邓小红; 唐丽娜; 沈友洪; 黄伟钦; 陈轶洁

doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.09.010

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• 临床研究 •

超声双重造影对直肠癌术前T分期的诊断价值

中华医学杂志, 2017,97(9) : 684-686. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.09.010

摘要

目的

探讨超声的双重造影对直肠癌术前T分期评估的价值。

方法

回顾性纳入2015年3月至2016年1月福建省肿瘤医院已确诊直肠癌患者72例，比较术前超声双重造影(腔内灌注造影及静脉造影)T分期与术后的病理T分期的一致性。

结果

超声双重造影术前T分期的总符合率为73.6%(53/72)。其中Tis 100.0%(3/3)，T1 100.0%(5/5)，T2 68.4%(13/19)，T3 71.4%(25/35)，T4 70.0%(7/10)，kappa一致性检验认为超声T分期与病理T分期两者一致性较好(κ＝0.607，χ²＝8.363，P<0.01)。中低位及高位直肠癌术前T分期的符合率分别为68.7%、85.7%。

结论

超声双重造影为直肠癌患者术前T分期诊断提供了重要参考。

引用本文: 邓小红, 唐丽娜, 沈友洪, 等. 超声双重造影对直肠癌术前T分期的诊断价值 [J] . 中华医学杂志, 2017, 97(9) : 684-686. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.09.010.

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随着医学技术的发展，直肠癌治疗手段越来越多。新辅助放化疗可使多数病灶缓解以利于手术^[1]。而术前T分期与是否需要术前放化疗密切相关，因此准确的术前分期对于制定合理的治疗方案极为重要^[2]。本研究分析超声双重造影T分期结果并与术后病理T分期结果对照，探讨超声双重造影在术前T分期中的评估价值。

一、对象与方法

1．患者一般资料：

选取2015年3月至2016年1月福建省肿瘤医院直肠癌患者。入组标准：(1)术前行肠镜病理活检证实为直肠癌；(2)术前行超声双重造影检查；(3)行直肠癌切除术取得大体病理结果。最终入组72例，其中男45例、女27例，年龄35～79岁，平均年龄(58±9)岁。共计72个癌灶，其中隆起型中分化腺癌13例，溃疡型中分化腺癌51例，黏液腺癌2例，溃疡型低分化腺癌2例，上皮内肿瘤4例。

2．仪器和对比剂：

Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪(美国，C9－5腔内端扫探头，频率5～9 MHz，反向脉冲多普勒谐波造影成像技术)。胃肠超声助显剂(中国湖州东亚医药有限公司)；静脉超声对比剂SonoVue(意大利Bracco公司)。

3．检查方法：

完善肠道准备后，嘱患者左侧屈膝卧位，向直肠腔内灌注胃肠助显剂400 ml，将探头缓慢伸入，对病灶及肠管行多切面扫查。仪器切换到造影模式，经肘部浅静脉团注SonoVue 4.8 ml。开始注射造影剂的同时开启计时器并存储实时动态图像。检查结束后，判断病灶的超声T分期。

4．直肠癌的超声T(uT)分期：

参考美国癌症联合委员会AJCC(American Joint Committee on Cancer)/国际抗癌联盟UICC(International Union Against Cancer)结直肠癌TNM分期系统(第七版)^[3]：Tx原发肿瘤无法评价；T0无原发肿瘤证据；Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层；T1肿瘤侵犯黏膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4a肿瘤穿透腹膜脏层；T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

5．统计学方法：

以术后病理T分期为金标准，评估uT分期的一致性。采用SPSS 19.0分析软件，uT分期与术后病理T分期采用kappa一致性检验，检验水准α取0.05。

二、结果

1．超声检查结果：

72个癌灶超声检出率为100%(72/72)，各分期的超声图像及病理图像见图1,图2,图3,图4,图5。

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图1

直肠癌Tis期　1A.超声声像图示肠壁五层结构尚清，黏膜层及黏膜肌层稍厚，黏膜肌层连续性尚完整；1B.对应的细胞病理图像，病灶累及黏膜层　苏木精－伊红(HE)染色法　×40

图2

直肠癌T1期　2A.超声声像图示病灶累及黏膜下层，但黏膜下层连续性尚完整，尚未累及固有肌层；2B.对应的细胞病理图像，病灶累及黏膜下层　HE染色　×40

图3

直肠癌T2期　3A.超声声像图示病灶累及固有肌层，但尚未穿透肌层；3B.对应的细胞病理图像HE染色　×40

图4

直肠癌T3期　4A.超声声像图示病灶穿透了固有肌层，固有肌层连续性消失，累及浆膜下层，即肠周脂肪或直肠系膜；4B.对应的细胞病理图片，病灶累及浆膜下层　HE染色　×40

