探讨微创小切口侧卧位直接前侧入路全髋关节置换术的可行性、围手术期并发症及早期疗效。
2015年1月至2017年1月，中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院骨科通过对体位和切口进行改良，采取微创小切口(≤8 cm)侧卧位直接前侧入路对212例患者(228例髋，16例患者为双侧)行全髋关节置换术。28例患者(28例髋)为复杂病例组；184例既往无髋关节手术史、无髋关节明显畸形及僵直的患者(200例髋)为标准病例组。按手术时间先后再将标准组200例髋分成2组，比较前后各100例，以及复杂病例组与标准病例组的围手术期并发症及早期疗效。组间数据比较取配对t检验。
每组患者均得到有效随访，时间13～25个月，平均(18±5)个月。9例出现术中并发症，34例出现术后并发症，仅2例假体出现前脱位。与复杂病例组相比，标准组手术时间[(42±19)比(67±16) min，t＝－2.628，P＝0.027]及术中出血量[(222±94)比(579±120) ml，t＝－8.371，P＝0.000]明显降低，术后Harris评分明显升高[90±5比83±7，t＝2.390，P＝0.024]，并发症发生率明显降低(15.0%比46.4%，χ2＝15.854，P＝0.000)。标准组后100例各类并发症比前100例明显降低(11.0%比19.0%，χ2＝3.922，P＝0.037)，手术时间[(34±15)比(48±10)min，t＝4.217，P＝0.002]及出血量[(182±52)比(254±40) ml，t＝2.889，P＝0.018]明显降低。
早期开展微创小切口侧卧位直接前侧入路全髋关节置换术有学习曲线，术中股骨侧骨折的风险略高，尤其对于骨质疏松及术前关节僵硬者，早期需把握手术指征并掌握技术要点。
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全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)的传统术式切口大、出血多、功能恢复慢，而微创小切口具有失血少、软组织损伤小及快速康复的特点[1]。后外侧、外侧或直接前侧入路(direct anterior approach，DAA)均可选择微创小切口，但后外侧入路切断了外旋肌群，增加了脱位风险[2]，外侧入路损伤部分臀中肌，术后早期易出现跛行步态[3,4]。DAA利用肌肉间隙直接显露髋关节，不切断任何肌肉，脱位率低，术后快速恢复正常步态，但常需可折叠的手术床及偏心操作手术器械，以便术中良好的显露以植入假体[5,6]。一些报道还显示前侧入路并发症高，使这项技术的开展成为障碍[7]。我们采取改良的侧卧位微创小切口DAA全髋关节置换术(minimally invasive small incision direct anterior approach for total hip arthroplasty in the lateral decubitus position，MLDAA)，并对该术式围手术期并发症及早期随访结果进行分析研究。
回顾性分析2015年1月至2017年1月在中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院接受MLDAA治疗的212例(228例髋)患者的临床资料，其中男99例(107髋)，女113例(121髋)，右髋118例，左髋110例，16例患者双侧分期置换(32髋)。年龄24～80岁，平均(60±11)岁。
纳入标准：(1)各种疾病引起的髋关节病变需行THA者；(2)初次行THA，包括单侧以及双侧分期置换；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)外展肌力丧失或者肌力相对减弱Ⅳ级以下；(2)明显的心、肺、肝、肾功能不全或其他严重内科基础疾病不能耐受手术；(3)髋关节肿瘤或感染病变；(4)髋关节假体无菌性松动或感染的二期翻修手术；(5)既往股骨近端截骨术后成角畸形；(6)Crowe Ⅳ型发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)；(7)依从性差不能配合者。
