观察化疗前后多次18F标记脱氧葡萄糖(18F－FDG)正电子发射及计算机辅助断层一体机(PET/CT)全身显像的最大标准化摄取值(SUVmax)变化率在评价非小细胞肺癌化疗疗效中的临床价值。
回顾分析2008年7月至2014年7月在苏州大学附属第一医院就诊的18例Ⅳ期非小细胞肺癌患者，治疗前、治疗2～4疗程后、治疗结束后4周内分别行3次PET/CT显像；另3人次为治疗结束1年后进行，共计行57人次PET/CT全身显像。以SUVmax变化率25%为标准来评价疗效、决定治疗方案，随访至诊断明确后36个月。以同期未进行PET/CT显像的47例Ⅳ期肺癌患者为对照进行生存曲线分析。
(1) 7/18例的患者通过治疗前PET/CT显像新发现了转移病灶，PET/CT显像灵敏度为91.7%，阳性预测值为93.2%。(2)以SUVmax变化率评价疗效后，有5例患者在第2次显像后改变治疗方案；2例患者在第3次显像后增加靶向治疗药物。(3)行PET/CT显像的18例患者生存期明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
18F－FDG PET/CT显像的SUVmax变化率可以用来评价肺癌疗效并判断预后。
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正电子发射断层成像(positron emission tomography，PET)与计算机辅助断层(CT)一体机(PET/CT)作为一种新型分子影像设备，实现了功能成像和解剖成像的同机融合。18F标记脱氧葡萄糖(18F－fluorodeoxyglucose，18F－FDG)是目前应用最广的PET显像剂，18F－FDG PET/CT显像对肺癌患者TNM临床分期、肺癌复发的诊断、放疗画生物靶区有确定的临床意义[1,2,3]，可提高肺癌临床分期或再分期的准确性，并影响肺癌临床治疗决策[4,5]。目前使用的PET/CT显像评价疗效的方法主要是PERCIST标准[6,7,8]，但需要专用软件且在临床日常使用中不方便，而肿瘤病灶最大标准化摄取值(SUVmax)测量是常规工作，以SUVmax值变化率来判断疗效可以方便临床日常应用。本研究以PET/CT显像的肿瘤病灶SUVmax值变化率为标准进行疗效评价，并对患者随访至诊断明确后36个月，来探讨18F－FDG PET/CT显像中肿瘤病灶SUVmax变化率在肺癌疗效判断与预后中的临床应用价值，为进一步有效利用PET/CT显像改善肺癌患者生存期提供依据。
回顾分析2008年7月至2014年7月苏州大学附属第一医院行18F－FDG PET/CT显像的Ⅳ期肺癌患者18例，其中男12例、女6例，年龄42～78(60±9)岁。所有病例均经手术或活检明确病理，随访至诊断明确后36个月。患者治疗前、治疗2～4疗程后、治疗结束后4周内，分别行3次18F－FDG PET/CT显像；另3人次为治疗结束1年后进行，共计行57人次显像。生存期研究对照组为47例同时期肺癌患者，包括男26例、女21例，年龄33～76(59±10)岁；所有病例均经手术或活检明确病理，随访至诊断明确后36个月。
采用美国GE公司Discovery STE 16 PET/CT扫描仪，显像剂用南京安迪科公司提供18F－FDG，放化纯度>95%。患者检查前空腹6 h以上，将血糖控制在4.5～7.8 mmol/L，静脉注射18F－FDG 3.70～4.44 MBq/kg，静息平卧45～60 min，排尿后行常规扫描。全身扫描范围从颅顶至大腿根部。CT扫描参数为120 kV、150 mA、层厚3.75 mm；PET扫描采用3D采集，每床位3 min，层厚3.27 mm。经衰减矫正、迭代法重建后得到图像，传送到Xeleris工作站进行融合和重建。
由2名核医学医师和影像科医师在不知道病理结果的情况下，分别对PET/CT图像进行分析。18F－FDG摄取水平由诊断医师结合目测法和半定量分析法进行判断。(1)目测法：病灶放射性摄取高于纵隔摄取背景为摄取增高，与纵隔相近或低于纵隔为无摄取增高。(2)半定量分析法：在目标病灶部位设感兴趣区(region of interest，ROI)，系统自动测量该部位的最大标准摄取值(maximum standard uptake value，SUVmax)，以SUVmax≥2.5为摄取增高[6]。
随访常规行影像检查，疗效判断采用RECIST法，分为完全缓解(CR)：所有目标病灶消失维持4周以上；部分缓解(PR)：基线病灶长径总和缩小≥30%；稳定(SD)：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD；进展(PD)：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。总生存时间(overall survival, OS)定义为从发现恶性肿瘤到患者死亡的时间。无进展生存时间(progression free survival, PFS)定义为开始执行治疗方案到出现客观的疾病进展或者是出现了任何原因导致死亡的时间。
类似RECIST标准分为完全代谢缓解(complete metabolic response, CMR)、部分代谢缓解(partial metabolic response, PMR)、代谢无变化(stable metabolic disease, SMD)、代谢恶化(progressive metabolic disease, PMD) 4组。CMR：在可测量的靶病灶18F－FDG摄取完全消失以至于低于肝脏平均放射活性，并且不能与血池本底相区别；PMR：在可测量的靶病灶18F－FDG SUVmax降低25%以上，并没有新的病灶出现；PMD：与基准扫描相比，18F－FDG SUVmax升高25%，或摄取范围扩大，应排除炎症和治疗反应；SMD：不是CMR、PMR或PMD。
