为评估全国《改善医疗服务行动计划》落实情况，构建相应的考核指标体系。
采用文献评阅、专家咨询和现场预实验的方式，对指标体系进行研制和论证，对考核框架及权重、考核指标、考核执行标准等进行研究。
最终形成的医疗机构考核标准中，共9个一级指标、29个二级指标、56个三级指标；卫生行政机构考核标准中，共6个一级指标、9个二级指标、13个三级指标。
指标体系的研制充分考虑了医疗服务的特殊性，并按照行动计划的主旨，以质量和安全为基石，以效率和公平为目标，确保指标体系的科学性和可操作性。
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医疗服务事关人民群众切身利益，事关国计民生，事关医药卫生体制改革成效。为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受，国家卫生和计划生育委员会于2015年1月出台了《进一步改善医疗服务行动计划》(国卫医发〔2015〕2号)(以下简称"行动计划" )，要求全国各级各类公立医院在10个方面(项目)上改善医疗服务，并于2015年内出台了一系列配套文件[1,2]。而督导考核是推进公立医院落实"行动计划" 、切实改进医疗服务的重要措施之一，其前提是要有一整套科学合理的督导考核办法。为此，受国家卫生和计划生育委员会医政医管局的委托，复旦大学课题组对"行动计划"的考核指标体系及标准进行了专题研究。
围绕着"行动计划"的10个方面(项目)，本研究首先对国内外期刊数据库、书籍、政府文件、政府网站等现有政策和文献进行系统梳理和文献评阅。其次，选择高等院校、研究机构、卫生行政部门、医院等单位的资深专家，展开焦点组访谈，对《改善医疗服务行动计划》各项指标选取、权重及标准制定等关键问题进行多重论证，共计78人次。之后，对4所江苏省属公立三级综合和专科医疗卫生机构进行指标体系的预实验，针对预实验中发现的问题提出改进策略。
本研究主要采用Excel 2013软件建立指标数据库，对指标的灵敏度等进行统计学分析，对预实验数据进行整理分析。
"行动计划"的实施主体是各地医疗机构及其所在区域的卫生计生行政部门，因此考核也围绕着这两类对象进行设定。其中，医疗机构的考核内容为"行动计划"的前9项内容，满分为80分；卫生计生行政部门的考核内容为"行动计划"的第10项内容和部分前9项内容，满分为20分。考核地区的最终得分则是基于区域内随机抽取的5所医疗机构的平均得分＋卫生计生行政部门得分，满分为100分。国家在考核省级实施进展时主要针对公立三级医疗机构和省级卫生计生行政部门，因此本研究针对的考核对象和指标标准是针对三级医疗机构和省属卫生计生行政部门设计的。各省考核地市级机构时可参考本标准，也可根据实际情况，针对重点工作和薄弱环节，适当增加三级考核指标，适当调整各部分和各指标的分值。此外，本研究主要以三级综合性医院为对象设计，因而部分条目并不适用于部分专科医院，因此专科医院在计分时，需在满分中扣除不适用的条目进行折算。
"行动计划"实施方案共有10项工作内容，其中第10项主要是考核政府卫生计生行政部门对于改善医疗服务的宏观调控情况，如分级诊疗的落实情况等，其余9项内容需要以医院为主体来完成。按照"行动计划"实施方案要求，医院每年必须落实第1、3、5、6、7、9项，3年内逐步落实"行动计划"的第2、4、8项。考虑到考核的导向性作用和目前医院实际现状，本研究在现阶段的考核内容权重设计上，对每年必须落实的内容予以较高的权重分值。此外，由于看病排长队是群众反映强烈的不良体验，而推进预约诊疗、合理调配诊疗资源是较好的解决手段，因此本研究对第2、3项的内容也给予了较高的权重分值，目的是通过权重分配引导医院的工作重点。在考核权重设计方面，共进行了3轮专家论证，并通过预实验的实际操作结果对权重进行微调，微调结果再进行专家论证，直到专家意见统一，最终形成的考核框架和权重如表1所示。随着"行动计划"的深入推进，各项内容的权重也可根据政府和社会关注重点进行调整。
"行动计划"考核框架及权重分值
"行动计划"考核框架及权重分值
| 考核内容 | 分值 | 指标数 | 医疗机构 | 卫生计生行政部门 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 分值 | 指标数 | 分值 | 指标数 | |||
| 1.优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境 | 12 | 9 | 12 | 9 | 0 | 0 |
| 2.推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者 | 10 | 6 | 9 | 5 | 1 | 1 |