28例患者(28例髋)为复杂病例组，包括10例既往有髋关节手术史、7例僵直髋或融合髋伴有髋关节严重功能障碍、6例类风湿关节炎伴髋臼内陷、5例股骨头坏死或骨性关节炎但合并伴严重骨质疏松。其余184例既往无髋关节手术史、无髋关节严重畸形、功能障碍及明显骨质疏松者(200髋)为标准组，按手术时间的先后顺序被平均分为2组，2组间隔时间为1周，并比较前后各100例及复杂病例组与标准病例组的围手术期并发症及疗效。标准组中退行性骨性关节炎97髋(48.5%)、股骨头坏死49髋(24.5%)、DDH(Crowe Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型)31髋(15.5%)、类风湿性关节炎11髋(5.5%)、股骨颈骨折6髋(3.0%)、强直性脊柱炎6髋(3.0%)。
气管内全身麻醉，健侧卧位并维持骨盆横轴垂直于手术台。从髂前上棘向下向外2 cm，指向腓骨小头做一约8 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织及半透明膜，略偏外显露进入阔筋膜张肌和缝匠肌的间隙，外侧放置两把Hohmann拉钩牵开阔筋膜张肌及臀中肌，内侧放置一把"S"拉钩牵开缝匠肌与股直肌，充分显露Hueter间隙(缝匠肌/股直肌－阔筋膜张肌)。电凝止血旋股外侧动脉升支，一把宽Hohmann拉钩替换"S"拉钩将髋臼上缘分离的股直肌反折头向内侧牵开，充分暴露前方关节囊。切除前关节囊，按术前模板测量选择合适型号的假体并确定截骨位置，股骨小转子上方约1.5 cm与股骨颈垂直方向截断股骨颈，若关节僵硬骨赘多可选择两次截骨取出股骨头。髋臼4点和7点位置两把Hohmann拉钩满意显露髋臼，切除盂唇、关节囊及臼缘增生骨赘，髋臼锉磨满意后压配置入臼杯及内衬。切除股骨侧后外上方关节囊，在大转子后侧、外侧及小转子近股骨距位置分别置入3把Hohmann拉钩牵开内侧及外侧肌群，极度内收、后伸、外旋患肢，逐步松解外旋肌群直至显露并抬起股骨近端，股骨近端开口后髓腔锉扩髓，选择合适型号假体柄压配固定，安装股骨头试模复位髋关节。如果复位困难，常预示肢体延长。检查各方向稳定性良好无脱位倾向及双下肢肢体是否等长。置入股骨头假体，关节腔灌注1.0 g氨甲环酸，罗哌卡因肌肉切口局封，逐层关闭切口[8](图1)。
术后预防性应用抗生素24～48 h，术后第2天引流量<50 ml时拔除引流管，术后第14天拆线，常规予以镇痛、抗凝及物理方法预防深静脉血栓形成，口服利伐沙班至术后6周。若术中压配初始稳定性良好，术后第1天患者即下床扶助行器开始完全负重，无针对脱位的特别预防措施，术后第4～5天出院。
评估随患者术前、术后4周及末次随访时的功能和影像学资料；围手术期基本指标(手术时间、出血量等)及不良事件(感染、脱位、假体周围骨折、假体松动、下肢深静脉血栓、异位骨化、血管神经损伤及双下肢不等长等)。髋臼侧假体依据Pradhan方法测量髋臼外展角、前倾角(图2)[9]。依据Lewinnek等[10]推荐的外展30°～50°、前倾5°～25°作为髋臼的安全范围；股骨侧假体依据Nakata等[11]的方法判断假体柄位置，股骨假体内翻3°～外翻3°之内则认为假体处于中心性固定(图2)。与术后初次X线片相比，臼杯位置移动>5°为髋臼杯移位；测量股骨柄肩部和大转子的顶端之间的距离，并与术后初次X线片进行比较，若移位>4 mm为股骨下沉移位[2,6]。
数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。各组定量资料以
