探索儿童专科医院开展日间医疗服务，可改善儿科患者医疗服务质量。作者通过完善日间医疗服务管理制度与规范、改进日间医疗服务运行流程、开通"绿色通道"、将护理服务前移和外延等举措，对儿科日间医疗服务管理进行了创新探索。实践表明，日间医疗服务的开展可明显缩短住院等候时间，节省治疗费用，改善患儿和家长的就医体验，达到"社会-医院-患者"共赢目的。
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日间医疗服务是指患者在医院较短时间内完成入院治疗、检查及手术出院。这个较短时间可以是当天、24 h或48 h等，根据病情不同而采用相应时间完成在院治疗和观察，且出院后有确保患者安全的随访体系，在紧急情况下有重新返院的"绿色通道"[1]。儿童医院是儿童危重急症、疑难病症的主要诊治场所。重庆医科大学附属儿童医院医疗技术实力较强，其服务对象不仅包括本市儿童，还包括西南及全国很多地区的儿童。目前，我国分级诊疗体系尚不完善，儿童医院的医疗资源和服务供给与儿童家庭之间的需求尚不平衡，医院长期处于超负荷状态，严重影响了儿童的疾病治疗和健康恢复。为缩短患儿住院等候时间，减轻家庭经济负担，2014年3月，我院在借鉴国内外经验的基础上，陆续开展了日间手术、日间化疗等日间医疗服务，得到了儿童家长和社会的广泛认可和支持。
完善日间医疗服务硬件和软件设施，设立独立的日间外科病房、日间手术间和日间内科病房，分别收治日间手术和日间化疗的患儿。病房和手术室按照住院部病房和手术室设置，配备完善设施，由医务处和护理部负责具体工作指导；病房设主任和护士长，进行日常工作的运行与管理。日间医疗服务管理模式采用"集中收治，集中管理"的方式进行，制定严格的日间医疗服务"三准入"制度，即医师准入、病种准入、患者准入；建立"四固定"团队，即相对固定的医生、麻醉师、护理团队和随访医护人员，并制定相应的岗位职责和工作标准，提供同质化的医疗和护理服务，保证医疗服务质量和安全。此外，科学精准的数据化评价体系对日间医疗服务的发展起着至关重要的作用。我院引入疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)对日间医疗服务进行科学精准的评价，将日间医疗服务纳入医院目标管理考核，激励工作人员的积极性，促进日间医疗服务的发展。
儿童不同于成人，其自理能力较差，住院期间需要监护人的陪同和照料，这会给家长带来一定的时间冲突。为了减缓患儿父母时间上的压力，医院于2017年12月启用两种不同的日间手术运行模式，其一为礼嘉分院模式，即患儿手术前一日上午到院集中进行术前检查，检查结果正常后，当天下午办理入院，第二天上午进行手术，下午办理出院。此种模式很好地满足了远郊区县和外省患儿家庭的需求，避免了多次奔波于医院进行术前检查，直接减轻了患儿和家长的心理和经济负担。其二为本部模式，即患儿于术前1周内自行在门诊完成术前相关检查和麻醉评估，手术当日上午入院、手术，下午出院。此种模式的运行满足了在市区居住家庭的需求，家长可在时间允许的范围内自行调节时间陪伴患儿进行术前检查，同时也缩短了患儿与家庭的分离时间。鉴于日间手术的相关经验，我院日间内科病房自成立以来，开展了针对不同病种、不同病情程度和不同家庭需求的24 h和48 h运行模式。针对不同情况实施不同的运行模式，既满足了不同患儿的需求，也有效保证了医疗质量和安全。
为了更好地满足患儿需求，缩短患儿就医等候时间，我院门诊设立日间医疗服务"绿色通道"，专为日间诊疗的患儿提供服务，避免了患儿和家长长时间排队等候的情况。除此之外，日间诊疗的患者可将门诊检查的相关费用导入住院费用进行医保报销，这在一定程度上减轻了家庭的经济负担。我院作为西南地区唯一一家三级甲等儿童专科医院，每天需要接诊大量的患儿，家属反映"一号难求"。为不延误日间医疗服务患儿的病情诊治，我院开通了专门的日间医疗服务门诊号，选派专职医生接诊，极大程度上缓解了"一号难求"的情况。此外，术前禁食禁饮是患儿术前必须经历的挑战，长时间的禁食禁饮不但会对患儿造成一定的影响，也会引起家长的不满情绪。我院日间医疗服务医师、护士、麻醉师团队在结合循证医学相关证据的基础上，制定了严格的术前分时段禁食禁饮原则，在保证不增加术中返流、误吸等并发症的前提下，尽量减少患儿的禁食禁饮时间，有效改善了患儿及家属的就医体验，提高了家属满意度。
