客观掌握我国改善医疗服务行动计划工作进展，明确成效与不足，以便进一步改进工作。
2018年4月，采用问卷调查法，经专家咨询和预调查设计调查问卷，由国家卫生健康委员会组织下发，要求医院填报。共回收5 469家医院的上报数据，并运用统计软件进行描述性分析。
改善医疗服务行动计划五大工作制度在各地区落实程度不一，在预约诊疗、临床路径管理和社工制度上仍需完善。2017年，5 469家医院中，预约诊疗人次数占总诊疗人次的比例平均为19.1%。十大服务模式推进程度不一，在连续医疗服务模式、智慧服务模式、互联互通模式等方面，仍需改进。2017年，5 469家医院中，仅有6.7%的医院所在医联体制定了上下连接的一体化临床路径。
医疗服务的持续改进不仅需要各医疗机构的重视和推进，同时也需要各地卫生行政部门的顶层设计，尤其是应建立全区域的网络信息平台，统一信息化标准和流程，并提供机制和制度保障。
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为改善人民群众看病就医感受，国家卫生和计划生育委员会在2015年发布了《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号，以下简称"行动计划")[1]，并在随后的3年，陆续出台实施方案和重点工作方案等[2]，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化改革，改善医疗服务，切实增强人民群众获得感。随着中国特色社会主义进入新时代，实施健康中国战略对增强人民群众获得感又提出了新要求。医学科技的发展和医改持续的深入，也为继续改善医疗服务创造了更加有利的条件。因此，按照党中央、国务院提出的"稳步推进进一步改善医疗服务行动计划"的要求，2017年12月，国家卫生和计划生育委员会联合国家中医药管理局印发了《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》(国卫医发〔2017〕73号，以下简称"新行动计划")[3]。为客观掌握各地"行动计划"工作进展与成效，明确"新行动计划"工作基础与不足，国家卫生健康委员会委托复旦大学课题组启动了基线调查，并对基线调查结果进行汇总分析。
本研究主要基于国家卫生健康委员会2018年4月组织的"改善医疗服务行动计划"基线调查(国卫医资源便函〔2018〕88号)。此调查要求各省所有的二级及以上公立综合医院和专科医院对2017年全年的情况进行填报，部分题目的调查口径与卫生机构年报保持一致。全部数据通过信息系统上报。调查数据整体收集时间自启动时间到2018年6月截止。
基线调查表内容由本课题组重点参考《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》(国卫医发〔2017〕73号)、《关于印发进一步改善医疗服务行动计划考核指标的通知》(国卫办医函〔2015〕1056号)等文件制定，共130道题，包括医院执业医师人数等20项基本信息、预约诊疗人次数等45项五大制度信息、设立多学科门诊数等65项十大服务模式信息等。
本研究运用Excel 2017和SPSS 21.0软件对收集的信息进行描述性分析，对数据主要进行均数和百分比的统计分析。
本次基线调查涉及全国29个省/自治区/直辖市(除西藏、云南)的二级及以上公立医院共5 469家，其中，东部地区2 187家，中部地区1 852家，西部地区1 430家；专科医院1 066家，综合医院4 403家；三级医院1 492家，二级医院3 800家，未定级医院177家。根据中国卫生健康统计年鉴发布的机构数量统计，本次调查的机构总量占全国二级及以上公立医院的67.4%，其中，调查的三级、二级公立医院分别占全国总体三级、二级医院的70.6%、63.3%，具有一定的代表性。
"新行动计划"要求自2018年起，医疗机构要建立预约诊疗制度、远程医疗制度、临床路径管理制度、检查检验结果互认制度、医务社工和志愿者制度五大制度。因此，围绕这五大制度，课题组进行了调查，结果见表1(仅列出45项中地区间有显著差异的指标)。
2017年5 469家被调查机构工作制度建立评估的部分指标情况
2017年5 469家被调查机构工作制度建立评估的部分指标情况
| 具体指标 | 全国 | 地区 | 类型 | 级别 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 东部地区 | 中部地区 | 西部地区 | 专科医院 | 综合医院 | 三级医院 | 二级医院 | 未定级医院 | ||