±s表示。组间比较取配对t检验，平均年龄分布、性别、疾病及数据构成比比较采用χ2检验；各组不同参数之间相互关系通过Pearson线性相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者均得到有效随访，时间13～25个月，平均(18±5)个月。9例(4.0%)发生术中并发症。3例为股骨大转子撕脱骨折，发生在股骨扩髓过程中，均为复杂病例组。1例患者系股骨头坏死曾行前路病灶清除术，术前髋关节僵直活动明显受限，术中采用"8"钢丝环扎解剖复位固定，术后功能恢复良好(图3)。2例股骨距纵向劈裂患者系股骨头坏死，股骨颈入口骨质硬化、髓腔封闭、弹性差，髓腔锉扩髓时发生劈裂，但植入假体稳定性良好，钢丝环扎术后1年复查假体无松动下沉。2例股骨近端髓腔劈裂均发生在股骨扩髓过程中，1例使用钢丝环扎处理后重新植入大一号的股骨假体柄初始稳定性满意；1例骨折无移位，股骨柄稳定未取出，骨折部位钢丝环扎固定，术后6周2例患者扶助行器下地部分负重行走。1例类风湿关节炎髋臼内陷为复杂病例组，因术中股骨侧显露欠佳，髓腔锉扩髓时，股骨假体柄从股骨近端后方皮质穿孔穿出，改变髓腔方向后二次扩髓假体位置良好。髋臼后壁骨折无移位1例，患者系长期服用激素继发性严重骨质疏松，植入2枚髋臼螺钉，卧床6周待局部骨痂形成，正常下床功能锻炼。
34例(14.9%)发生术后并发症。其中，疑似术中未发现的股骨近端假体周围骨折1例，于术后第2天X线常规检查发现，患者卧床保守治疗6周后摄片复查见骨折线模糊，假体稳定，遂扶助行器下地部分负重并逐步进行正常的康复训练，术后1年复查无任何股骨假体柄沉降迹象。1例患者系股骨近端内固定术后股骨头坏死，术后6 d在家中无意滑倒继发假体周围不稳定骨折，进行翻修手术；复位后钢丝环扎固定，再植入大一号的股骨假体柄初始稳定性满意。2例(0.9%)患者假体出现前脱位；其中1例为僵直髋患者，术后第1天出现脱位，因髋臼杯放置在较为垂直的位置，并且前倾角略偏大，全身麻醉下进行了闭合复位后稳定性良好未再次脱位，未进行翻修手术；另1例患者为髋臼发育不良CroweⅡ型，术后前脱位2次，二次翻修时使用了标准颈＋4 mm的股骨头并减少髋臼杯的前倾角及外展角，复位后初始稳定性良好。3例患者术后伤口红肿渗出，2例使用双联抗生素保守治疗，伤口延迟1周拆线；1例术后切口浅表感染一期扩创后愈合良好。1例术后伤口出现血肿，局部张力大，急诊探查见旋股外侧动脉升支有活动性出血，彻底止血切口正常愈合。共有5例(2.2%)术后出现并发症进行了二次手术再干预。股骨外侧皮神经损伤或牵拉刺激虽是术中所致，但由于症状在术后出现，以患者的主诉为主要临床诊断依据，因此将其归为术后并发症。12例(5.3%)术后出现大腿前外侧皮肤感觉麻木疼痛灼烧感，主要集中在早期的100例患者和复杂病例组，但症状随着时间的推移逐渐改善。4例患者(1.8%)出现异位骨化，Brooker Ⅰ级(3例)，Ⅱ级(1例)。1例发生小腿肌间静脉血栓，经抗凝对症处理，2周后复查B超未见明显血栓。1例患者术后第2天B超发现腘静脉血栓，植入下腔静脉滤网。8例患者(3.4%)双下肢绝对不等长(髂前上棘至内踝尖)，但差异在±10 mm，无特殊不适。
标准病例组髋臼杯位于Lewinnek安全范围的比率为98.0%，而复杂病例组的比率仅为86.7%；标准组股骨假体柄中置率为96.5%，而复杂组的比率仅为75.0%(χ2＝10.950、19.700，均P<0.05)。与复杂组相比，标准组平均手术时间、术中出血量明显降低、术后3个月Harris评分明显升高(t＝－2.628、－8.371、2.390，均P<0.05)，异体输血量率减少、围手术期并发症及翻修率明显降低(χ2＝21.977、15.854、10.806，均P<0.05)(表1)。仅有1例股骨柄沉降超过4 mm，但无临床症状，其余末次随访时均未见关节假体松动、移位或下沉。标准组前100例与后100例无论是髋臼杯的前倾角、外展角(t＝－0.855、0.410，均P>0.05)，还是股骨柄中置率及围手术期翻修率均无显著差异(χ2＝0.521、0.000，均P>0.05)。与前100例相比，后100例平均手术时间及术中出血量明显降低(t＝4.217、2.889，均P<0.05)，围手术期并发症和异体输血率明显降低(χ2＝3.922、7.680，均P<0.05)(表2)。并且随手术例数的增加，手术时间明显缩短，术中出血量明显降低(r＝－0.805、－0.599，均P<0.05)(图4，图5)。
标准病例组与复杂病例组比较[
±s或例(%)]
标准病例组与复杂病例组比较[±s或例(%)]
