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• 睡眠呼吸障碍 •
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压的特点及危险因素
中华医学杂志, 2016,96(8) : 605-609. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.08.005
摘要
目的

探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并高血压的临床特点及形成高血压的危险因素。

方法

收集从2012年7月至2015年8月在广西睡眠呼吸疾病诊疗中心就诊的2 397例年龄≥30岁的OSAHS患者，从中选择新发OSAHS合并高血压(合并高血压组)及单纯OSAHS患者(单纯OSAHS组)临床资料，包括人口学资料、高血压和打鼾家族史、Epworth嗜睡量表(ESS)评分、一般体格检查数据及多导睡眠图(PSG)监测指标等。按照年龄和体质指数(BMI)匹配(同一匹配受试者间年龄相差<2岁，BMI相差<1.5 kg/m2)纳入合并高血压组101例和单纯OSAHS组202例。采用病例对照研究方法，比较两组患者临床特点并运用单因素与多因素Logistic回归法分析OSAHS患者形成高血压除年龄和BMI外的其他重要影响因素。

结果

合并高血压组、单纯OSAHS组的平均年龄和BMI分别为(46.2±9.3)、(46.2±9.2)岁和(28.2±2.8)、(28.2±2.8)kg/m2，匹配良好(均P>0.05)；合并高血压组就诊时、睡前、醒后收缩压与舒张压均显著高于单纯OSAHS组(均P<0.001)；合并高血压组和单纯OSAHS组的ESS评分分别为10.0±6.4和9.2±6.3(P>0.05)，颈围、腰围、打鼾年限、打鼾家族史、高血压家族史差异也均无统计学意义(均P>0.05)。合并高血压组睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、呼吸暂停指数(AI)均显著高于单纯OSAHS组(均P<0.05)；最长呼吸暂停时间(LAD)、平均呼吸暂停时间(MAD)、血氧饱和度(SpO2)<90%累计时间(T90%)均显著长于单纯OSAHS组(均P<0.05)；最低SpO2显著低于单纯OSAHS组(P<0.05)。单因素Logistic回归分析有6个因素与OSAHS患者高血压的发生相关：AHI(OR＝0.985，P＝0.001)、AI(OR＝0.983，P<0.001)、LAD(OR＝0.955，P＝0.013)、MAD(OR＝0.874，P＝0.015)、最低SpO2(OR＝0.874，P＝0.015)、T90%(OR＝0.997，P＝0.036)。多因素Logistic回归分析仅最低SpO2在模型中与OSAHS高血压的形成密切相关(OR＝0.894，P<0.001)。

结论

OSAHS合并高血压患者较单纯OSAHS患者具有更低的最低SpO2，更高的AHI、AI以及更长的LAD、MAD和T90%；最低SpO2可能是除年龄和BMI外，OSAHS高血压形成的密切相关因素。

引用本文: 莫晓云, 刘建红, 谢宇萍, 等.  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压的特点及危险因素 [J] . 中华医学杂志, 2016, 96(8) : 605-609. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.08.005.
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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)以睡眠时频繁发生呼吸暂停和(或)呼吸低通气为特征，并伴有血氧饱和度(SpO2)下降和(或)高碳酸血症。OSAHS因其间歇性缺氧的特点损害多系统、脏器功能，与高血压、冠心病、心肌梗死等疾病的发生相关，有50%～60%的OSAHS患者存在高血压[1]。探讨导致OSAHS高血压形成的关键影响因素，寻找易致高血压发生的重要监测指标具有临床指导意义。本研究将OSAHS合并高血压患者和单纯OSAHS患者严格按年龄和体质指数(BMI)配对，采用病例对照研究方法比较其临床特点，并运用单因素与多因素Logistic回归法分析除年龄和BMI以外OSAHS患者合并高血压的其他重要影响因素。

对象与方法
一、对象及标准
1．对象：

收集2012年7月至2015年8月在广西睡眠呼吸疾病诊疗中心就诊的2 397例年龄≥30岁的OSAHS患者，从中选择新发OSAHS合并高血压患者和单纯OSAHS患者分别进入合并高血压组和单纯OSAHS组进行分析。

2．诊断标准：

OSAHS诊断标准参照2011年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》[2]；高血压诊断标准参照卫生部与中国高血压联盟颁布的《中国高血压防治指南》2010年修订版[3]；新发高血压患者指：既往无高血压病史，按照《中国高血压防治指南》2010年修订版的高血压诊断标准符合高血压的诊断，且无降压药物服用史的患者。具体为：无高血压病史的OSAHS患者在广西睡眠呼吸疾病诊疗中心就诊，于就诊时、多导睡眠图(PSG)监测前(睡前)、PSG监测结束(醒后)3个不同时间在安静状态下按照指南连续测量血压，每个时间点测量血压3次(取3次测量的平均值进行记录)，血压升高符合指南对高血压的诊断标准，首次发现患高血压病且无服用降压药物的患者。

