，很少破坏黏膜表面上皮和腺体，免疫组化CD56（-），Ki-67指数偏低；后者结肠镜通常表现为深基、火山口样溃疡，淋巴细胞常浸润肠壁全程，常侵犯隐窝上皮和腺体，免疫组化CD56（+）、CD8（+）、CD4（-）和Ki-67指数异常增高。此外，二者的治疗和预后也截然不同。胃肠道惰性T-LPD通常对化疗无反应，具有惰性病程，大部分患者不经化疗可长期存活；而MEITL可采用CHOP（磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）方案化疗，死亡率高，预后差。
此外，因胃肠道惰性T-LPD与EB病毒阳性淋巴组织增殖性疾病（EBV positive lymphoproliferative disease，EBV+LPD）名称相似，部分临床医生容易将二者混淆，其实这是二类完全不同的疾病。胃肠道惰性T-LPD是一种具有惰性病程的淋巴组织增生性疾病，一般只累及胃肠道，表现为胃肠道T淋巴细胞呈克隆性增殖，EBER一般为阴性[9]。而EBV+LPD是一组因EB病毒慢性感染所导致的具有谱系的淋巴组织增殖性疾病，可累及包括胃肠道在内的全身多种组织器官，EBER为阳性[23]。
利益冲突 所有作者均声明无利益冲突
