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重症血液净化是一个既熟悉又陌生的概念。在重症患者的抢救中，常常会用到血液净化，但迄今为止，对重症血液净化的概念尚没有一个全面、系统的阐述。经过多年的理论发展和临床实践，重症血液净化已经发展为不仅仅是一项技术，而是成为在基础理论、临床应用原则与方法、治疗实施细则等方面具有鲜明特点的科学体系。
重症血液净化学(critical care blood purification, CCBP)是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。虽然在内容上可涵盖肾脏、循环、呼吸、消化、中毒、感染、免疫、神经和肌肉等多个器官或系统，重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统。从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。重症血液净化不是简单的一组技术，而是需要在重症医学理论指导下，对各种重症疾病所带来的内环境紊乱进行深入研究。当然重症血液净化学的发展离不开技术的支撑，重症血液净化治疗往往需要多种血液净化技术或技术组合，这些技术也都是重症血液净化学的研究对象。重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液吸附、血浆置换、免疫吸附、体外膜氧合(ECMO)、体外二氧化碳去除(ECCO2R)及一些组合技术等。重症血液净化正在逐渐突破传统的"器官"、"替代"等层面，更加关注内环境及其调控技术，有其自身的特点和作用方式。
近年来随着重症医学的不断发展，重症血液净化技术在很多医院的重症患者抢救中从无到有，从生疏到熟练，取得了可喜的进步，成为我们救治重症患者的有利武器。但同时也应看到，重症血液净化技术在实施过程中还存在一些问题，包括时机、方式、抗凝、液体管理等方面，尚不够规范。随着对重症疾病及其内环境紊乱研究的深入，重症血液净化的理念和技术必然会被更多的重症医学医生所掌握。它的广泛应用将会成为继机械通气之后，又一个能够明显改善危重患者预后的有效手段[1]。
作为一个新兴的领域，重症血液净化学具有鲜明的特征，主要表现在以下几个方面：
重症医学近年来发展迅猛，使越来越多的重症患者得到了有效救治。重症医学能够改善患者预后的一个主要原因是强调了重症疾病的早期发现、早期干预和器官保护理念，如休克的早期发现和救治、急性呼吸窘迫综合征的肺保护策略等。此外，重症医学重视器官与器官之间相互作用的研究，如心肾综合征、肝肾综合征、多器官功能障碍综合征等。关注器官之间的相互作用，有助于在治疗过程中平衡多种治疗矛盾，从而促进器官功能的恢复和改善预后。这样的治疗理念也对重症血液净化产生了巨大的影响。以急性肾衰竭和肾脏替代治疗为例，为了实现对急性肾衰竭的早期发现和干预，"急性肾损伤"的概念应运而生；为了使损伤的肾脏得到保护，传统的"肾脏替代治疗"的做法逐渐被"肾脏支持治疗"及"多脏器支持治疗"的理念所取代。因此，重症血液净化中的肾脏支持治疗虽然与传统的肾脏替代技术相似，但不论是治疗的指征和时机，还是方式和剂量等，都有着明显的不同。
近年来，重症医学在血流动力学及液体治疗领域也取得了快速的进展。血流动力学监测技术和治疗理念的发展，可以在床旁清楚地分析造成血流动力学不稳定的原因是来自不合适的前负荷、后负荷还是心肌收缩力，从而更加有利于判断休克类型、指导休克患者的液体管理及血管活性药物的使用。重症患者的容量调节区间变窄，容量不足和容量过负荷均会影响重症患者的预后[2]。以血流动力学为基础的恰当的目标导向治疗可改善重症患者的预后。重症医学在血流动力学和液体治疗领域的进展同时也对重症血液净化的循环管理产生较大的影响。如对血流动力学不稳定的患者行血液净化，只有在血流动力学的指导下行目标导向治疗，才能做到精准恰当的容量管理，防止出现较大的容量波动，从而改善患者肾脏及整体预后。