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图1

图2

图3

直肠癌T2期　3A.超声声像图示病灶累及固有肌层，但尚未穿透肌层；3B.对应的细胞病理图像HE染色　×40

图4

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图5

直肠癌T4a期　A．超声声像图示病灶累及浆膜层；B.对应的细胞病理图像，病灶累及浆膜层　HE染色　×40

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图5

直肠癌T4a期　A．超声声像图示病灶累及浆膜层；B.对应的细胞病理图像，病灶累及浆膜层　HE染色　×40

2．超声双重造影结果与病理结果对照：

超声双重造影的直肠癌T分期总符合率为73.6%(53/72)，与病理T分期一致性较好(κ＝0.607，χ²＝8.363，P<0.01)(表1)。超声双重造影的中低位直肠癌T分期总符合率为68.6%，与病理T分期一致性中等(κ＝0.531，χ²＝6.243，P<0.01)。超声双重造影的高位直肠癌T分期总符合率为85.7%,与病理T分期一致性较高(κ＝0.786, χ²＝5.457，P<0.01)(表2，表3)。超声静脉造影提示癌灶增强时间为8～30 s，平均(15±5)s。70例增强早于正常肠壁，2例与肠壁同时增强；消退时间为50～90 s，平均(68±10)s，癌灶72例增强全部早于正常肠壁消退。

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表1

超声双重造影的直肠癌T分期与病理T分期对照(例)

表1

超声双重造影的直肠癌T分期与病理T分期对照(例)

超声分期	病理分期					合计	符合率(%)
超声分期	Tis	T1	T2	T3	T4a	合计	符合率(%)
Tis	3	0	0	0	0	3	100.0
T1	0	5	0	0	0	5	100.0
T2	0	0	13	7	0	20	68.4
T3	0	0	6	25	3	34	71.4
T4a	0	0	0	3	7	10	70.0
合计	3	5	19	35	10	72	73.6

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表2

距肛门<10 cm的中低位直肠癌的超声双重造影T分期与病理T分期对照(例)

表2

距肛门<10 cm的中低位直肠癌的超声双重造影T分期与病理T分期对照(例)

超声分期	病理分期					合计	符合率(%)
超声分期	Tis	T1	T2	T3	T4a	合计	符合率(%)
Tis	3	0	0	0	0	3	100.0
T1	0	4	0	0	0	4	100.0
T2	0	0	8	6	0	14	61.5
T3	0	0	5	17	3	25	68.0
T4a	0	0	0	2	3	5	50.0
合计	3	4	13	25	6	51	68.6

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表3

距肛门≥10 cm的高位直肠癌的超声双重造影T分期与病理T分期对照(例)

表3

距肛门≥10 cm的高位直肠癌的超声双重造影T分期与病理T分期对照(例)

超声分期	病理分期					合计	符合率(%)
超声分期	Tis	T1	T2	T3	T4a	合计	符合率(%)
T1	0	1	0	0	0	1	100.0
T2	0	0	5	1	0	6	83.3
T3	0	0	1	8	0	9	80.0
T4a	0	0	0	1	4	5	100.0
合计	0	1	6	10	4	21	85.7

三、讨论

对于临床T3～4和N1～2的直肠癌患者，推荐选择术前新辅助化放疗^[3]。随着治疗的规范化，术后的局部复发率已降至10%以下^[4]。所以，准确的术前T分期对于直肠癌的治疗方案选择至关重要。

直肠腔内超声TRUS (Transrectal Ultrasound)在肠癌T分期中的应用，国内外学者做了许多研究^[5,6,7]。过去采用水灌肠有一定效果，但也有不少的弊端^[7]。水排空迅速不利于对局部病灶的细致观察。本研究将超声助显剂应用于直肠癌术前T分期，取得了满意的效果。该胃肠助显剂超声表现为均匀的等回声，与病灶低回声区对比明显，伪像少，且排空较慢，其在胃与十二指肠方面的应用价值已得到肯定^[8]。超声双重造影是在腔内灌注胃肠超声助显剂基础上，同时静脉注射超声微泡造影剂从而获取组织的微循环灌注信息。直肠癌为富血供肿瘤，超声静脉造影表现为快速高增强^[9]。本研究显示大部分病例增强模式为"快进快出"。

本研究中Tis，T1一致性虚高，考虑可能与病例数较少有关。T2、T3、T4一致性略差，过度分期考虑可能因为声阻抗差异小，超声较难精准地区分肿瘤的低回声与直肠壁的肌层、纤维组织增生或周围炎性反应带的界限，过低分期考虑可能与探头分辨率不足以分辨肿瘤的微浸润有关^[10]。T3与T4a部分相互误判还与超声目前对腹膜返折这一解剖结构无法准确分辨有关。中下段直肠癌因其特殊解剖结构关系，T3分期方法需要在标准基础上重新细化^[11]。

超声双重造影简便易行，可重复性强，不受胃肠道气体干扰。超声双重造影对直肠癌的诊断及T分期起了重要作用，但也存在着一定的局限性，其价值与意义有待更大样本量的研究和探讨。

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邓小红