| 3.合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道 | 14 | 11 | 12 | 9 | 2 | 2 |
| 4.发挥信息技术优势，改善患者就医体验 | 7 | 7 | 6 | 6 | 1 | 1 |
| 5.改善住院服务流程，实现住院全程服务 | 10 | 6 | 10 | 6 | 0 | 0 |
| 6.持续改进护理服务，落实优质护理要求 | 10 | 6 | 10 | 6 | 0 | 0 |
| 7.规范诊疗行为，保障医疗安全 | 13 | 11 | 11 | 9 | 2 | 2 |
| 8.注重医学人文关怀，促进社工志愿服务 | 6 | 4 | 6 | 4 | 0 | 0 |
| 9.妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系 | 8 | 4 | 4 | 2 | 4 | 2 |
| 10.落实政府管理责任，营造良好工作环境 | 10 | 5 | 0 | 0 | 10 | 5 |
| 合计 | 100 | 69 | 80 | 56 | 20 | 13 |
①定性与定量相结合原则：由于考核内容涉及患者体验等难以定量测量的领域，因此采用定性与定量考核相结合的方式，定量指标有明确的量化统计口径，定性指标有清晰明确的界定；②易得与客观原则：尽量选取医院年报或其他报表中已有的指标项，充分利用医院自身信息系统记录和统计的原始数据，以减少医院和考核组织者的工作量；③通用与独立原则：尽量选取卫生界通用指标，非有必要避免自创指标，且选入体系的各指标都具有独立的信息，互不能代替；④代表与关键原则：尽量选取考核方面有代表性且精简的指标，应有一定的波动范围，具有较高的灵敏度。
①以"改善医疗服务行动计划"为主题搜索中国知网等学术网站2012年至今的文献，共计45篇，多是各省关于"行动计划"的报道，相关学术类文章极少。因此本研究围绕着"行动计划"的具体考核内容分别进行文献评阅，以"就诊环境""预约诊疗""医疗资源配置""日间手术""急诊绿色通道""卫生信息技术""住院服务优化""优质护理""诊疗安全""医学人文关怀""社工志愿者""和谐医患关系"等为主题词，共搜集相关的中英文文献656篇，剔除掉重复/纯理论研究/综述等文献后，最终纳入314篇文章进行计量分析。研究发现，各地医院在改善医疗服务的9个方面都有探索，尤其是在促进诊疗安全、推进优质护理、完善住院服务流程、化解医疗纠纷方面，各地的实践基础均较为成熟[3,4,5,6];而由于不同的社会经济发展背景，各地在人文关怀、就诊环境等方面的实践基础存在较大差异[7,8]。此外，近期的研究热点集中于推进预约诊疗服务、日间手术、基于互联网的医院信息化进程等方面[9,10,11,12]。②在文献分析和专家咨询的基础上，细分了二级指标和三级指标。二级指标主要沿用"行动计划"中内容的设定，三级指标则根据具体的内容进行设定。本轮医疗机构考核共59个三级指标，其中修正指标2个，各1分；附加指标4个，共5分。卫生计生行政机构考核共14个三级指标。③根据预实验的考核结果修正部分二级指标和三级指标，并根据预实验的实际操作情况，去除了收集较为困难的复诊率相关指标和修正指标，并将附加指标分数调整纳入到满分中。
医疗机构考核指标共56个，集中分布在"行动计划"的前9项，其中定性指标40个、定量指标16个，详见表2;卫生计生行政部门考核指标共13个，其中定性指标11个、定量指标2个，详见表3。每个三级指标都具有清晰的界定和具体的执行标准，如三级指标"标识情况"是指"就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了" ，其考核标准为"就诊区域设置建筑平面图、科室分布图得1分，设置其中一种得0.5分，两种均未设置不得分" 。
医疗机构"行动计划"考核指标体系及权重分值
医疗机构"行动计划"考核指标体系及权重分值
| 一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 分值 |
|---|---|---|---|
| 优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境 | 优化诊室布局 | 诊室和检查室布局 | 2 |
| 挂号、缴费窗口布局 | 2 | ||
| 保持环境整洁 | 就诊区域卫生情况 | 1 | |
| 卫生间卫生情况 | 1 | ||
| 禁烟落实情况 | 1 | ||
| 设置醒目标识 | 标识情况 | 1 | |
| 安全警示情况 | 1 | ||
| 提供便民设施 | 便民及无障碍设施情况 | 2 | |