日间医疗服务的特色之一，也是挑战之一，是患儿的入院前准备工作和出院后的康复都在社区或者居家进行。由于我国社区卫生资源发展不平衡，许多患儿离院后都是在家由家长进行护理。如何保证患儿能顺利入院和出院后康复痊愈，是日间医疗服务所面临的挑战。由于儿童群体比较特殊，许多时候都是其照顾者接受相关照护知识。但照顾者在医院的时间较短，与医务人员的接触时间有限，所接收的照护知识可能无法满足患儿所需。因此，日间医护团队在总结国内外延续护理经验的基础上，制定了"以家庭为中心"的一系列延续护理服务。首先将护理服务前移，从患儿第一次到日间外科/内科预约住院开始，就进行动态跟踪，随访患儿的情况，并且调查患儿及其家属对日间医疗服务的认知状况、入院前心理状态和需求等，根据调查结果拟定有针对性的护理计划，根据计划"因材施教"，满足不同患儿和家长的需求，让患儿和家属在入院前充分了解日间医疗服务模式，最大程度地减轻其焦虑情绪，让他们感到安心、放心和有信心。其次，为了保证患儿出院后的顺利康复，出院前，护理人员会评估患儿回家后照顾者的居家照顾能力，调查患儿及家属的随访护理需求，根据评估和调查结果制定个性化的随访计划，严格按照计划进行随访，并开通24 h咨询热线，方便解答家长回家后的相关问题。同时，设立日间医疗服务"绿色通道"，如患儿回家后遇到紧急情况，返院后可直接进入"绿色通道"进行相应的处理，避免家长因不知如何处理而耽误患儿病情。除电话随访外，日间医疗服务医护人员还会根据患儿及其家长的需求，进行家庭访视和节日慰问等居家随访活动。为推进日间医疗服务、提高广大群众对日间医疗服务的认知，还会不定期举办日间医疗服务相关的公益活动，为患儿及家属送去温暖。
为了评估日间医疗服务效果，我们通过输入患儿姓名和ID号，进入医院数字化信息系统，查阅日间手术患儿的所有电子信息；查阅2014年3月至2018年8月所有日间医疗服务患儿的随访登记记录本，并由双人核对信息，确保信息的准确。采用Excel表格对收集到的数据进行归纳和整理，描述性分析我院开展日间医疗服务的特点、日间医疗服务所取得的成效及存在的问题。
4年来，开展日间手术和日间化疗，分别使全院平均住院日减少了0.43天和0.25天，见表1。平均住院日的缩短直接降低了患儿的住院费用，就日间手术排名前3位的疾病病种而言，住院费用平均降低了2 227.53元；就同病种而言，日间化疗与住院治疗费用比较，减少了25 289.62元，见表2。
2014年3月至2018年8月日间医疗服务对全院平均住院日的影响(天)
2014年3月至2018年8月日间医疗服务对全院平均住院日的影响(天)
| 时 间 | 全院平均住院日 | 除外日间医疗服务后的全院平均住院日 | 日间医疗服务对全院平均住院日的影响 | |
|---|---|---|---|---|
| 日间外科(手术) | ||||
| 2014年3—12月 | 8.07 | 8.85 | －0.78 | |
| 2015年 | 8.21 | 8.55 | －0.34 | |
| 2016年 | 7.93 | 8.28 | －0.35 | |
| 2017年 | 7.86 | 8.20 | －0.34 | |
| 2018年1—8月 | 7.54 | 7.90 | －0.36 | |
| 日间内科(化疗) | ||||
| 2017年10—12月 | 7.68 | 7.95 | －0.27 | |