| 预约诊疗每医院平均人次数 | 77 630 | 133 774 | 36 908 | 41 969 | 70 274 | 79 381 | 233 618 | 13 440 | 23 554 |
| 预约诊疗人次占比(%) | 19.1 | 22.8 | 13.0 | 14.8 | 35.4 | 17.2 | 27.3 | 6.0 | 13.7 |
| 床位预约服务率(%) | 45.6 | 49.0 | 40.9 | 46.5 | 46.3 | 46.2 | 58.8 | 40.8 | 38.4 |
| 日间手术预约率(%) | 28.6 | 32.1 | 27.6 | 24.3 | 22.1 | 30.0 | 41.4 | 24.3 | 11.9 |
| 门诊预约时段设定间隔1 h内机构比例(%) | 9.3 | 15.9 | 4.3 | 5.5 | 9.1 | 9.2 | 22.7 | 3.9 | 10.7 |
| 向医联体内机构提供远程影像服务平均人次数 | 1 554 | 2 821 | 323 | 922 | 227 | 1 820 | 2 423 | 749 | 71 |
| 向医联体内机构提供远程病理服务平均人次数 | 57 | 92 | 25 | 36 | 8 | 67 | 91 | 26 | 0 |
| 医务社工设立部门比例(%) | 12.4 | 15.5 | 11.0 | 9.6 | 13.1 | 12.5 | 20.6 | 9.5 | 7.3 |
| 医务社工设立岗位比例(%) | 12.7 | 15.8 | 11.3 | 9.9 | 15.1 | 12.6 | 20.6 | 9.9 | 7.3 |
| 专职医务社工平均人数(人/家) | 0.2 | 0.2 | 0.1 | 0.1 | 0.2 | 0.2 | 0.2 | 0.1 | 0.1 |
2017年，5 469家医院预约诊疗人次数占总诊疗人次的比例平均为19.1%，每家医院预约诊疗人次均数为7.7万人次，门诊和住院分时预约检查率达83.9%和78.9%, 11.0%的门诊号源向基层机构预留，9.3%的医院门诊分时预约间隔<1 h, 45.6%可提供床位预约服务，28.6%可提供日间手术预约。
2017年，5 469家医院中有81.9%参与医联体建设，其中，医联体牵头医院达46.7%。对于医联体牵头单位而言，每医院远程医疗平均服务人次从高到低依次为远程影像(1 554人次)、远程心电(1 357人次)、远程会诊(484人次)和远程培训(419人次)，使用比例较低的为远程病理(57人次)、远程查房(13人次)和远程监护(12人次)。
2017年，5 469家医院出院患者临床路径管理比例平均为21.2%, 54.6%的医院将药学纳入临床路径管理，61.3%的医院将检查检验服务纳入临床路径管理。
2017年，5 469家医院中，72.9%所在医联体提供影像检查免检，72.3%所在医联体提供检验检查免检，66.7%所在医联体提供病理检查免检。
2017年，5 469家医院设立医务社工部门和岗位的比例分别为12.4%和12.7%，共有760名专职的医务社工人员，平均每家医疗机构不足1人；志愿者服务总人时数达2 383万人时，平均每家医院4 954人时。
"新行动计划"要求各地充分运用新理念、新技术，重点在多学科诊疗模式、急诊急救、连续医疗等10个方面创新医疗服务，进一步提升人民群众获得感。调查结果见表2(仅列出65项中地区间有显著差异的指标)。
2017年5 469家被调查机构医疗服务评估的部分指标情况
2017年5 469家被调查机构医疗服务评估的部分指标情况
| 具体指标 | 全国 | 地区 | 类型 | 级别 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 东部地区 | 中部地区 | 西部地区 | 专科医院 | 综合医院 | 三级医院 | 二级医院 | 未定级医院 | ||
| 胸痛中心设置比例(%) | 25.6 | 29.1 | 24.3 | 22.0 | 3.5 | 31.1 | 52.9 | 15.7 | 7.3 |
| 卒中中心设置比例(%) | 26.0 | 30.4 | 26.0 | 19.2 | 3.5 | 31.1 | 53.0 | 16.3 | 6.2 |