非鳞癌患者一线治疗方案为培美曲塞500 mg/m2＋顺铂75 mg/m2或者紫杉醇200 mg/m2＋卡铂AUC 6，二线治疗方案为多西他赛75 mg/m2，而三线治疗方案为靶向药物如厄洛替尼150 mg/d或吉非替尼250 mg/d。鳞癌患者一线治疗方案为长春瑞滨25～30 mg/m2(1，8)＋顺铂75 mg/m2或吉西他滨1 250 mg/m2(1，8)＋顺铂75 mg/m2或紫杉醇200 mg/m2＋顺铂75 mg/m2，二线治疗方案为多西他赛75 mg/m2，而三线治疗方案为白蛋白紫杉醇200 mg/m2。
应用SPSS 19.0软件对数据行χ2检验(计数资料)或单因素方差分析(计量资料)比较，采用Kaplan－Meier分析法进行生存分析，Log－rank检验进行组间分析，P<0.05为差异有统计学意义。
共发现SUVmax>2.5阳性病灶59处，随访发现其中4处为良性病变；而SUVmax<2.5的5处病灶，随访后确定为转移灶；PET/CT显像灵敏度为91.7%，阳性预测值为93.2%。7/18例患者通过治疗前PET/CT显像新发现了转移病灶，其中5例患者明确骨骼转移且病灶发现较CT增多，2例患者新发现腹部或盆腔淋巴结转移。
CMR 2例、PMR 4例、SMD 7例、PMD 5例。CMR和PMR患者仍维持原治疗方案，第3次显像时2例CMR患者仍为阴性；4例PMR患者中SMD 2例、PMD 2例。第2次显像SMD患者7例，维持原治疗方案；第3次显像时SMD 1例、PMR 4例、PMD 2例；但4例PMR患者中1例1年后显像发现肝内新转移灶。第2次显像PMD患者5例，其中第3次显像PMR 1例、SMD 2例、PMD 2例；2例PMD患者加用靶向药物后，第4次显像均为SMD。
65例患者整体中位生存时间为(18.2±1.0)个月，行PET/CT显像的18例患者的中位生存时间为(24.3±0.7)个月，未行PET/CT显像的47例患者的中位生存时间为(12.9±0.7)个月；行PET/CT显像患者生存期明显长于对照组(χ2＝13.569，P＝0.001)(图1)。
患者女，50岁，纤维支气管镜检查见右主支气管内侧壁结节，病理示低分化腺癌。治疗前行PET/CT显像(图2A图2B,图2C)，肺部肿块SUVmax为11.8(图2B)，纵隔淋巴结SUVmax为14.8(图2C)；予卡铂＋培美曲塞二钠治疗2个疗程后复查PET/CT显像(图2D,图2E,图2F)，肺部肿块SUVmax为3.6(图2E)，纵隔淋巴结SUVmax为2.9(图2F)；病灶SUVmax明显降低，提示治疗有效。
以CT为主的形态学分析是评价非小细胞肺癌放化疗效果的传统标准方法，RECIST(response evaluation criteria in solid tumors)标准以肿瘤最大径作为肿瘤负荷的指标，2009年制定的实体瘤治疗疗效评价标准1.1(RECIST1.1)，仍以肿瘤最大径作为测量指标，但提到了可以应用FDG－PET作为确认新发病灶的一种影像学方法。中国国家卫计委发布的《中国原发性肺癌诊疗规范(2015版)》中提到PET/CT是我国原发性肺癌诊断、分期和再分期、疗效评价、预后评估的最佳方法，有条件者推荐使用。在非小细胞肺癌临床实践指南(2015中国版)中，在肺癌的诊治过程中也推荐进行PET扫描。
治疗前18F－FDG PET/CT显像的主要临床价值是明确分期，本研究中7/18例的患者新发现了转移病灶。同时，本研究表明在化疗后2～4周期，通过18F－FDG PET/CT显像和SUVmax变化率能进行准确的疗效评价，可以更好地进行治疗方案决策，结合及时药物调整可使患者生存期延长，有着非常确切的临床价值。在肿瘤放化疗过程中，18F－FDG PET/CT显像对远处转移、复发诊断灵敏度高，评价疗效较准确，因此使用18F－FDG PET/CT显像进行疗效判断是非常有效的手段[9,10,11,12]。但PET/CT显像判断疗效的标准问题目前尚未统一，文献报道治疗敏感组患者的SUVmax和肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume, MTV)这两种指标在化疗前后的改变率要明显高于化疗不敏感组，且SUVmax改变率通过ROC曲线得出的预测疗效的截点为37.2%。早期的PET/CT疗效评价研究也有采用Wolfgang的标准：即如果1个周期化疗后肺部原发癌灶的SUVmax值降低>20%，则称为代谢缓解；如果SUVmax值降低≤20%，则称为代谢无缓解。Lee等[13]报道将治疗后SUV下降率>35%作为治疗有无反应的分界，也有研究则将下降率>47%作为分界点。欧洲癌症研究和治疗组织(European organization for research and treatment of cancer, EORTC)推荐治疗有效的标准为首次化疗后SUV下降>15%，多次化疗后SUV>25%，本研究即采用此标准。SUVmax影响因素较多，治疗前后显像条件需要标准化。
由于PERCIST标准与RECIST标准有着良好的符合率[14]，为减轻患者负担，本研究在行18F－FDG PET/CT显像的同时间段内没有再行诊断CT。本研究选取病例数有限，18F－FDG PET/CT显像疗效判断的标准临界值的确定及其在疗效判断及预测上的临床价值等尚需要多中心大样本进一步研究。