3．纳入标准：

所有患者均经过PSG检查提示以阻塞型睡眠呼吸暂停为主者；高血压患者均为既往无高血压病史的新发高血压患者；所有患者均能完整回答睡眠中心调查问卷并完成全夜PSG检测。经过耳鼻咽喉科及口腔科专科经过培训的医生检查上气道情况，判断有无扁桃体肿大、悬雍垂肥大、软腭低垂、舌体后缩、小颌畸形、咽腔狭窄等体征。

4．排除标准：

PSG确诊的中枢性睡眠呼吸暂停综合征者、已接受持续气道正压通气(CPAP)、口腔矫治器、耳鼻喉科手术等治疗者、合并呼吸系统急慢性感染性疾病、OSAHS并血流动力学不稳定者、精神神经病变不能正确回答问题者。

本研究获得广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准(批号：科研国自－2011－01号)，所有患者均知情同意。

二、方法
1．分组方法：

合并高血压组与单纯OSAHS组患者匹配比例为1∶2。依据2010年中国高血压防治指南[3]所示方法用电子血压计(日本OMRON公司，欧姆龙HEM7200电子血压计)于就诊时测量血压，并于PSG监测前、后测量患者睡前、醒后血压，依据指南判断是否为新发的高血压患者。

2．匹配原则：

针对每1例合并高血压组患者，严格入组2例年龄和BMI相似(同一匹配受试者间年龄差异<2岁，BMI差异<1.5 kg/m2)的单纯OSAHS组患者。

3．问卷调查及PSG监测：

指定经过专门培训的护士一人(问卷)、医师一人(质控)接待受检查者，问卷调查患者的基本资料，包括年龄、民族、出生地、从事职业、吸烟史、饮酒史、打鼾史、打鼾家族史、高血压家族史等，并应用Epworth嗜睡量表(ESS)进行嗜睡评分。PSG监测：所有研究对象均进行夜间7 h以上PSG检测(澳大利亚Compumedics公司E－series EEG/PSG仪)。同步记录脑电、眼动、肌电、心电、口鼻呼吸、胸腹呼吸、鼾声、SpO2、体位、腿动、指脉SpO2。检测结果由计算机自动分析并经人工判读校正后得出，数据包括睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、呼吸暂停指数(AI)、最长呼吸暂停时间(LAD)、平均呼吸暂停时间(MAD)、低通气指数、最长呼吸暂停时间、最低SpO2、平均SpO2、SpO2<90%累计时间(T90%)、睡眠潜伏期、快速眼动(REM)期睡眠比例、REM睡眠潜伏期、睡眠有效率、总睡眠时间、非快速眼动(NREM)期睡眠(包括N1、N2、N3期)比例、醒觉次数、醒觉时间等。

三、统计学方法

用SPSS 22.0软件进行统计学处理，运用Q－Q正态概率图和Kolmogorov－Smirnov值进行数据分布的正态性检验正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，采用非参数检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验。对OSAHS形成高血压的相关因素运用Binary Logistic进行单因素分析，对P<0.05的因素再以高血压分组为因变量，各临床及PSG监测数据为协变量，运用条件前进方式进行Binary Logistic多因素分析，设定选入变量的显著性水准为0.05，剔除变量的显著性水准为0.10，P< 0.05的因素认为与OSAS患高血压相关。

结果
1．数据分布正态性检验及两组临床资料比较：

年龄、BMI、颈围、腰围、ESS、AHI、LAD、MAD、最低SpO2、平均SpO2、睡眠有效率、总睡眠时间均为符合正态分布的计量资料(均P>0.05)；打鼾年限、呼吸暂停年限、AI、低通气指数、T90%、睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期、NREM各期及REM期睡眠比例均为不符合正态分布的计量资料(均P<0.001)。合并高血压组与单纯OSAHS组在年龄、BMI两项指标匹配良好(P>0.05)。合并高血压组就诊时、睡前、醒后收缩压和舒张压均显著高于单纯OSAHS组(均P<0.001)(表1)。与OSAHS和高血压发病相关的临床资料如颈围、腰围、打鼾年限、打鼾家族史、高血压家族史、PSG监测指标(AHI、AI、LAD、最低SpO2、平均SpO2、T90%、平均呼吸暂停时间、睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期、睡眠有效率、总睡眠时间、NREM各期及REM期睡眠比例)及颌面与上气道各项体格检查情况(扁桃体肿大、悬雍垂肥大、软腭低垂、舌体后缩、小颌畸形、咽腔狭窄)在两组中的情况详见表2，表3。其中两组的AHI、AI、LAD、MAD、最低SpO2、T90%差异均有统计学意义(均P<0.05)。