| 2018年1—8月 | 7.54 | 7.77 | －0.23 | |
日间医疗服务对患者住院费用的影响(元)
日间医疗服务对患者住院费用的影响(元)
| 病种或时间 | 日间医疗服务费用 | 住院治疗费用 | 费用变化 | |
|---|---|---|---|---|
| 日间外科(前3位疾病) | ||||
| 腹股沟斜疝 | 3 671.00 | 6 170.80 | －2 499.80 | |
| 鞘膜积液 | 3 641.20 | 5 795.20 | －2 181.00 | |
| 先天性狭窄性腱鞘炎 | 3 501.50 | 5 503.20 | －2 001.70 | |
| 日间内科(同病种) | ||||
| 2017年10—12月 | 3 882.83 | 24 852.83 | －20 970.00 | |
| 2018年1—8月 | 4 446.05 | 34 055.29 | －29 609.24 | |
经过4年多的不懈努力，我院日间医疗服务管理逐渐形成了"规范化、精细化、集中化、信息化"的较为成熟的管理规范，对提高医院运行效率起到了积极作用，也为患儿及家属提供了更便利、更安全、更经济的诊疗服务。2014年，我院共开展日间手术2 318台，约占全院择期手术的17.02%。随着日间手术的大力推进，我院日间手术占全院择期手术的比值逐年上升，至2018年，已达到22.70%，见表3。各专科病房疑难危重手术比例明显增加，使医疗资源得以充分的利用。截至2018年8月，我院共收治日间手术患儿16 984例，主要以一级、二级手术为主，前10位术式见表4;进行日间化疗患儿6 677例，前10位病种见表4。与此同时，随着日间医疗服务模式的开展，极大地提高了标准化临床路径的管理水平，病例组合指数(CMI)值及总权重也得到逐步提升，DRGs评价体系中的时间消耗指数呈现持续下降的趋势。
日间手术占全院择期手术比值情况
日间手术占全院择期手术比值情况
| 年份 | 日间手术(例) | 全院择期手术(例) | 日间手术占择期手术百分比(%) |
|---|---|---|---|
| 2014 | 2 318 | 13 623 | 17.02 |
| 2015 | 2 837 | 14 510 | 19.55 |
| 2016 | 3 437 | 16 061 | 21.40 |
| 2017 | 3 709 | 17 650 | 21.01 |
| 2018 | 4 683 | 20 631 | 22.70 |
2014年3月至2018年8月日间手术和日间化疗前10位病种分布情况
2014年3月至2018年8月日间手术和日间化疗前10位病种分布情况
| 日间手术(术式) | 构成比(%) | 日间化疗(病种) | 构成比(%) |
|---|---|---|---|
| 单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 | 44.27 | 肿瘤化学治疗疗程 | 74.08 |
| 睾丸鞘状突高位结扎术 | 28.92 | 术后免疫治疗 | 11.15 |
| 手部腱鞘松解术 | 12.46 | 重度再生障碍性贫血 | 2.95 |
| 双侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 | 3.55 | 重型β型地中海贫血 | 1.77 |
| 皮下组织病损切除术 | 1.75 | 免疫性血小板减少症(新诊) | 1.74 |
| 耳前瘘管切除术 | 0.79 | β型地中海贫血 | 1.14 |
| 皮肤病损切除术 | 0.55 | 再生障碍性贫血 | 0.94 |
| 眉弓包块切除术 | 0.54 | 预防性免疫治疗 | 0.90 |
| 睾丸下降固定术 | 0.50 | 免疫性血小板减少症(持续性) | 0.87 |
