比较改良双腔引流管与传统硅胶管在慢性硬膜下血肿置管外引流术中的临床效果。
选取蚌埠医学院第一附属医院神经外科2016年7月至2018年6月收治的慢性硬膜下血肿需要手术的患者49例行钻孔置管外引流术，随机分为试验组(采用改良护脑双腔引流管23例)和对照组(使用传统硅胶引流管26例)，对比两组患者术后血肿残余量、置管时间、引流管接触脑组织和蛛网膜例数、感染例数、术后癫痫发生例数、改良Rankin量表分值变化等指标。
试验组拔管时血肿残余量(13±7)ml，对照组(17±8)ml，两组患者在拔管时血肿残余量差异无统计学意义(P>0.05)；引流管留置时间，试验组(2.0±0.9)d，对照组(2.7±0.8)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组无出现引流管接触脑组织和(或)蛛网膜患者，对照组出现引流管接触脑组织和(或)蛛网膜7例；两组均无发生感染例数；两组患者术前均无癫痫发生例数，试验组术后发生癫痫0例，对照组1例。两组各自手术前后改良Rankin量表分值变化比较差异均有统计学意义(均P<0.001)，两组患者术后改良Rankin量表分值比较差异无统计学意义。
改良护脑双腔引流管在慢性硬膜下血肿置管外引流术中引流效果良好，留管时间短，引起并发症少，是治疗慢性硬膜下血肿安全有效的工具，值得临床推广。
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慢性硬膜下血肿是神经外科最常见的疾病之一[1]，占所有颅内血肿的10%[2,3,4]，有报道其年发病率高达5/1 000[5]。随着我国社会老龄化程度加剧、抗血小板抗凝药物的广泛使用，目前发病率有增高的趋势[6]。目前对慢性硬膜下血肿的治疗意见基本一致，一旦出现颅内压增高等症状，应给予手术治疗，首选的方法是血肿腔钻孔置引流管外引流术[3,7]，其中引流管的安全性及引流效果是手术的关键。但目前常规使用的硅胶引流管存在着一些问题，针对这些问题，笔者设计出一种双腔可冲洗式引流管应用于慢性硬膜下血肿钻孔置引流管外引流术，探讨如何减少传统引流管存在的一些弊端。
2016年7月至2018年6月蚌埠医学院第一附属医院神经外科收治的慢性硬膜下血肿需要手术的49例患者为研究对象，所有患者均采用硬膜下腔钻孔置管外引流术。49例中男40例，女9例，年龄28～89(68±13)岁。随机分为试验组和对照组，试验组23例采用改良双腔可冲洗式引流管，对照组26例患者使用传统的14号硅胶引流管。试验组患者采用的改良双腔可冲洗式引流管于2016年5月经蚌埠医学院第一附属医院科学技术委员会及伦理委员会论证后确立为成熟技术(编号2016005)，可以直接开展应用于临床。排除标准：双侧慢性硬膜下血肿需要双侧引流患者、慢性硬膜下血肿复发入院准备再手术者。
所有材料均为无菌材料，所有操作均在无菌条件下进行。材料：2根20号乳胶T型管(直径6.7 mm)、椎管内麻醉导管一根、抗返流引流袋一个。修剪：首先修剪第一根T型管，减除部分引流管长臂，保留T型引流管长臂约10～20 cm左右；其次修剪第二根引流管两侧的短臂，保留两侧短臂各约1 cm，再斜形剪除短臂一半，使斜形短臂半圆的底边与长臂呈45°角，修剪短臂的尖锐棱角为弧形，圆滑不伤组织。连接：用引流管袋内的接头连接两根T型管长臂，使之成为"H"型，两侧修剪的短臂为引流管头端。在"H"型管内置入椎管内麻醉导管，根据"H"型管的长度修剪麻醉导管尾端，并连接注射帽，固定于第一根T型管的一个短臂，连接后使麻醉导管的头端恰位于"H"型管短臂的后方，这样当"H"型管头端置入硬膜下腔后，较细的导管不会碰触蛛网膜，并且又位于硬膜下腔，当需要冲洗时，冲洗液体不会与已经引流入引流管的引流液混合。第一根T型管的另一短臂为引流出口，接引流袋。本引流管已获实用新型发明专利证书(专利号ZL201620257848.7)。图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7。