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表1

两组患者不同时间的血压测量值比较(mmHg，±s)

表1

两组患者不同时间的血压测量值比较(mmHg，±s)

组别例数就诊睡前醒后
舒张压/收缩压舒张压/收缩压舒张压/收缩压
单纯OSAHS组20277±9/125±1377±9/127±1281±10/127±15
合并高血压组10193±10/151±1194±10/152±1197±10/152±13
t值 13.741/16.99714.540/16.96012.617/15.222
P值 <0.001/<0.001<0.001/<0.001<0.001/<0.001

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；1 mmHg＝0.133 kPa

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表2

两组患者正态分布的临床计量资料比较

表2

两组患者正态分布的临床计量资料比较

项目合并高血压组(101例)单纯OSAHS组(202例)统计量P值
年龄(岁)a46.2±9.346.2±9.2－0.0270.979
BMI(kg/m2)a28.2±2.828.2±2.8－0.0300.976
颈围(cm)a40.0±3.239.6±3.40.8440.399
腰围(cm)a96.7±7.596.1±7.90.6600.509
打鼾年限(年)b10(6，15)10(6，17)0.5690.903
呼吸暂停年限(年)b3(0.2，5)3(0.1，6)－0.0090.993
ESS评分(分)a10.0±6.49.2±6.31.0220.308
AHI (次/h)a44.3±25.336.3±24.2－2.6740.008
AI(次/h)b41.8(13.8，56.7)24.75(9.3，44.8)－2.9020.004
低通气指数(次/h)b3.5(1.4，7.1)4.4(2，9.0)－1.3410.055
T90%(min)b55.7(8.2，141.1)28.8(6.4，96.8)－2.1240.034
最低SpO2(%)a70.0±12.874.7±11.1－3.3020.001
平均SpO2(%)a91.2±4.592.1±4.0－1.6380.102
LAD(s)a75.3±26.050.2±21.63.1660.003
MAD(s)a30.1±8.922.8±5.92.9370.006
睡眠有效率(%)a84.0±14.785.5±11.8－0.9400.348
总睡眠时间(min)a416.6±80.1425.4±72.4－0.9530.342
各期睡眠比例(%)b    
 N1期b23(16.8，36)21.8(13.6，33.2)－1.3000.194
 N2期b55.3(41.9，63)54(45.9，63.5)－0.5770.564
 N3期b1.2(0，9.1)3.4(0，9.7)0.9170.370
 REM期b15.7(9.9，21.2)15.1(10.8，19.4)0.7920.558
REM睡眠潜伏期(min)b112(74.6，180.6)112.8(71.5，174.8)0.6640.770
睡眠潜伏期(min)b19.3(9.1，45.9)18.5(9.5，39.8)－0.5380.934

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；BMI：体质指数；ESS：Epworth嗜睡量表；AHI：呼吸暂停低通气指数；AI：呼吸暂停指数；T90%：SpO2<90%累计时间；SpO2：血氧饱和度；LAD：最长呼吸暂停时间；MAD：平均呼吸暂停时间；N1期：非快速眼动期睡眠N1期；N2：非快速眼动期睡眠N2期；N3：非快速眼动期睡眠N3期；REM期：快速眼动期；a：正态分布数据，以±s表示，统计量为t值；b：非正态分布数据，以M(Q1，Q3)表示，统计量为Z值

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表3

两组患者临床计数资料的比较(例)

表3

两组患者临床计数资料的比较(例)

项目合并高血压组(101例)单纯OSAHS组(202例)χ2值P值
性别(男/女)87/14167/350.5960.440
民族(汉族/壮族/其他)61/32/8134/59/98.7570.460
打鼾史(有/无)100/1200/20.0001.000
打鼾家族史(有/无)74/27143/590.2030.652
高血压家族史(有/无)49/5281/1211.9470.163
扁桃体肿大(有/无)82/19148/542.3100.129
悬雍垂肥大(有/无)64/37118/840.6880.407
软腭低垂(有/无)65/36126/760.1130.736
舌体后缩(有/无)32/6976/1261.0360.309
小颌畸形(有/无)22/7927/1753.5180.061
咽腔狭窄(有/无)93/8175/271.9540.162