| 放射防护情况 | 1 | ||
| 推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者 | 扩大预约比例 | 预约诊疗率 | 4 |
| 推进双向转诊 | 双向转诊情况 | 1 | |
| 预约诊疗情况 | 2 | ||
| 实现分时预约 | 住院患者分时预约检查率 | 1 | |
| 门诊患者分时段预约就诊率 | 1 | ||
| 合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道 | 合理调配资源 | 医师资源调配情况 | 2 |
| 急诊临床检验项目报告出具时间 | 1 | ||
| 急诊生化、免疫项目报告出具时间 | 1 | ||
| 推行日间手术 | 日间手术开展率 | 2 | |
| 加强急诊力量 | 急诊衔接情况 | 1 | |
| 急诊科固定的急诊医师占在岗医师的比例 | 1 | ||
| 急诊科固定的急诊护理人员占在岗护理人员的比例 | 2 | ||
| 重患救治 | 绿色通道情况 | 1 | |
| 分区救治情况 | 1 | ||
| 发挥信息技术优势，改善患者就医体验 | 加强信息引导 | 信息技术提醒服务 | 0.5 |
| 信息技术预约服务 | 0.5 | ||
| 信息技术支付服务 | 1 | ||
| 加强信息管理 | 信息化建设情况 | 1 | |
| 药房自动化设备配置情况 | 1 | ||
| 提供信息查询 | 自助查询服务 | 2 | |
| 改善住院服务流程，实现住院全程服务 | 完善入、出、转院流程 | 住院告知服务 | 2 |
| 转院(科)服务情况 | 2 | ||
| 改善住院条件 | 探视和陪护制度落实情况 | 1 | |
| 住院特殊帮扶 | 1 | ||
| 临床营养服务 | 1 | ||
| 开展患者随访 | 患者随访情况 | 3 | |
| 持续改进护理服务，落实优质护理要求 | 加强护理力量 | 临床护理岗位护士占全院护士的比例 | 2 |
| 普通病房实际护床比 | 2 | ||
| 重症监护病房护患比 | 2 | ||
| 新生儿监护病房护患比 | 2 | ||
| 落实优质护理 | 优质护理开展率 | 1 | |
| 优质护理知晓情况 | 1 | ||
| 规范诊疗行为，保障医疗安全 | 落实患者安全措施 | 患者手术部位标记情况 | 1 |
| 患者识别情况 | 1 | ||
| 手卫生情况 | 1 | ||
| 预防患者跌倒情况 | 1 | ||
| 推广临床路径 | 临床路径管理率 | 1 | |
| 加强合理用药 | 住院患者抗菌药物使用率 | 2 | |
| 抗菌药物使用强度(每百人天) | 2 | ||
| 诚信诊疗收费 | 公开医疗价格情况 | 1 | |
| 单病种支付范围 | 1 | ||
| 注重医学人文关怀，促进社工志愿服务 | 体现良好风貌 | 医务人员风貌 | 2 |
| 注重心理疏导 | 医务人员心理疏导情况 | 1 | |
| 保护患者隐私 | 保护患者隐私情况 | 2 | |
| 加强社工和志愿者服务 | 社工和志愿者服务情况 | 1 | |
| 妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系 | 推进"三调解一保险"机制建设 | 医疗纠纷解决途径和流程情况 | 2 |
| 规范院内投诉管理 | 院内投诉管理情况 | 2 |
卫生计生行政部门"行动计划"考核指标体系及权重分值
卫生计生行政部门"行动计划"考核指标体系及权重分值
| 一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 分值 |
|---|---|---|---|
| 推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者 | 推进分级转诊情况 | 预约平台情况 | 1 |
| 合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道 | 实施急慢分治 | 慢性病下沉社区情况 | 1 |
| 二级以上医院与基层医疗卫生机构用药目录衔接情况 | 1 | ||
| 发挥信息技术优势，改善患者就医体验 | 信息化建设情况 | 信息化建设情况 | 1 |
| 规范诊疗行为，保障医疗安全 | 检查结果互认 | 医疗机构检查、检验结果互认情况 | 1 |
| 利用远程医疗手段为基层医疗机构和就诊患者提供检查检验服务情况 | 1 | ||
