探讨室间隔部分切除术和经皮室间隔化学消融术(PTMSA)的肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者临床特征及术后早期效果。
回顾性选择2006年1月1日至2016年12月31日在首都医科大学附属北京安贞医院进行室间隔部分切除(手术组135例)或经室间隔化学消融(介入组69例)的HOCM患者，治疗前及治疗后1至2周内进行心脏超声检查，比较两组患者治疗前后室间隔厚度、左室流出道压差变化及短期内并发症发生情况。
手术组患者135例，年龄(46±14)岁，男性76例(56.3%)，介入组患者69例，年龄(47±11)岁，男性51例(73.9%)。两组年龄、性别、出现症状及诊断时间、晕厥症状、家族史、房颤方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，手术组室间隔厚度(22.17 mm比18.31 mm，P<0.05)、左室流出道压差[82.74 mmHg比16.55 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，P<0.05]均下降，介入组室间隔厚度(21.70 mm比19.27 mm，P<0.05)、左室流出道压差(77.71比26.68 mmHg，P<0.05)均下降，以手术组降低更为明显(P<0.05)。而手术组患者平均住院时间明显长于介入组(18.57 d比9.35 d，P<0.001)。手术组和介入组患者在术后2周内并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。
室间隔部分切除术与PTMSA均可有效降低LVOT梗阻的情况，手术治疗效果更为明显，且常常可同时修复或置换二尖瓣改善其反流，但是住院时间较消融组长，两组短期内并发症发生情况无差异。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)为常染色体显性遗传性疾病，常表现为室间隔非对称增厚和静息左室流出道(LVOT)梗阻，改善症状或者LVOT梗阻肥厚型心肌病(HCM)生活质量的传统一线治疗方法为负性肌力药物的使用[1]。然而，有一小部分患者对药物治疗并不敏感，而LVOT梗阻，即LVOT压差(LVOTPG)≥30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，是肥厚型心肌病(HCM)患者心衰症状进展和卒中死亡的独立预测因子[2]。Morrow术是HOCM患者治疗的金标准，已有40多年的历史，主要适用于药物治疗无效、症状明显、室间隔极其增厚伴LVOTPG在静息或者激发时>50 mmHg的患者，并在术中可同时解决一些心脏病变，或冠状动脉慢性闭塞，需要冠状动脉旁路移植术(CABG)，或合并二尖瓣装置异常等，该术式不断被发展及改良，然而手术技术难度大，对完成手术的中心要求很高，故更简单、易行的替代性治疗——经皮经腔室间隔化学消融术(PTMSA)开始应用，其效果好、并发症少[3,4]。已有很多研究对手术治疗与消融治疗的效果进行探讨，2009年一篇荟萃分析[5]发现，消融术和心肌部分切除术患者LVOTPG均有下降，心肌部分切除术患者下降更明显，而消融术患者因完全性房室传导阻滞行永久起搏器治疗的患者比例更高，而在院病死率并无差异。本研究旨在比较经PTMSA和室间隔部分切除术的HOCM患者的临床特征和治疗的早期效果。
回顾性分析2006年1月1日至2016年12月31日在首都医科大学附属北京安贞医院行室间隔部分切除术或经皮室间隔化学消融术的204例HOCM患者的资料。诊断标准为：患者出现胸痛、心慌、心悸、黑矇或晕厥等症状；超声心动图检测显示一个或多个左室壁节段厚度≥15 mm，如左室壁肥厚程度可能较轻(13～14 mm)，需结合患者家族史、心脏外体征、心电图变化及多种心脏显像；静息或者激发时LVOTPG≥50 mmHg。按照手术方式分为两组：室间隔部分切除组(手术组，135例)和PTMSA(介入组，69例)。排除标准：排除合并严重的肝肾疾病、严重感染、恶性肿瘤、非心脏手术、精神疾病及数据信息不全的患者，收集入组患者的人口学特征、疾病状态、手术史。
所有患者及家属均告知手术情况及相关风险，签署授权委托书及手术知情同意书。室间隔部分切除术：消毒、铺巾，正中切口开胸，建立体外循环，循环降温后阻断循环，灌停搏液，心脏停跳，切开主动脉根部，切除肥厚的室间隔，如需二尖瓣置换的患者，需经左、右心房联合切口，置换人工瓣膜，评估瓣膜情况；如进行右室流出道疏通，需切开右室流出道，切除肥厚的室间隔或肌束。缝合主动脉根部，逐层关闭胸腔，恢复循环。经典Morrow手术向下切除的范围仅限于室间隔的基底部[6]；改良Morrow手术扩大了室间隔的切除范围，切除的范围达到5～6 cm，向下切除范围扩大到心尖部，同时进行二尖瓣乳头肌松解，并根据二尖瓣结构情况进行瓣膜成形或置换。