| 项目 | 标准组 | 复杂组 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别(男/女) | 86/98 | 13/15 | 0.001a | 0.570 |
| 年龄(岁) | 55±16 | 56±11 | －0.337 | 0.744 |
| 术前ASA－PS分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) | 78/70/52 | 11/9/8 | 0.120a | 0.942 |
| 体质指数(kg/m2) | 22.2±3.3 | 22.7±4.0 | 0.379 | 0.714 |
| 术前血红蛋白(g/L) | 13.3±1.5 | 13.2±1.2 | 0.390 | 0.708 |
| 术前Harris髋关节评分 | 40±7 | 35±8 | 1.924 | 0.087 |
| 术后3个月Harris髋关节评分 | 90±5 | 83±7 | 2.390 | 0.024 |
| 手术时间(min) | 42±19 | 67±16 | －2.628 | 0.027 |
| 术中出血量(ml) | 222±94 | 579±120 | －8.371 | 0.000 |
| 异体输血 | 20(10.0) | 12(42.9) | 21.977a | 0.000 |
| 髋臼杯外展角(°) | 38.9±3.7 | 40.0±4.2 | －1.368 | 0.205 |
| 髋臼杯前倾角(°) | 15.1±3.3 | 14.9±2.8 | 0.599 | 0.566 |
| 髋臼杯安全范围 | 196(98.0) | 24(86.7) | 10.950a | 0.009 |
| 股骨柄中置 | 193(96.5) | 21(75.0) | 19.700a | 0.000 |
| 双下肢长度差(mm) | 6.0±3.4 | 6.4±4.3 | －0.143 | 0.890 |
| 围手术期并发症 | 30(15.0) | 13(46.4) | 15.854a | 0.000 |
| 翻修 | 2(1.0) | 3(10.7) | 10.806a | 0.014 |
注：ASA－PS：美国麻醉学协会；a χ2值
标准组前100例与后100例资料比较[
±s或例(%)]
标准组前100例与后100例资料比较[±s或例(%)]
| 项目 | 前100例 | 后100例 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别(男/女) | 42/48 | 44/50 | 0.000a | 0.550 |
| 年龄(岁) | 55±12 | 55±17 | －0.212 | 0.837 |
| 诊断(OA/AVN/DDH/RA) | 53/26/14/6 | 50/23/17/5 | 0.570a | 0.903 |
| 术前ASA－PS分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) | 38/42/20 | 42/48/10 | 3.933a | 0.140 |
| 体质指数(kg/m2) | 22.4±4.0 | 21.9±3.4 | 1.203 | 0.260 |
| 术前血红蛋白(g/L) | 13.4±1.1 | 13.2±1.2 | 0.711 | 0.495 |
| 术前Harris髋关节评分 | 39±6 | 40±7 | －0.318 | 0.758 |
| 术后1个月Harris髋关节评分 | 82±8 | 84±7 | －0.688 | 0.509 |
| 手术时间(min) | 48±10 | 34±15 | 4.217 | 0.002 |
| 术中出血量(ml) | 254±40 | 182±52 | 2.889 | 0.018 |
| 异体输血 | 12(12.0) | 2(2.0) | 7.680a | 0.005 |
| 髋臼杯外展角(°) | 39.5±3.6 | 38.6±4.4 | 0.410 | 0.691 |
| 髋臼杯前倾角(°) | 14.4±3.6 | 15.6±3.3 | －0.855 | 0.451 |