| 妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系 | 推进"三调解一保险"机制建设 | 医疗纠纷人民调解工作覆盖率 | 2 |
| 医院医疗责任保险和医疗风险互助金参保率 | 2 | ||
| 落实政府管理责任，营造良好工作环境 | 认真组织落实 | 规划情况 | 1 |
| 效果评价情况 | 3 | ||
| 助力深化改革 | 与医改同步推进情况 | 2 | |
| 发挥典型示范作用 | 树立典型情况 | 2 | |
| 加强宣传指导 | 宣传情况 | 2 |
指标的执行标准主要设定了以下几种情况：①指标设立基准分数，一般为该项目满分的50%～60%，满足部分条件得满分的70%～80%，满足全部条件得满分，如卫生间卫生情况的考核标准为"卫生间清洁、无味、防滑得0.6分；满足清洁/无味/防滑任何两项得0.4分；满足清洁/无味/防滑任何一项得0.2分" 。②指标无基准分数，满足条件则得满分，部分满足得满分的60%～80%，不满足则不得分，如双向转诊情况的考核标准为"有双向转诊协议且落实得满分；有协议未落实或有落实无协议得0.6分；无协议未落实不得分" 。③指标设立满分和不得分条件，中间状态按等比例计分，如预约诊疗率的考核标准为"提供上月所有开诊日的预约诊疗率，三级医院预约诊疗率≥50%得满分4分，低于5%不得分，介于5%～50%按等比例得分" 。④指标按照扣分计算得分，如医务人员风貌的考核标准是"专家随机抽查医务人员胸卡情况，查到1个未携带胸卡的扣0.3分，查到5个及以上则该项不得分" 。
医疗服务是特殊的服务行业，其除了具有一般服务行业的无形性、异质性、生产与消费的同步性、易逝性4个特征外，还具有伦理性与公益性、随机性与规范性、时效性与连续性、广泛性、衡量产出的困难性以及医患关系的特殊性等独有的特征。"行动计划"中对医疗服务改善提出了10项内容，主要针对医疗机构，同时对行政管理部门也提出组织保障的要求。这10项内容或多或少都有学者进行研究，但全面的考核则主要集中于对医疗服务质量的评价。因此在考核指标体系研制过程中，本研究充分考虑医疗服务的特殊性质和考核对象的分类，以"行动计划"原文作为主要参考，并广泛参考了各类期刊文献以及国内外医院等级评审等内容。在最终形成的指标体系中，新增了日间手术开展率、预约诊疗率、分时预约就诊率等体现时代特征的指标，并对所有指标的执行标准进行了适应性调整。
医疗服务的质量和安全是全球医疗机构评价的基础和本质，如美国JCI评审标准的宗旨为"改善全球范围内患者医疗服务的安全与质量"[13];德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)的评审聚焦于完善医院的服务质量与安全体系建设[14];我国卫生部等级医院评审也强调"质量安全管理与持续改进"[15]。本研究在医疗服务质量和安全的权重设计上也予以了倾斜，对"规范诊疗行为，保障医疗安全""持续改进护理服务，落实优质护理要求""加强急诊力量"等内容都予以较高的权重，且在具体指标设计上也与国内外医院等级评审的内涵及理念保持一致。
在保障医疗服务质量和安全的基础上，提高医疗服务效率和公平是众多学者和政府所追逐的理想目标。如预约诊疗是有效分流患者的重要手段，住院流程改造可显著提升服务效率等，因此本研究在"推进预约诊疗服务，有效分流就诊""改善住院服务流程，实现住院全程服务患者"等方面也予以较高的权重。而在社会经济发展和互联网信息化进程中，如何利用信息技术优势合理调配资源、提升患者就医体验，如何推进社工志愿者服务、提高对患者的人文关怀等均成为热门的主题。然而受制于地区间社会经济发展不平衡的影响，各地在这些方面的探索也存在较大的差异，因而"行动计划"中对"发挥信息技术优势，改善患者就医体验""注重医学人文关怀，促进社工志愿服务"等方面的内容在现阶段予以较低的权重，但随着"行动计划"的实施，可适当调高该部分的分值。
综上所述，"行动计划"的工作目标是利用3年时间，让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。由于"行动计划"中涉及内容多为群众体验等定性内容，如何转为可测量、可操作的指标，是本研究的研究重点和创新；同时，"行动计划"的考核工作也结合医疗服务的特殊性质、现有考核体系和"行动计划"的主旨进行有针对性的设计和研制，确保指标体系的科学性和现实操作性。本研究结果已被国家卫生和计划生育委员会医政医管局采纳，以"国卫办医函〔2015〕1056号"的文件形式发布全国[16]。然而，目前执行标准的考量多是基于机构发展现状，随着"行动计划"的推行，考核标准可根据时间前后比较等进行设计，并可根据考核所在区域对标准进行更细致的调整和划分，以进一步提升考核的精细化，这是后续研究的方向。