患者入手术室后行心电、血压、血氧饱和度监护，面罩吸氧，仰卧位头偏健侧，消毒后铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。根据患者术前CT或MR，试验组选择血肿最厚层面与血肿最厚处交点为穿刺点，对照组选择血肿最厚层面与血肿最厚处交点后2 cm为穿刺点，这样两组引流管引流端口皆位于血肿最厚处，以达到最佳引流效果。两组患者以穿刺点为中心纵行切开头皮约3～4 cm，颅骨钻孔后"十"字电灼硬膜切开，置入引流管，试验组患者置"H"型管头端入硬膜下腔即可，头端通过悬挂弹力紧贴颅骨内板；对照组患者引流管置入硬膜下腔后，至骨孔向额部置入引流管约4 cm，两组患者引流管均皮下潜行，从切口后约4 cm处另戳孔引出。两组患者均术中生理盐水反复冲洗至血肿液清亮。术后部分血肿引流不畅的患者给予尿激酶20 000 U生理盐水稀释后硬膜下腔注射，闭管1 h后开放引流。
(1)术后给予开放引流、补液、头低位、尽量患侧卧位等措施促进引流。12 h左右无引流液流出时行头部CT检查，如CT显示血肿量较多、血肿密度低，适当负压作用吸引引流血肿液、挂底引流管袋位置、鼓励患者多饮水咳嗽等措施继续引流；如CT显示血肿较多、血肿密度较高，给予尿激酶血肿腔注射后继续引流；如果血肿液引流满意，给予拔除引流管。根据末次CT影像结果测量血肿残余量。(2)统计患者引流管留置时间。(3)统计CT影像资料患者出现引流管接触脑组织和(或)蛛网膜例数，发生感染例数，出现癫痫症状患者例数。(4)对比两组患者手术前后改良Rankin量表分值变化。(5)术后随访3个月了解治疗侧慢性硬膜下血肿有无复发。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量数据用
±s表示，检验数据是否正态分布，正态分布采用两组独立样本的t检验；非正态分布采用秩和检验；计数资料用频数表示，比较采用四格表 χ2 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者在年龄、术前血肿量、改良Rankin量表分值方面差异无统计学意义(P>0.05)，表1。
两组慢性硬膜下血肿患者术前一般资料
两组慢性硬膜下血肿患者术前一般资料
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 术前血肿量(ml， ±s) | 术前癫痫发生(例数) | 术前改良Rankin量表分值( ±s) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 女 | 男 | ||||||
| 试验组 | 23 | 3 | 20 | 68±11 | 84±27 | 0 | 3.0±1.0 |
| 对照组 | 26 | 6 | 20 | 69±14 | 85±28 | 0 | 2.8±1.0 |
| P值 | － | － | － | 0.968 | 0.906 | － | 0.555 |
两组患者术后均有较好的引流效果(图8，图9，图10)，试验组患者与对照组患者在拔管时血肿残余量比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者与对照组患者在引流管留置时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者无出现引流管接触脑组织和(或)蛛网膜例数，对照组出现引流管接触脑组织或蛛网膜7例(图11，图12)；两组均无发生感染例数；术后试验组给予尿激酶血肿腔注射2例，对照组3例。两组患者术前均无癫痫发生例数，试验组术后发生癫痫0例，对照组1例。两组患者手术后改良Rankin量表分值变化比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前改良Rankin量表分值均为正态分布，术后改良Rankin量表分值均为非正态分布，各组手术前后改良Rankin量表分值变化差异采用秩和检验，试验组z＝4.250，P＝0.000，对照组z＝4.496，P＝0.000。随访3个月，试验组随访失访1例，血肿复发1例；对照组随访失访2例，血肿复发组2例。见表2。
两组慢性硬膜下血肿患者术后各指标数值
两组慢性硬膜下血肿患者术后各指标数值
| 组别 | 例数 | 血肿残余量(ml， ±s) | 置管时间(d， ±s) | 引流管接触脑组织、蛛网膜(例数) | 感染(例数) | 注射尿激酶(例数) | 术后癫痫发生(例数) | 术后改良Rankin量表分值( ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 试验组 | 23 | 13±7 | 2.0±0.9 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0.13±0.34 |
