探讨术前尿道纤维化程度是否对腹腔镜根治性前列腺切除术后尿控功能的恢复存在影响。
回顾性分析203例在2010年1月至2014年1月间由福建医科大学附属第一医院同一名医师完成的腹腔镜根治性前列腺切除术的患者，并且根据其术前磁共振成像(MRI)判断尿道壁和尿道周围组织纤维化程度将患者分为两组，无/轻微纤维化组(≤2级)144例，严重纤维化组(≥3级)59例。比较两组术后1、3、6、12个月尿控情况。
两组年龄、体重指数(BMI)、查尔森合并症指数(CCI)，国际前列腺症状评分表(IPSS)、前列腺体积、术前前列腺特异性抗原(PSA)、神经保留与切除、术后病理Gleason评分、术后病理分期等差异均无统计学意义。手术均顺利完成，术后随访12～24个月，中位随访时间15个月。术后1个月两组尿控情况差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6和12个月无/轻微组较严重纤维化组尿控情况好(术后3个月，50.0%与28.8%，P＝0.005；术后6个月，91.0%与59.3%，P<0.001；术后12个月，98.6%与88.1%，P＝0.003)。
术前尿道纤维化程度是腹腔镜根治性前列腺切除术后远期尿控恢复的独立预测因素。术前尿道纤维化严重的患者，术后远期尿控较差。
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腹腔镜根治性前列腺切除术是治疗早期前列腺癌的有效方法。尿失禁是术后的常见并发症之一，严重影响患者术后生活质量。影响根治术后尿失禁的因素多种多样，如功能尿道长度缩短、术中膀胱颈部内尿道括约肌破坏、前列腺神经血管束损伤等[1,2]。研究表明术前尿道纤维化可能会损害功能性尿道弹性，导致尿道收缩能力减弱，静息闭合压下降从而导致尿失禁发生[3]。本研究回顾性分析术前尿道纤维化对腹腔根治性前列腺切除术后尿控的影响。
回顾性分析2010年1月至2014年1月203例行腹腔镜根治性前列腺切除术并获得完整随访资料的前列腺癌患者，所有手术均为福建医科大学附属第一医院同一名主刀医生完成。纳入标准：(1)术前前列腺穿刺活检证实为前列腺癌；(2)术前磁共振成像(MRI)、骨扫描等检查未发现远处转移；(3)术前尿控功能完好。排除标准：(1)腹腔镜手术中转开放；(2)术前曾接受过前列腺手术、放射治疗、内分泌治疗；(3)临床资料不全；(4)前列腺MRI图像信息不完全。收集数据包括：年龄、体质指数(BMI)、前列腺体积、查尔森合并症指数(CCI)、国际前列腺症状评分(IPSS)、术前前列腺特异抗原(PSA)、术前前列腺MRI、神经切除与保留情况、术后病理Gleason评分、术后病理分期和术后随访1、3、6和12个月尿控情况。
我院前列腺MRI T2WI常规扫描方法：患者采取仰卧位，排空膀胱，应用的MR仪为SiemensMagnton 3.0T超导型，体部线圈为8通道。自回旋影像T2加权像，平扫轴位和矢状位，TR 4 000 ms，TE 101 ms，层厚3 mm，层间距为0.6 m，FOV 20 cm×20 cm，矩阵310×320，NEX2。MRI在T2WI中，正常膜部尿道呈现低信号环，正常尿道周围组织呈高信号。尿道壁纤维化表现为信号改变或者尿道壁局部变薄。尿道周围组织纤维化表现为在正常高信号的尿道周围组织中有低信号出现。本研究根据Paparel等[4]的方法，将尿道壁和尿道周围组织分别分为0～3级(0级，无纤维化；1级，1/3圈纤维化；2级，2/3圈纤维化；3级，全部纤维化)。尿道纤维化指尿道壁和尿道周围组织的纤维分级相加，分级总和≤2级为无或轻微纤维化，≥3级为严重纤维化(图1)。MRI由2名经验丰富的影像医师在不知临床数据的情况下进行纤维化分级评分，若评分结果不统一，则由第三位影像科医师判断。
腹腔镜根治性前列腺切除术采用经腹膜外入路[5]。患者全麻后平卧位，建立腹膜外操作空间。打开右盆内筋膜，充分扩展耻骨后间隙，清除表面结缔组织，直至暴露肛提肌，并且沿中线分离至前列腺的尖部，同法处理左侧。分离背深静脉丛并且予以结扎，横向切开膀胱颈部12点处前列腺周围筋膜，分离前列腺与膀胱颈之间平面，分别向两侧切断膀胱颈后唇。切开狄氏筋膜，并且沿直肠前间隙向深部分离至尖部。切断背深静脉丛，充分游离尿道，剪刀锐性切断前列腺尖部尿道，暴露尿道直肠肌并从侧面剪断。使用2－0缝线行膀胱和后尿道全层连续吻合。自导尿管将150 ml生理盐水注入膀胱，确认吻合口无渗漏。
术后2周拔出尿管，采用电话加门诊随访。观察患者术后1、3、6和12个月尿控情况。根据Lepor等[6]标准，尿控定义为患者术后每天需要少于1块尿垫。尿失禁为每天使用≥1块尿垫。
统计分析采用SPSS 21.0软件，服从正态分布的计量资料采用