PTMSA：患者在局麻下行冠状动脉造影＋临时起搏器植入＋PTMSA术，平卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因注射液局部麻醉，穿刺右侧桡动脉或股动脉，置入动脉鞘，采用造影导管进行造影，评估冠状动脉左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)情况；将指引导管送至LM开口处，监测压力差，之后VersaTurn GW在OTW Balloon 1.5 mm×8 mm支持下入S1远端，8atm扩张OTW Balloon，注入造影剂，行超选择性间隔支血管造影，了解局部血管供应区域，排除该间隔支至前降支或RCA的侧支循环。用生理盐水5～10 ml经球囊中心腔清除造影剂后，冠脉内注射心肌声学造影剂六氟化硫微泡(商品名：声诺维)1～2 ml，确定拟消融血管与肥厚梗阻区域的匹配关系，确定靶血管，注入无水乙醇，，本研究中采用95%无水乙醇，平均注入剂量为(1.5±0.7)ml(根据《肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识》[7]经球囊中心腔注入96%～99%无水乙醇1～2 ml)。观察15 min后测定LVOTPG，术后保留临时起搏器。为减轻患者胸痛，消融前予以静脉吗啡5 mg。
入组患者在治疗前后均有超声心动图检查，指标包括室间隔厚度(IWT)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、主动脉瓣上流速(AoV)、LVOT最大流速、LVOT最大压差；术后1～2周复查患者超声心动图，获取IWT、LVEF、LVOT最大流速、LVOT最大压差。另外，评估患者治疗后2周内并发症发生情况，包括急性冠脉综合征、Ⅲ°房室传导阻滞、多器官功能衰竭、死亡。
采用SPSS 19.0和R软件(3.1.3版本)进行数据分析。符合正态分布的计量资料用
±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，如不符合正态分布，采用中位数(M)及四分位数间距(IQR)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。所有显著检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
手术组患者135例，年龄(46±14)岁，男性76例(56.3%)，介入组患者69例，年龄(47±11)岁，男性51例(73.9%)；两组年龄、性别、出现症状及诊断时间、晕厥症状、家族史、房颤方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，瓣膜置换或成形术及CABG术均集中在手术组患者中。手术组患者有8例合并二尖瓣脱垂，中-重度二尖瓣反流的患者比例明显高于介入组(75.8%比44.2%，P<0.05)。手术组患者住院时间明显长于介入组患者(18.57 d比9.35 d，P<0.001, 表1)。
两组患者临床资料、手术情况比较
两组患者临床资料、手术情况比较
| 指标 | 手术组 | 介入组 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 135 | 69 | － | |
年龄(岁， ±s) | 46±14 | 47±11 | 0.613 | |
| 男性(例，%) | 76(56.3) | 51(73.9) | 0.014 | |
| 出现症状的时间[年，M(IQR)] | 2.0(7.0) | 5.0(9.0) | 0.092 | |
| 诊断的时间[年，M(IQR)] | 0.5(4.0) | 1.0(4.5) | 0.484 | |
| 晕厥(例，%) | 34(25.2) | 21(30.4) | 0.424 | |
| HCM家族史(例，%) | 9(6.7) | 5(7.2) | 0.877 | |
| 房颤(例，%) | 12(8.9) | 10(14.50) | 0.222 | |
| 二尖瓣脱垂(例，%) | 8(5.9) | 0(0.0) | 0.039 | |
SV1＋RV5(mV， ±s) | 4.3±1.8 | 3.4±1.7 | 0.002 | |
| 二尖瓣反流程度(例，%) | <0.001 | |||
| 无 | 0(0.0) | 7(16.3) | － | |
| 轻度 | 31(24.2) | 17(39.5) | － | |
| 中度 | 53(41.4) | 13(30.2) | － | |
| 重度 | 44(34.4) | 6(14.0) | － | |
| 手术情况 | ||||
| 起搏器(例，%) | 6(4.4) | 4(5.8) | 0.672 | |
| 除颤器(例，%) | 0(0.0) | 1(1.4) | － | |
| MVR(例，%) | 28(20.7) | 0(0.0) | － | |