| 创伤中心设置比例(%) | 11.9 | 15.6 | 10.0 | 8.6 | 4.6 | 14.5 | 25.1 | 7.1 | 4.0 |
| 孕产妇救治中心设置比例(%) | 34.4 | 32.2 | 33.4 | 39.0 | 4.6 | 42.2 | 45.9 | 31.0 | 9.0 |
| 能调阅所在医联体医院电子病历的比例(%) | 4.2 | 5.8 | 3.5 | 2.8 | 3.5 | 4.3 | 7.2 | 3.2 | 1.7 |
| 日间手术每机构开展量(人次/家) | 1 071 | 1 344 | 982 | 636 | 1 400 | 1 023 | 1 781 | 586 | 670 |
| 日间病房/日间治疗中心设立比例(%) | 12.0 | 16.0 | 9.9 | 8.5 | 12.1 | 12.3 | 24.3 | 7.5 | 5.1 |
| 互联网技术提供预约诊疗服务比例(%) | 46.8 | 55.3 | 39.0 | 43.7 | 45.7 | 47.5 | 84.0 | 32.8 | 33.9 |
| 互联网技术提供移动支付服务比例(%) | 44.7 | 54.9 | 36.9 | 39.2 | 43.8 | 45.3 | 70.4 | 35.2 | 32.2 |
| 互联网技术提供床旁结算服务比例(%) | 8.0 | 11.1 | 5.9 | 5.9 | 7.1 | 8.6 | 16.6 | 4.7 | 5.6 |
| 互联网技术提供就诊提醒服务比例(%) | 24.6 | 33.9 | 17.9 | 19.0 | 27.4 | 24.1 | 51.1 | 14.6 | 15.8 |
| 互联网技术提供结果查询服务比例(%) | 28.3 | 38.0 | 21.1 | 22.9 | 21.2 | 30.0 | 60.1 | 16.5 | 14.7 |
| 互联网技术提供信息推送服务比例(%) | 21.5 | 28.0 | 15.4 | 19.6 | 18.3 | 22.2 | 45.0 | 12.8 | 11.3 |
| 信息系统为评估合理用药提供支撑比例(%) | 56.8 | 62.0 | 51.5 | 55.5 | 48.5 | 59.1 | 78.6 | 48.7 | 45.1 |
| 信息系统为优化服务流程提供支撑比例(%) | 57.3 | 63.0 | 51.2 | 56.4 | 46.2 | 60.0 | 82.0 | 48.0 | 45.0 |
| 信息系统为调配院内医疗资源提供支撑比例(%) | 21.1 | 19.7 | 18.1 | 27.0 | 18.8 | 22.3 | 27.7 | 18.4 | 20.9 |
| 患者生命体征集中监测技术比例(%) | 32.5 | 39.7 | 26.6 | 29.2 | 16.3 | 36.2 | 55.8 | 24.3 | 14.1 |
| 互联网、物联网技术开展配药、发药比例(%) | 16.7 | 25.1 | 12.3 | 9.6 | 11.5 | 18.5 | 42.4 | 6.9 | 10.7 |
| 互联网、物联网技术开展内部物资流动比例(%) | 7.9 | 11.1 | 6.5 | 4.8 | 5.1 | 9.3 | 18.0 | 4.0 | 4.6 |
| 互联网、物联网技术开展患者安全管理比例(%) | 4.6 | 5.9 | 4.4 | 2.9 | 4.6 | 5.2 | 8.4 | 3.2 | 3.4 |
| 就诊卡在医联体内通用的比例(%) | 26.4 | 35.3 | 19.7 | 21.5 | 23.1 | 27.6 | 33.2 | 23.7 | 27.1 |
| 就诊卡在县域范围内通用的比例(%) | 29.2 | 38.2 | 22.4 | 24.1 | 27.8 | 30.0 | 33.2 | 27.6 | 29.9 |
| 就诊卡在地市范围内通用的比例(%) | 27.2 | 36.6 | 20.5 | 21.6 | 27.4 | 27.3 | 33.8 | 24.5 | 30.5 |
| 就诊卡在省域范围内通用的比例(%) | 17.4 | 22.4 | 12.9 | 15.8 | 18.2 | 17.2 | 23.1 | 15.1 | 19.2 |
| 老年护理服务开展比例(%) | 38.1 | 42.9 | 36.0 | 33.6 | 32.1 | 40.4 | 63.2 | 28.8 | 27.1 |