±s表示，不服从正态分布的计量资料采用秩和检验，服从正态分布的应用t检验。计数资料采用例数和百分率表示，采用Fisher精确概率法或χ2检验来比较，采用Logistic回归分析不同参数对术后尿控的影响。P<0.05为差异有统计学意义。
1．两组患者基线资料差异无统计学意义(表1)。
两组患者一般情况比较
两组患者一般情况比较
| 变量 | 无/轻微纤维化(144例) | 严重纤维化(59例) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 65.3±2.9 | 65.5±3.1 | 0.65 | |
BMI(kg/m2， ±s) | 23.8±1.7 | 23.9±1.2 | 0.51 | |
IPSS( ±s) | 9.5±3.8 | 10.2±3.0 | 0.22 | |
CCI( ±s) | 2.1±0.5 | 2.2±0.6 | 0.38 | |
前列腺体积(ml， ±s) | 27.7±5.8 | 28.6±5.4 | 0.46 | |
t－PSA(μg/L， ±s) | 12.5±4.6 | 12.4±4.7 | 0.86 | |
| 神经保留(%)0.17 | ||||
| 是 | 85(59.1) | 24(40.7) | ||
| 否 | 59(40.9) | 35(59.3) | ||
| Gleason评分[例(%)] | 0.603 | |||
| ≤7 | 79(54.9) | 30(50.1) | ||
| >7 | 65(45.1) | 29(49.9) | ||
| 术后病理分期[例(%)] | 0.87 | |||
| ≤T2 | 95(66.0) | 40(67.8) | ||
| T3 | 49(34.0) | 19(32.2) | ||
注：BMI(体重指数)，CCI(查尔森合并症指数)，IPSS(国际前列腺症状评分表)，PSA(前列腺特异性抗原)(表3同)
2．术后尿控率：术后尿控率在1个月时两组差异无统计学意义，术后3、6和12个月时无/轻微纤维组尿控率复发例数分别87(50.0%)例、131(91.0%)例、142(98.6%)例，与严重纤维化组[17(28.8%)例、35(59.3%)例、52(88.1)例]比较差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。
两组患者术后尿控恢复的比较[例(%)]
两组患者术后尿控恢复的比较[例(%)]
| 术后时间 | 无/轻微纤维(144例) | 严重纤维化(59例) | P值 |
|---|---|---|---|
| 1个月 | 35(24.3) | 10(16.9) | 0.252 |
| 3个月 | 87(50.0) | 17(28.8) | 0.005 |
| 6个月 | 131(91.0) | 35(59.3) | <0.001 |
| 12个月 | 142(98.6) | 52(88.1) | 0.003 |
3．采用Logistic回归分析多因素对术后尿控的影响，尿道纤维化在术后3、6和12个月是尿控的独立预测因子(均P<0.05)(表3)。
不同因素对根治性前列腺切除术后不同时间尿控影响
不同因素对根治性前列腺切除术后不同时间尿控影响
| 临床因素 | 术后1个月 | 术后3个月 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR值 | 95% CI | P值 | OR值 | 95% CI | P值 | |
| 年龄(<65/≥65) | 0.82 | 0.40～1.66 | 0.57 | 0.63 | 0.34～1.17 | 0.15 |
| BMI(<23/≥23) | 0.83 | 0.39～1.76 | 0.63 | 0.85 | 0.44～1.65 | 0.64 |
| IPSS(≤7/≥8) | 0.82 | 0.37～1.79 | 0.62 | 0.75 | 0.38～1.48 | 0.41 |
| CCI(≤7/≥8) | 0.73 | 0.29～1.86 | 0.51 | 1.02 | 0.47～2.19 | 0.97 |
| 前列腺体(ml<25/≥25) | 0.52 | 0.26～1.07 | 0.07 | 0.67 | 0.35～1.27 | 0.22 |
| PSA(<12/≥12) | 1.56 | 0.77～3.13 | 0.21 | 1.16 | 0.64～2.09 | 0.63 |
| 神经保留(保留/切除) | 1.24 | 0.61～2.53 | 0.55 | 1.25 | 0.68～2.29 | 0.47 |