| 髋臼杯安全范围 | 97(97.0) | 99(99.0) | 1.020a | 0.311 |
| 股骨柄中置 | 95(95.0) | 97(97.0) | 0.521a | 0.360 |
| 双下肢长度差(mm) | 6.6±2.9 | 5.4±2.6 | 1.120 | 0.292 |
| 围手术期并发症 | 19(19.0) | 11(11.0) | 3.922a | 0.037 |
| 翻修率 | 1(1.0) | 1(1.0) | 0.000a | 0.751 |
注：OA：骨性关节炎；AVN：股骨头坏死；DDH：发育性髋关节脱位；RA：类风湿关节炎；ASA－PS：美国麻醉学协会；aχ2值
与后外侧入路及外侧入路相比，DAA可明显降低THA术后脱位的风险[12,13]。但在初次THA入路的选择中，采用前侧入路仍然相对较少，其根本原因在于术者担忧前侧入路是否会增加并发症、是否需要较长的学习曲线、是否需要可折叠的手术床或偏心操作的手术器械才能获得良好的显露以及是否需要特殊的股骨假体柄等。与平卧位DAA相比，MLDAA有以下优点：(1)大多数习惯后外侧入路的术者处理髋臼侧及股骨侧的习惯不变，学习曲线更短；(2)术中患肢能够灵活的内收外旋后伸，股骨近端的显露更加容易，使用常规器械及常规假体，不需要调整手术床即可暴露股骨近端；(3)股骨近端肌肉不挤向切口，髋臼侧显露更方便；(4)改良切口较标准入路略偏外偏下1～2 mm，不常规显露股外侧皮神经，减少了股外侧皮神经损伤的发生率[14,15]。
与后外侧入路相比，MLDAA髋臼杯前倾角略小，10°～15°前倾，外展角一般38°～42°。同时，前入路后方的骨赘必须要去除，否则外旋后伸易撞击导致脱位。Masonis和Bourne[16]根据不同的手术入路进行了一个大样本脱位率分析，后外侧入路脱位率为3.2%。本研究中仅2例(0.9%)出现前脱位，与其他入路及平卧位DAA相比，脱位率明显降低[5,7]，且均为早期病例。1例僵直髋髋臼后方的残留骨赘未去除彻底，撞击导致脱位；另外1例为Crowe Ⅱ型DDH，髋臼外展角及联合前倾角过大导致前脱位。
股骨近端骨折通常发生在股骨近端向上向内脱出，股骨近端显露有限但盲目扩髓，骨质疏松、大转子外侧拉钩局部应力过大也是重要因素。与通过调整手术床显露股骨近端的平卧位DAA相比，MLDAA患肢后伸外旋的范围更大，因此骨折的发生率(3.5%)明显降低[17]。MLDAA伴发的骨折大多数是近端髓腔纵向劈裂及大转子的撕脱骨折，由钢丝环扎或"8"字固定即可。应注意以下几点：(1)避免股骨距保留过多，引起股骨近端脱出扩髓以及植入假体困难；(2)骨质疏松或术前患髋外旋外展后伸明显受限者，则术中需彻底切除前内下方和后内上方关节囊，并逐步松解外旋肌群至股骨近端完全脱出，否则盲目扩髓极易引起股骨近端骨折；(3)植入股骨假体柄时，需紧贴外侧壁，髓腔锉要对准内上髁的方向。Horne和Olson[18]认为，骨折发生率与外科医生的经验是呈反比的，需要多达200个病例才能降低并发症的发生率，这与我们的研究结论是一致的。
虽然DAA是一种真正的神经肌肉间隙的入路，但股外侧皮神经的分支有时位于手术区域内，且有损伤危险。本研究中股外侧皮神经损伤12例，表现为术后患者出现大腿前外侧皮肤感觉麻木疼痛，但随访6个月后感觉基本恢复。这可能与切口和拉钩位置、软组织处理、手术时间及医生的经验相关[19,20]。标准组前100例及复杂病组中，大多数股外侧皮神经刺激(11/128)被观察到。后100例，术者将MLDAA皮肤略偏外下切开，在阔筋膜张肌的偏外侧操作，不常规显露股外侧皮神经，明显降低了皮神经损伤。此外，复杂病例术中由于拉钩反复撬拔牵引以及极限位置活动患肢，极易引起旋股内侧动脉升支初始止血块滑脱，关闭切口前需仔细检查，以防止迟发性血肿。
总之，早期开展MLDAA需注意到股骨近端骨折和脱位的潜在风险，特别前100个病例及复杂病例存在学习曲线，需要严格把握手术指征。当注意到上述技术要点，后100例手术并发症明显降低。我们确信一旦掌握这项技术，MLDAA可为患者提供准确的假体定位及术后快速康复，并具有极低的脱位风险及并发症发生率，是一种安全、有效、医患双赢的手术入路。