| MVP(例，%) | 25(18.5) | 1(1.4) | － | |
| AVR(例，%) | 2(1.5) | 0(0.0) | － | |
| TVP(例，%) | 8(5.9) | 0(0.0) | － | |
| CABG(例，%) | 8(5.9) | 0(0.0) | － | |
住院时间(d， ±s) | 19±9 | 9±5 | 0.000 | |
注：二尖瓣反流的程度分级：彩色多普勒所示反流面积<4 cm2为轻度，4～8 cm2为中度，≥8 cm2为重度；MVR：二尖瓣人工瓣膜置换术；MVP：二尖瓣成形术；AVR：主动脉瓣人工瓣膜置换术；TVP：三尖瓣成形术；CABG：冠状动脉旁路移植术
手术组心脏超声结果：术前室间隔平均厚度22.2 mm，LVOT平均最大流速433.4 cm/s，最大压差82.7 mmHg；术后室间隔平均厚度18.3 mm，LVOT最大流速189.7 cm/s，最大压差16 mmHg。介入组心脏超声结果：术前室间隔平均厚度21.7 mm，LVOT最大流速408.9 cm/s，最大压差77.7 mmHg；术后室间隔平均厚度19.3 mm，LVOT最大流速290.4 cm/s，最大压差28.7 mmHg。两组患者术前室间隔厚度及LVOT流速、压差组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而手术组患者术后LVOT流速、压差降低较介入组患者更明显(P>0.05，表2)。
两组患者治疗前后相关超声心动参数比较(
±s)
两组患者治疗前后相关超声心动参数比较(±s)
| 超声心动参数 | 手术组 | 介入组 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | ||||
| 术前室间隔厚度(mm) | 22±5 | 22±6 | 0.617 | |
| 左室舒张末内径(mm) | 43±6 | 43±6 | 0.652 | |
| 左室收缩末内径(mm) | 26±5 | 26±6 | 0.856 | |
| 左室射血分数(%) | 69±7 | 70±9 | 0.654 | |
| 术前LVOT流速(cm/s) | 433±100 | 409±69 | 0.166 | |
| 术前LVOTPG(mmHg) | 83±44 | 78±25 | 0.382 | |
| 治疗后 | ||||
| 术后室间隔厚度(mm) | 18±12a | 19±6a | 0.719 | |
| 术后LVOT流速(cm/s) | 190±67a | 290±93ab | <0.001 | |
| 术后LVOTPG(mmHg) | 17±12a | 29±15ab | <0.001 | |
注：LVOT：左室流出道；LVOTPG：左室流出道压差；与同组治疗前比较，aP<0.05；与手术组治疗后比较，bP<0.05
进行室间隔部分切除术的135例患者中，65例进行改良的Morrow手术，70例进行经典的Morrow手术，两组患者在年龄、住院时间及手术后室间隔厚度和LVOT梗阻改善情况方面并无差异(P>0.05)。两组患者基线不同程度二尖瓣反流的例数也无差异(P>0.05)，但是改良Morrow组患者手术过程行二尖瓣置换的比例明显低于经典Morrow组患者(P<0.05, 表3)。
是否进行改良Morrow手术的室间隔切除患者临床资料及手术效果比较
是否进行改良Morrow手术的室间隔切除患者临床资料及手术效果比较
| 项目 | 改良Morrow术 | 经典Morrow术 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 65 | 70 | ||
年龄(岁， ±s) | 45±12 | 48±15 | 0.281 | |
住院时间(d， ±s) | 18±7 | 19±10 | 0.203 | |
| 二尖瓣反流(例，%) | 0.084 | |||
| 轻度 | 17(27.9) | 14(20.9) | ||
| 中度 | 29(47.5) | 24(35.8) | ||
| 重度 | 15(24.6) | 29(43.3) | ||
术前室间隔厚度(mm， ±s) | 22±5 | 22±5 | 0.827 | |
术前LVOT压差(mmHg， ±s) | 78±33 | 87±53 | 0.277 | |
术后室间隔厚度(mm， ±s) | 17±4a | 17±5a | 0.904 | |
术后LVOT压差(mmHg， ±s) | 15±12a | 18±13a | 0.267 | |
| Ⅲ°AVB(例，%) | 2(3.1) | 3(4.3) | 1 | |
| 起搏器植入(例，%) | 3(4.6) | 3(4.3) | 1 | |
| CABG(例，%) | 3(4.6) | 5(7.1) | 0.72 | |
| MVP(例，%) | 9(13.9) | 16(22.9) | 0.178 | |