| Gleason评分(≤7/>7) | 1.13 | 0.56～2.28 | 0.72 | 0.91 | 0.50～1.67 | 0.77 |
| 病理分期(≤T2/T3) | 1.33 | 0.65～2.73 | 0.44 | 0.89 | 0.48～1.68 | 0.73 |
| 尿道纤维化(无、轻微/严重) | 0.73 | 0.32～1.66 | 0.45 | 0.28 | 0.14～0.56 | 0.001 |
| 临床因素 | 术后6个月 | 术后12个月 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR值 | 95% CI | P值 | OR值 | 95% CI | P值 | |
| 年龄(<65/≥65) | 0.70 | 0.30～1.61 | 0.40 | 1.44 | 0.32～6.54 | 0.63 |
| BMI(<23/≥23) | 0.75 | 0.29～1.94 | 0.55 | 4.54 | 0.85～24.19 | 0.08 |
| IPSS(≤7/≥8) | 1.25 | 0.49～3.17 | 0.64 | 1.23 | 0.21～7.14 | 0.82 |
| CCI(≤7/≥8) | 0.62 | 0.24～1.62 | 0.33 | 1.11 | 0.17～7.34 | 0.91 |
| 前列腺体(ml<25/≥25) | 1.06 | 0.44～2.53 | 0.91 | 0.55 | 0.09～3.26 | 0.51 |
| PSA(<12/≥12) | 1.34 | 0.61～2.95 | 0.47 | 2.52 | 0.54～11.69 | 0.24 |
| 神经保留(保留/切除) | 1.21 | 0.54～2.71 | 0.65 | 0.87 | 0.18～4.08 | 0.85 |
| Gleason评分(≤7/>7) | 1.31 | 0.57～3.02 | 0.53 | 2.29 | 0.44～11.87 | 0.33 |
| 病理分期(≤T2/T3) | 0.82 | 0.35～1.91 | 0.64 | 2.13 | 0.33～13.58 | 0.42 |
| 尿道纤维化(无、轻微/严重) | 0.14 | 0.64～0.32 | 0.001 | 0.07 | 0.01～0.41 | 0.03 |
腹腔镜根治性前列腺切除术后尿失禁的发生率高达6.0%～20%，严重影响患者术后生活质量[4]。通过提高手术技巧可减少术后尿失禁发生，但患者自身因素同样影响术后尿控，如术前下尿路症状的严重程度、尿道括约肌功能，膜部尿道长度等[7,8,9]。纤维化是正常组织损伤后胶原蛋白、成纤维细胞异常积聚，组织重新排列后形成，可导致器官功能紊乱[10,11]。尿道纤维化改变损害尿道的弹性及柔韧度，降低尿道顺应性。研究表明存在尿道周围组织纤维化的病人都伴有尿道壁纤维化，提示尿道周围纤维化可能起源于尿道，随后累及尿道周围组织[12,13]。
MRI具有多维成像能力，并且有良好的组织对比能力，可以提供解剖细节。MRI已被用来评估尿道解剖结构，预测术后尿控恢复情况[14,15]。von Bodman等[15]运用术前MRI测定膜性尿道长度和尿道体积，将其作为术后6～12个月尿控恢复的预测因子。Tuygun等[16]运用MRI判断前列腺切除术后尿道及周围纤维化程度对术后尿失禁的影响。Momozono等[3]回顾分析了185名接受机器人辅助根治性前列腺切除患者的资料，根据术前MRI将尿道纤维化分为轻微和严重组，研究显示轻微组术后3、6、12个月尿控率较严重组高这与本研究结果一致。
研究发现尿道纤维化并不只是尿道壁纤维化，当尿道周围组织高纤维化时，而部分尿道壁却呈现低纤维化，因此不能只根据尿道壁纤维化判断尿道纤维化程度。尿道壁纤维化并不一定呈圆周状，为了尽可能精确量化评估每尿道纤维化情况，本研究参考Paparel等[4]的方法，将尿道壁和尿道周围的组织分为三个部分，纤维化程度分别分为0～3级，两者分级相加。本研究中203例患者分为无/轻微纤维化(144例)、严重纤维化(59例)。在术后3、6和12个月时，严重纤维化组术后尿失禁显著高于无/轻微纤维化组，多因素回归分析显示尿道纤维化是远期尿控的独立预测因子，表明术前尿道纤维化对术后远期尿控恢复的不利影响。
本研究也存在一些不足之处，第一，本研究属于回顾性研究；第二，尿道纤维化的量化评估仅仅基于MRI成像显示的尿道信号强度，没有统一的解剖或病理学标准；第三，尿道纵向纤维化情况目前缺乏良好的量化评价标准，因此没有纳入研究来评估尿道纤维化程度。本研究是初步研究，确切的结论仍需要进一步的临床随机对照试验来证实。