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

2．单因素分析结果：

AHI、AI、LAD、MAD、最低SpO2、T90%与OSAHS合并高血压患病相关(均P<0.05)(表4)，而其余PSG监测指标(睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期、睡眠有效率、总睡眠时间、NREM各期及REM期睡眠比例)与OSAHS高血压形成无显著相关性(均P<0.05)；单因素分析也并未发现OSAHS患者人口学资料、临床特征、体格检查、高血压及打鼾家族史与高血压的形成相关(均P>0.05)。

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表4

OSAHS合并高血压形成的单因素分析

表4

OSAHS合并高血压形成的单因素分析

项目P值OR值(95%CI)
AHI(次/h)0.0010.985(0.976～0.994)
AI(次/h)0.0000.983(0.974～0.992)
LAD(s)0.0130.955(0.920～0.990)
MAD(s)0.0150.874(0.785～0.974)
最低SpO2(%)0.0001.039(1.019～1.060)
T90%(min)0.0360.997(0.995～1.000)

注：AHI：呼吸暂停低通气指数；AI：呼吸暂停指数；LAD：最长呼吸暂停时间；MAD：平均呼吸暂停时间；最低SpO2：最低血氧饱和度；T90%：SpO2<90%累计时间

3．多因素分析结果：

纳入上述6个相关因素进行多因素回归分析结果仅"最低SpO2"进入方程式：P<0.05, OR值为0.894(95%CI：0.845～0.945)，偏回归系数：0.283，标准误：0.103，方值：7.546，自由度为1。其余5个变量(AHI，AI，LAD，MAD，T90%)均被从方程式中剔除。95%CI<1，提示最低SpO2为OSAHS高血压形成的保护性因素。即最低SpO2越高，OSAHS患者越不容易伴发高血压；最低SpO2越低，OSAHS患者越容易发生高血压。

讨论

OSAHS合并高血压的发生的机制尚未完全阐明，目前认为在间歇性缺氧[4]、胸内压改变以及频繁觉醒的共同作用下，出现血管内皮功能损伤/内皮细胞凋亡或细胞自噬[5]、交感神经活性增强、脂质代谢紊乱和氧化应激反应增强[6]等继发效应，进而引起血管顺应性下降、血管壁增厚，最终导致高血压和动脉粥样硬化的发生[7]。

年龄和BMI是影响高血压形成的重要危险因素[8]，为寻找独立于年龄和BMI外的其他影响OSAHS合并高血压的因素，本研究将合并高血压组和单纯OSAHS组患者按年龄和BMI进行配对分析以控制在OSAHS患者中年龄和BMI对高血压形成的影响。此外，配对资料分析也更好地提高统计效能，减少研究中存在的混杂、偏倚因素。

本研究经多因素回归分析，提示仅最低SpO2为OSAHS患高血压的保护性因素。这与Lavie等[9]的报道一致。经皮监测的SpO2能较好地反映机体外周血运输氧及存储氧的能力，最低SpO2反映了低氧血症的严重程度，即低氧血症的程度与OSAHS患高血压密切相关，最低SpO2可能是OSAHS高血压形成的保护性因素。

尽管单因素分析与t检验结果提示：AHI、AI、LAD、MAD、T90%与OSAHS合并高血压形成可能相关或在两组中存在显著差异，说明呼吸暂停事件和缺氧与OSAHS患者高血压的形成相关，但进一步的多因素回归分析并未提示这5个因素为OSAHS患者发生高血压的危险因素或保护性因素。虽然有文献认为临床诊断OSAHS最有价值的监测指标为AHI及最低SpO2[10]，但在临床上，有些患者的AHI与其临床症状并不平行，这可能与AHI主要反映发生呼吸暂停或低通气的频率，但不能很好地反映呼吸暂停导致缺氧的严重程度有关。另外，患者的基础血氧储备、基础心肺功能、自身的营养状况等均可能参与影响呼吸暂停事件中缺氧的程度及对机体的影响。SpO2<90%累计时间理论上客观反映了缺氧总和的时间，为一个非常关键的睡眠呼吸事件指标[11]，但在多因素回归分析中T90%并未能进入方程，这可能与T90%并不是最理想的体现对机体有严重损害的缺氧程度划分界限所致。有文献报道SpO2<70%时间是OSAS合并高血压的重要影响因素[12]，因此进一步的研究可以尝试SpO2<85%、80%、70%的时间来进行相关、回归分析以获得客观反映缺氧严重程度的指标。

综上所述，OSAHS合并高血压患者较单纯OSAHS患者具有更低的最低SpO2，更高的AHI、AI以及更长的LAD、MAD和T90%；最低SpO2可能是除年龄和BMI外，OSAHS患者高血压形成的密切相关因素。

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阻塞性睡眠呼吸暂停
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