| MVR(例，%) | 7(10.8) | 21(30.0) | 0.006 | |
注：与术前比较，aP<0.05；二尖瓣反流的程度分级：彩色多普勒所示反流面积<4 cm2为轻度，4～8 cm2为中度，≥8 cm2为重度；LVOT：左室流出道；AVB：房室传导阻滞；MVR：二尖瓣人工瓣膜置换术；MVP：二尖瓣成形术；CABG：冠状动脉旁路移植术
手术组出现2例多器官功能障碍，1例出现心包填塞、呼吸心跳骤停，5例(3.7%)出现Ⅲ°房室传导阻滞。介入组有1例出现急性前壁心梗，4例(5.8%)出现Ⅲ°房室传导阻滞。
本研究是一项横断面研究，旨在比较我院十年来经室间隔部分切除术与PTMSA治疗HOCM患者的早期临床疗效及并发症发生情况，结果发现室间隔部分切除术患者术后LVOT压差改善较PTMSA组更明显，而且对于合并有中-重度二尖瓣反流的患者在室间隔切除过程中可同时进行瓣膜成形或者置换术。术后2周PTMSA组患者术后Ⅲ°房室传导阻滞发生率与室间隔部分切除术组患者比较差异无统计学意义。
2014年，Veselka等[8]研究评估来自于9个欧洲中心的459例HOCM患者(年龄57岁±13岁)经无水乙醇室间隔消融术后的疗效及3个月内的主要不良事件和病死率，结果发现术后LVOT压差明显减低，且3个月主要不良事件和病死率分别为2.8%和0.7%，而术后因出现完全性房室传导阻滞而进行永久起搏器植入的患者为43例。2016年一项对217例经历PTMSA的217例患者平均7.6年的研究[9]，结果发现年轻组(年龄≤55岁)和年长组(年龄>55岁)术后LVOT的改善程度相似，术后年长者因完全房室传导阻滞进行永久起搏器植入术的患者比例较高(13%比5%)，长期随访后，生存率与非梗阻HCM患者有可能性。
而对于室间隔切除术的发展已有近50余年的历史，1968年Morrow对该方法进行改良，成为治疗的"金标准"[10]，并通过不断实践证实手术治疗可有效改善LVOT梗阻，改善症状，可同时解决二尖瓣瓣器的异常[11]。已有研究表明经室间隔切除治疗的HOCM患者长期死亡率降低至1.4%～1.8%[12,13]，另外，生存与一般人群无差异[14]。2016年Yao等[15]研究者对中国139例进行广泛左室室间隔切除的HOCM患者进行随访5.6年，前5年的总生存率分别为100%、99.3%、99.3%、98.5%和97.8%；术后2.5年LVOTPG从术前的(84±17) mmHg下降至(12±3) mmHg，在术后5年进一步下降至(6±3) mmHg；室间隔厚度下降32%，LVEF明显上升。另外，也有研究在儿童和青少年HOCM患者中评估了室间隔切除术后的即时效果，结果也与已有的研究一致[16]。本研究同时比较了经典Morrow手术与改良Morrow手术组患者的临床资料和手术效果，发现两组患者在左室流出道改善方面并无差异，而改良Morrow组患者二尖瓣置换的比例明显低于经典Morrow组。
基于本研究得出的结论，不管是室间隔切除术还是PTMSA治疗均可有效地改善LVOT的梗阻。同时发现室间隔切除术后LVOTPG下降更为明显。两种减轻LVOT梗阻的方法均有各自的优劣，室间隔切除术创伤小、恢复快，对于年长者、合并其他疾病不能耐受手术治疗的患者同样可以进行，然而因消融术所致的心肌瘢痕可能导致室性心律失常、完全性房室传导阻滞和猝死，需要进行永久起搏器植入治疗；另外，PTMSA并不是治疗心源性猝死的首选方法，因此对于具有恶性心律失常的HOCM患者需要进行猝死风险评估。而手术治疗对术者、治疗中心的经验要求较高，这对于手术治疗的成功率以及降低并发症的发生率起到关键的作用，且手术治疗创伤较大，恢复慢。而针对二者疗效比较也不断被探索，如前所述的荟萃分析，共入组4个研究，包括183例PTMSA患者和168例室间隔切除术患者，结果发现术后两组患者LVOTPG均有下降，手术治疗组患者下降更明显，而消融组患者因完全性房室传导阻滞行永久起搏器治疗的患者比例更高，而两组患者在院病死率并无差异[5]。2010年另一篇荟萃分析两种治疗方法对于HOCM患者治疗后总病死率和心源性猝死发生率，结果发现两组患者术后全因死亡率和心源性猝死的发生率均较低，调整基线变量后，消融组治疗对全因死亡率和心源性猝死发生率影响的比值比(OR 0.28，95% CI 0.16～0.46)低于手术组患者(OR 0.32，95 CI 0.11～0.97)[17]。也有研究[18]证实PTMSA患者30 d围手术期并发症发生率低于手术组(14%比27%)，且平均住院时间短于手术组(5 d比9 d)，而PTMSA治疗后患者激发LVOTPG高于手术组。
总之，本研究得出我院经室间隔切除术和PTMSA术的HOCM患者LVOT梗阻均明显改善，二者短期内的并发症并无明显差异。对于HOCM患者减轻LVOT梗阻的治疗，均需要综合评估患者整体情况后进行选择。本研究只是横断面研究，并没有进行长期随访评估治疗的长期效果及不良心脏事件发生情况，有待于对该人群进行后续的随访研究。