重症血液净化离不开重症医学理论的指导，还决定了实施重症血液净化的医师应具备深厚的重症医学理论和技能，尤其是扎实的血流动力学功底，才能保证重症血液净化的质量。重症血液净化的形式往往因国家或医院的不同而表现出不同的形式，例如我国重症患者的血液净化治疗就有ICU医生主导和肾内科医生主导两种主要形式。研究表明，在有着良好的多学科会诊保障的前提下，以ICU医师为主导的封闭式ICU能改善急性肾衰患者的预后[3]，提示ICU医生主导的重症血液净化是今后发展的一个主要方向，ICU医生均应加强自身的学习和培训，掌握重症血液净化理论和技能。即使是肾内科医生主导的重症血液净化，也应该保证其医护人员得到相应的重症医学理论和技能的培训。
重症患者病情的危重性除了体现在原发疾病比较严重之外，还在于其容易发生内环境紊乱。除了常提到的容量失衡、电解质紊乱和酸碱失衡外，急性肾损伤产生的尿毒症毒素、肝功能障碍引起的肝毒素、严重感染诱发的细胞因子风暴、免疫相关重症的自身致病性抗体等的产生和在体内的蓄积，以及外源性药物或毒物进入机体内部，均可导致严重的内环境紊乱。重症患者对容量失衡和内环境紊乱的代偿能力往往很低，需要重症医师精心调整，方可能使其恢复内稳态，否则可直接危及生命。由于重症患者往往存在心、肺、肾或肝等脏器功能的下降，其对多余的水分及大量的致病性溶质或毒素无法有效清除，常需要借助一定的血液净化技术来协助机体清除，以改善重症患者的预后。因此，重症血液净化是研究重症患者内环境及其变化规律的科学。
除上述的容量失衡和溶质失衡，体温异常也是重症患者常见的一种内环境紊乱。对于体温过高，如恶性高热、热射病等，血液净化有助于快速降温、清除炎症介质、肌红蛋白等致病物质，可改善这类患者的预后。对于体温过低，如意外性低温，血液净化有助于快速复温，使患者尽快达到安全的温度范围。此外，通过血液净化方式实现的目标温度管理可能会改善严重心源性休克等患者的预后[4]。
很多重症的主要病因直接来自于内环境紊乱，采用血液净化技术重建内稳态，使全身的器官和细胞维持良好的内环境，有助于脏器功能的恢复和改善预后。传统的血液净化重视对脏器功能的替代；而重症血液净化重视对脏器功能障碍等多种原因引起的内环境紊乱的纠正。以重症患者的内环境紊乱而不是仅仅以脏器功能作为重症血液净化的干预靶点，有助于以全身作为着眼点，正确决定重症血液净化的干预时机、方式和剂量，体现出重症血液净化的全身支持优势[5]。
由于重症患者病情的复杂和多变性，其内环境紊乱也是多种多样的，因此，要求重症医学科的医生为患者选择适当的血液净化技术，制定个体化的血液净化方案。与传统血液净化相对固定的治疗方案不同，重症血液净化往往需要根据患者病情变化灵活选用不同的血液净化技术，表现出集成的特征。如中毒的患者早期行血液吸附治疗以清除外源性毒素；两天后继发急性肾损伤，出现容量过负荷及氮质血症，改行血液滤过治疗。肝衰竭时由于体内蓄积各种水溶性毒素和蛋白结合毒素，并可能伴有凝血功能障碍或高氨血症，其血液净化治疗方式可根据内环境变化灵活选用血浆置换、血液滤过或胆红素吸附等方式，表现出明显的集成特征。
重症血液净化的集成性还表现在它比传统血液净化采用了更多的集成技术。由于重症疾病的复杂性和多因性，单纯使用一种血液净化方式有时达不到治疗效果。随着血液净化技术的不断发展，出现了将两种或两种以上血液净化方式用于同一个病人身上的治疗方法，即集成血液净化技术。集成血液净化技术是在血液滤过、血液透析、血液吸附、血浆置换等单一技术的基础上，将不同原理或不同方式的技术组合或杂合在一起的复合血液净化技术[6]。常用的集成技术包括延长低效透析、血液吸附集成连续血液净化技术、血浆吸附、血浆吸附集成连续血液净化、双重滤过血浆置换等。
综上所述，重症血液净化作为重症医学的一个亚专科，其发展离不开重症医学理论的指导。重症血液净化以重症患者的内环境作为研究对象和干预靶点。由于重症患者病情的复杂多变性，决定了重症血液净化的方式不是固定不变的，需要灵活选用不同的血液净化技术，表现出集成的特点。重症血液净化技术既包括血液滤过等基本技术，也包括不同原理和技术组合的集成技术，是重症治疗的有效手段。为了安全有效地完成重症血液净化治疗，应对重症患者进行血流动力学监测，设定治疗目标并滴定实现。但目前重症血液净化技术在重症患者中的使用尚不够规范，随着重症肾脏及其他重症血液净化亚专科研究的深入，重症血液净化的理念和技术必然会被更多的医护人员所掌握。它的广泛和规范应用将会成为继机械通气和循环辅助之后，又一个能够明显改善重症患者预后的有效手段。