| 睾丸固定术 | 0.42 | 化学治疗，其他 | 0.64 |
通过随访获取患儿相关信息发现，出院后日间手术患儿出现伤口出血和感染者共31例，发生率为0.18%，其中，伤口出血30例，伤口感染1例。但由于患儿家属在手术前后的健康教育中获得了足够的术后并发症相关知识，均能够及时发现患儿伤口的异常情况，赶往医院通过"绿色通道"就诊。因此，30例伤口出血患儿均在手术后24 h内得到了及时有效的治疗；而1例伤口感染患儿也在经过换药处理后，伤口顺利愈合。探究伤口感染的原因可能是由于该患儿只有1岁多，平时一直使用尿不湿，伤口又处于腹股沟位置，患儿的尿液容易浸渍伤口引起感染；而且，患儿回家后的主要照顾者不是其在住院期间的照顾者，故部分健康教育事项在家属之间交接时存在问题。因此在今后的临床工作中，要降低日间手术术后并发症的发生率，不但要从患者健康教育入手，更应该从儿童特殊情况出发，关注患儿居家护理情况。
经过4年多的摸索与实践，我院在日间医疗服务的探索中，逐渐形成了具有儿科特色的"优质、高效、公平、可及"的日间医疗服务体系。①采用科学精准的数据化评价体系对日间医疗服务模式进行管理和改进，为患儿及其家庭提供以"家庭为中心"的优质医疗和护理服务；②在学习国内外经验的基础上，对日间医疗服务进行不断创新，简化运行和工作流程，全面实施预约登记入院，避免家属奔波劳累，提高服务质量；③日间手术和日间化疗同步发展，满足内外科患儿的诊疗需求，针对儿童生长发育和疾病特点，实施分时段禁食，提高了患儿及家属的就医体验和满意度；④开展绿色通道服务，为边远和外省地区的患儿提供方便，将护理服务前移、外延，针对儿童及家庭的特点，给予长期的心理随访和干预，促进患儿康复。
2015年，国家卫生和计划生育委员会发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)，指出要逐步推行日间手术，提高病床周转率，缩短住院患者等候时间[2]。2016年，国家卫生和计划生育委员会《关于深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中，再次提出三级医院要逐步推行日间手术，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率[3]。2017年，国家卫生和计划生育委员会《关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》(国卫办医函〔2017〕139号)中，明确提出要推行日间医疗服务，加强日间手术精细化管理，探索开展其他日间医疗服务[4]。从我院探索的经验中可以看出，在国家政策的大力推动下，在社会需求和医疗资源供需不平衡的情况下，日间医疗服务的发展和创新势在必行。日间医疗服务的开展可明显缩短住院等候时间，节省治疗费用，改善患儿和家长就医体验，达到"社会-医院-患者"共赢目的。
在我院日间医疗服务模式取得初步成效的同时，也面临一些问题。首先，部分医务人员和民众对日间医疗服务的认知不足，还需要进一步宣传，使广大医务人员意识到服务模式创新的意义及必要性，让民众深切体会到日间医疗服务带来的便捷和安全，才能促进日间医疗服务的长足发展。其次，日间医疗服务的发展离不开多学科的支持和协助，我们在实践中发现，医技辅助科室人力不足，部分辅助检查、检验标本不能及时送检，致使检查结果不能及时反馈，是目前制约日间医疗服务质量的重要原因之一；同时，目前相关政策不完善，经济激励不足，对医院、医生和患者的积极性和选择性都产生了一定的影响。另外，社区卫生服务发展的不平衡和相对滞后，是我国日间医疗服务发展的一大瓶颈[5]。如何保证患者离院后的顺利康复，如何推进分级诊疗，二级医院和社区日间手术的发展是目前急需解决的问题[6]。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