| 对照组 | 26 | 17±8 | 2.7±0.8 | 7 | 0 | 3 | 1 | 0.19±0.40 |
| P值 | － | 0.073 | 0.003 | 0.007 | － | 1.000 | 0.342 | 0.563 |
慢性硬膜下血肿是颅内硬脑膜与蛛网膜之间发生的血肿，该病在我国及世界范围发病率都很高，病情复杂，致残致死率高，严重影响人们的生活质量，威胁人类健康[8]。手术首选的治疗方法为血肿腔钻孔置管外引流手术[2,3,7]，虽然手术简单易行，但经常由于引流管放置位置不佳，手术常无满意效果[9]。目前，血肿腔钻孔置管外引流术大多均采用12号或14号直型带侧孔硅胶管单腔引流，此种引流管应用于慢性硬膜下血肿引流存在以下弊端：(1)引流管理论最佳放置位置为位于血肿腔内并紧贴颅骨内板，这样可以避免引流管损伤脑组织又可以充分引流，但直形引流管放置时要经过直径较小的骨孔及硬膜，由于其固有的直线形状，非常容易与颅骨垂直，碰触甚或刺入脑组织。并且直形引流管需要置入硬膜下腔一定长度以便引流，管头入颅后无法直视，容易置管过长或过短。引流管过长与脑组织接触概率增大，随着血肿厚度减少，接触损伤脑组织概率增加，可诱发癫痫，造成神经功能障碍甚死亡；引流管过短，不易引流、容易脱管，而且较短的直形管更倾向与颅骨垂直。(2)硅胶引流管冲洗不方便。如果需要血肿腔冲洗，冲洗液在冲洗时必须使已引流至管腔内的引流物再次入颅，容易引起感染；并且由于没有专门的冲洗口，术后冲洗不但操作繁琐，还增加了污染的概率。(3)引流管较细、引流孔较小、引流方向单一，易引起引流不畅及黏稠引流液堵塞引流管。
针对直形引流管弊端的分析结合临床手术操作经验，笔者利用常用廉价医用材料设计制作一种护脑单管双腔"H型"引流管[10]，弥补直形单腔引流管的弊端，此引流管具有以下特点：(1)引流管为常用廉价医疗材料制作，安装快速；(2)入颅长度固定为数毫米，避免引流管入颅过长或过短，减少对脑组织的压迫，且材质为临床使用多年更软的乳胶管，与脑组织接触面为圆滑面，不易压迫及损伤脑组织；(3)有专门的冲洗接头，冲洗与引流分别为不同通道，不仅冲洗方便，而且冲洗时可有效避免引流管内引流出的引流物再次入颅，避免感染；(4)冲洗管道细，冲洗流速变慢不易引起颅压骤变；(5)引流管道较粗，引流头为两边双向，具有多方向引流作用，引流更充分彻底；(6)入颅端为T型，有效卡压在颅骨孔内面，不易脱管，并且嵌压硬膜，发生硬膜外血肿概率减少。
临床发现两组患者都取得了较好的引流效果，表明了钻孔置管外引流术对慢性硬膜下血肿有较好的效果，改良双腔引流管与直形引流管都是可以应用的工具。在置管时间上两组差异有统计学意义，这与护脑双腔引流管管径较粗、多方向引流，使血肿引流增快有一定关系。对照组26例患者术后CT显示7例引流管接触脑组织和(或)蛛网膜病例，比例高达26.9%，这无疑大大增加了患者脑组织受刺激及损伤比例，这种接触除了手术操作技巧需要提高外，引流管的直线特性也是造成此现象的主要原因。试验组采用的特殊修剪管头，无一例患者术后出现引流管接触脑组织或蛛网膜病例。2018版神经外科脑脊液外引流专家共识建议：将引流管经皮下潜行后引出，可有效减少颅内感染风险，延长EVD放置时间。建议潜行长度不短于3 cm。手术时的严格无菌观念是保证无感染的基本条件，试验组与对照组在引流管的引出上，正是按照上述共识的要求进行，减少了感染的发生因素，两组无一例患者发生感染。慢性硬膜下血肿压迫脑组织可能会出现癫痫症状[11]，但两组患者术前均无癫痫症状，对照组术后出现癫痫1例，为引流管接触脑组织、蛛网膜病例，分析可能为引流管对脑组织局部的刺激较血肿弥漫性压迫更容易引起癫痫。两组患者手术前后改良Rankin量表分值变化差异均有统计学意义，这与两组都有较好的引流效果，血肿减少对脑组织压迫有关。
本改良双腔引流管为医院常用医疗材料制作，在制作和应用过程中不断完善，但对于操作不熟练的医生来说，想要快速修剪一根满意的引流管并非易事，故此课题组设计出了成品引流管，期望不久的将来可以转化生产，以方便医务工作者，造福于病人。改良双腔可冲洗式引流管材料易得、制作简单、安全护脑、分腔冲洗及引流充分，值得临床推广。