| 安宁疗护服务开展比例(%) | 16.9 | 17.5 | 19.1 | 13.3 | 15.3 | 17.2 | 33.2 | 10.8 | 10.2 |
| 主院区候诊区域有免费无线网络比例(%) | 56.2 | 60.4 | 54.7 | 51.9 | 58.1 | 56.5 | 69.4 | 51.4 | 48.6 |
| 主院区住院区域提供餐饮营养服务比例(%) | 54.2 | 61.2 | 51.0 | 47.7 | 58.4 | 53.1 | 80.1 | 44.5 | 44.6 |
2017年，5 469家医院共开设多学科门诊12 356个，平均每家医院设立2个多学科门诊、建立11个病种的多学科诊疗规范、对6个病种进行多学科病例讨论。
2017年，5 469家医院急诊科固定医师和护士比例分别为70.7%和86.5%。25.6%和26.0%的医院设立了胸痛中心和卒中中心，11.9%的医院设立了创伤中心，34.4%的医院设置了孕产妇救治中心，28.6%的医院设立了危重儿中心，43.1%的医院建立了院前急救共享渠道。
2017年，5 469家医院中，仅有6.7%的医院在所在医联体中制定了上下连接的一体化临床路径，4.2%的医院可以调阅所在医联体其他医院的电子病历，18.6%的医院可以调阅患者的电子健康档案。
2017年，5 469家医院日间手术开展总量为185万人次，占择期手术的平均比例为16.7%，平均每家医院开展1 071例，开展15种病种。
2017年，5 469家医院中，半数以上的医院综合信息系统能为医疗质量控制、规范医生诊疗行为、评估合理用药、优化服务流程提供支撑，约45.0%的医院利用互联网技术提供预约诊疗服务和移动支付服务，32.5%的医院采用了患者生命体征集中监测技术，11.3%的医院利用了智能导医分诊技术，5.8%的医院提供了智能影像识别技术，仅5.2%的医院利用可穿戴设备提供远程监测和远程指导服务等。
2017年，5 469家医院中，每家医院平均接受2种就诊卡，26.4%的医院患者就诊卡可以在医联体内通用，29.2%的医院患者可在县域范围内通用，27.2%的医院患者可在地市范围内通用，17.4%的医院患者可在省域范围内通用。
2017年，5 469家医院中，86.6%的医院开展优质护理服务，38.1%的医院开展老年护理服务，51.8%的医院开展康复护理服务，16.9%的医院开展安宁疗护服务。
2017年，5 469家医院中，71.3%和74.7%的医院临床药师分别为门诊和住院患者提供药事服务，12.8%和34.7%的医院分别为医联体内基层机构(社区)提供医务人员合理用药指导服务和延伸处方审核服务。
2017年，5 469家医院中，50.4%的医院为心血管疾病、肿瘤、糖尿病相关临床科室的患者提供心理指导服务，94.3%的医院有医务人员和窗口人员服务用语和行为规范；共发生9.4万起医疗纠纷，平均每家医院发生18起。
2017年，5 469家医院中，56.2%的医院主院区候诊区域提供免费无线网络，59.9%的医院提供书报期刊免费阅读，39.5%的医院提供餐饮服务，54.2%的医院在住院区域提供餐饮营养服务。
"新行动计划"中要求构建改善医疗服务五大工作制度，各制度也在机构间不同程度地推进着。总体而言，检查检验结果互认制度、志愿者制度、远程医疗制度推行较为广泛，预约诊疗、临床路径管理和医务社工制度等方面仍有较大差距。
在预约诊疗制度方面，调查显示被调查机构预约诊疗人次占比为19.1%，其中三级机构为27.3%，对标行动计划的要求仍有较大的差距(2017年底，三级医院预约诊疗率应达到≥50%)。预约诊疗制度的实施可提高医疗服务效率和及时性，尤其是分时预约可显著提升患者就诊体验[4,5]。在信息技术和医改深入推进的背景下，实施预约诊疗制度必将成为主流[6]。因此，各医疗机构应充分重视，并在探索多元化预约方式、建立预约诊疗服务平台、提高就医连续性等方面进行努力。
在临床路径管理制度方面，调查显示三级机构和二级机构出院患者临床路径管理率分别为24.2%和17.3%，对标行动计划要求仍有较大的差距(2017年底三级医院和二级医院管理率应分别达到≥50%和≥70%)。实施临床路径可在不降低诊疗效果的前提下，促进抗菌药物的合理使用，减少住院天数，降低医疗费用，提高患者满意度。因此，临床路径得到了政府的大力推行，但尚面临实施程度不高、医生认知程度较低[7]、激励机制不完善、标准化研究不足[8]、信息化平台缺乏和医保支付衔接不紧密等问题[9,10]。因此，应提高医务人员对临床路径认知，将临床路径实施状况和效果与绩效考核和薪酬分配相衔接，充分运用信息化和大数据信息完善实施流程，积极对接医保支付方式改革，使临床路径的实施效果得以充分体现[11,12]。
在社工制度方面，调查显示目前5 469家机构的专职医务社工人员仅有760人，存在较大的缺口。社工服务通过对患者进行心理安慰和资源调配，在患者心理、家庭、社会环境的调适中发挥重要作用，是连接医院和患者的桥梁，也是推进健康中国战略的有效途径[13]。然而，目前尚存在部门建设不完善、专业化人才缺乏、创新性不足等问题[14,15]。因此，对内应设立社工职能部门，设置专职人员，寻求临床科室认可，广泛参与病例管理并规范志愿者活动；对外则应营造外部环境，如构建医务社会工作服务体系、规范医务社工资质认定、加大医务社会工作宣传支持等[16]。
"新行动计划"中要求建立改善医疗服务的十大工作模式，调研发现各服务模式也得到了不同程度的落实。总体而言，智慧医疗、连续医疗和互联互通方面仍需要大力推进。
在智慧医院服务模式方面，目前已利用信息化技术推广移动信息查询、费用结算、检查预约实时排队、院内导航、远程监测等服务[17,18]。但仍需以患者为中心，对门诊和住院全流程环节进行顶层设计和一站式、一体化服务，提高就医效率，提升医院核心竞争力[19]。此外，智能影像识别技术可提高影像识别的效率和质量，为疾病诊断和治疗提供帮助[20];可穿戴设备在健康监护、疗效测评、疾病发现等领域也有重要作用[21]。然而调查显示，仅有11.3%的医院可以利用智能导医分诊技术，5.8%的医院提供智能影像识别技术，5.2%的医院利用可穿戴设备提供远程监测和远程指导服务。
在连续医疗服务模式方面，调查显示，仅有6.7%的医院制定了上下连接的一体化临床路径，4.2%的医院可以调阅所在医联体其他医院的电子病历。信息技术的发展，尤其是医联体信息化建设，可以实现区域内医院医疗信息共享、业务协同，有助于推进分级诊疗。然而由于机构间信息技术发展不同步，标准不同、界面不同和统计信息的水平和规模不均衡，造成连接系统兼容、互操作相当困难。因此，应在医联体机构间设立统一标准，鼓励各机构建立信息化、网络化平台，进行可互相操作的电子病历和患者记录转移。
在互联互通服务模式方面，调查结果显示，仅有26.4%和17.4%的医院就诊卡能分别在医联体内和省域范围内通用，而"一卡通"的实现更多依赖于顶层设计[22]。因此，应推动相关行政部门进行主导设计，构建统一的城市人口健康信息平台，并对辖区内医疗机构进行项目标准和流程的统一，这不仅有利于机构间服务信息的共享利用，也可显著提升患者就医的便利性。
"新行动计划"涉及的多项制度和服务模式依赖于各地信息化的进程，如预约诊疗制度、远程医疗制度、互联互通模式和智慧医院建设等，而信息化的推进更多依赖于地区的社会经济发展。调查结果显示，在这些方面，东、中、西部地区间差异显著。如在预约诊疗人次占比方面，东部地区为22.8%，而中、西部地区仅分别为13.0%和14.8%;在互联网技术提供预约诊疗、移动支付、床旁结算等服务方面，东部地区也显著高于中、西部地区。信息技术的发展可优化服务流程、提升服务效率，从而改善医疗服务，增强患者获得感。而信息化发展在机构间、地区间的不平衡，也导致目前各地在"行动计划"落实方面存在差异。因此，未来还应加大对中、西部地区区域性信息化建设和医院信息化建设的投入，逐步缩小地区间的差距。此外，调查结果显示在质量方面各地差异不显著，如临床路径管理、急诊急救人员设置、优质护理开展等方面，地区间均未见显著差异。而在效率和人文关怀方面地区间差异显著，如每医院年日间手术量，东部达1 344人次，西部仅为636人次；日间病房/日间治疗中心设立的比例，东部达16.0%，西部仅为8.5%;在医务社工设立部门和岗位的比例方面，东部为15.5%，西部仅为9.6%;在主院区住院区域提供餐饮营养服务比例方面，东部地区达61.2%，而西部地区仅为47.7%。因此，提示中、西部地区应在提升效率和人文关怀方面有所加强。日间服务作为新的诊疗模式，是盘活医院现存资源、缓解医疗服务供需矛盾、减少住院时间、降低费用的有效手段[23]。但因为地区间医保制度不衔接、日间服务质量安全标准缺乏等原因，其开展率仍较低。因此，对内日间服务应与质量控制和绩效考核等衔接；对外则应与医保支付等衔接，从而促进日间服务的开展[24]。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
