评价预防性皮瓣支撑末端回肠造口术在腹腔镜低位直肠癌根治术中的应用价值。
回顾性分析中日友好医院普通外科一部2016年4月至2018年3月行预防性回肠造口的63例低位直肠癌患者的临床资料，其中皮瓣支撑造口组（皮瓣组）33例，传统支架管造口组（置管组）30例，分析比较两组患者的临床资料。
两组患者均顺利完成腹腔镜下直肠癌根治术加预防性回肠末端造口术。置管组术后1个月均完成支架管拆除。两组根治术后吻合口漏发生率，还纳手术时间及造口并发症各项发生率，差异均无统计学意义（均P>0.05）。但皮瓣组比置管组造口手术时间短[（28.9±4.3）min比（36.3±2.3）min，t=11.73，P<0.001]，皮瓣组造口总并发症发生率低于置管组（1例比7例，χ2=4.155，P=0.042），差异均有统计学意义。
对有吻合口漏高危因素的低位直肠癌患者，预防性皮瓣支撑造口术操作简单、快捷，免于拆除支架管，造口相关并发症发生率低，是一种理想的可供选择的方法，可予以推广。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
随着超低位直肠癌保肛手术的广泛开展，为降低吻合口漏的发生以及减轻吻合口漏出现后产生全身的感染症状，预防性回肠造口得到了广泛的应用[1,2,3]。近些年研究表明，末端回肠血供丰富，肠腔清洁，活动度大，还纳简便易行，日渐成为预防性造口的首选[3,4,5,6,7,8,9]。在回肠造口中，传统的方式多为留置支架管（如玻璃管、橡皮管、塑料管或气管导管等材料）的袢式造口[10]，此方法需术后拆除支架，且造口脱垂，造口旁感染，旁疝等并发症发生率高。近年来，我科应用造口切口获得的皮瓣支撑造口代替支架管支撑造口，取得良好的临床预期，现将情况报道如下。
回顾性分析中日友好医院普通外科一部2016年4月至2018年3月行预防性回肠造口的低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）需接受限期腹腔镜直肠癌根治性切除术的患者；（2）距肛缘≤6 cm的低位直肠癌；（3）年龄25~75岁；（4）合并慢性心肺疾病和糖尿病病史不限，但围手术期均得到良好控制；（5）患者营养状态正常（血清白蛋白≥35 g/L，血红蛋白≥100 g/L）；（6）结直肠吻合口漏风险系统评分（CLS）≥11分；（7）均于术后6个月行二次手术还纳造口。排除标准：（1）有肝、肺等远处脏器转移的四期直肠癌患者；（2）术前已行新辅助放化疗的患者；（3）合并严重肝肾、心脑功能不全的患者；（4）有肠梗阻、穿孔、活动性出血等。
手术完全遵循全直肠系膜（TME）要求和标准进行操作，行保留左结肠动脉[11]的中高位结扎肠系膜下动静脉，清扫区域淋巴结，注意保护盆腔自主神经丛。结直肠吻合均采用双吻合技术，保证吻合口无张力，血运无障碍。吻合完成后将末段回肠提出腹外，按如下方法分别造口。常规留置盆腔引流管一根。手术均由同一术者完成。（1）皮瓣支撑造口方法：在右下腹部经腹直肌做一直径3 cm的类圆形切口，保留中间U形皮瓣及底缘基底，皮瓣长约3 cm、宽约1 cm，保留皮瓣下浅筋膜层脂肪，以保证血供，肥胖患者切口适当扩大，保证切口不会卡压小肠系膜而造成缺血。将皮下组织做钝性分离。切开腹直肌前鞘后，顺肌纤维方向分开腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜。将末段回肠自造口处拉出腹外，皮瓣自肠管系膜缘穿孔，孔径约1 cm，牵至对侧，皮瓣与切缘缝合后支撑肠管。可吸收线将肠壁与周围皮肤严密缝合固定（步骤见图1），一期开放肠管，检查肠管通畅后覆盖造口袋。（2）支架管支撑造口方法：在右下腹部经腹直肌做一直径3 cm纵行切口。切开皮肤、皮下组织，顺肌纤维方向分开腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜。将末段回肠自造口处拉出腹外，将一次性吸引器管芯剪下4~5 cm，穿过肠管系膜，架予切口上方以支撑肠管。加强固定支架管于皮肤。可吸收线将肠壁与周围皮肤严密缝合固定，一期开放肠管，检查肠管通畅后覆盖造口袋。该组患者术后1个月返院手术拆除支架管。
注：A.术前规划造口；B.获取皮瓣；C.将皮瓣穿过肠管系膜；D.将皮瓣与对侧切缘吻合；E.皮瓣基底；F.造口术后6个月
完整记录手术一般情况（包括总手术时间、造口术的手术时间、还纳术的手术时间）、根治手术并发症（包括急性腹膜炎、盆腔感染等）、造口术并发症（包括造口旁感染、旁疝、脱垂、造口回缩等）、置管组记录拆管后并发症（包括出血、感染等）以及还纳术并发症（伤口感染、肠梗阻、吻合口漏、切口疝等）。术后观察患者术后吻合口漏发生情况，造口状况，术后患者TNM分期，淋巴转移数目。
应用IBM SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。年龄、肿瘤直径、肿瘤距离肛缘距离、手术时间等计量资料用
±s表示，比较采取独立样本t检验，计数资料的比较采用Pearson χ2检验、连续校正χ2检验、Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
共有63例患者纳入研究，其中男36例，女27例，年龄39~75（56±9）岁，其中皮瓣支撑组（皮瓣组）33人，支架管支撑组（置管组）30人，其一般资料见表1。两组在年龄、性别构成比、肿瘤长径、肿瘤距肛缘的距离、术后肿瘤病理分型、TNM分期上差异无统计学意义（P>0.05）。
两组直肠癌患者一般资料比较
两组直肠癌患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 男/女（例） | 年龄（岁， ± s） | 肿瘤长径(cm,  ± s) | 肿瘤距肛缘距离(cm,  ± s) | 病理分型（例） | 肿瘤TNM分期（例） | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高分化腺癌 | 中分化腺癌 | 低分化腺癌 | 其他 | Ⅰ期 | Ⅱ期 | Ⅲ期 | ||||||
| 皮瓣组 | 33 | 17/16 | 56±9 | 2.8±0.9 | 4.3±1.1 | 10 | 12 | 9 | 2 | 10 | 14 | 9 |
| 置管组 | 30 | 19/11 | 53±7 | 3.0±0.8 | 3.9±1.2 | 12 | 10 | 5 | 3 | 7 | 12 | 11 |
| 统计值 | 0.896 | -1.193 | 0.758 | -1.118 | 1.631 | 0.742 | ||||||
| P值 | 0.344 | 0.237 | 0.451 | 0.268 | 0.688 | 0.697 | ||||||
两组患者均顺利完成腹腔镜下直肠癌根治术加预防性回肠末端造口术。根治术后吻合口漏皮瓣组3例（10%）比置管组2例（6.7%），差异无统计学意义。此5例症状较轻，均行保守治疗后好转。皮瓣组与置管组相比，其造口手术时间差异有统计学意义[（28.9±4.3）min比（36.3±2.3）min，P<0.05]，而还纳手术时间差异无统计学意义[（1.4±0.1）h比（1.5±0.2）h，P>0.05]。
置管组术后1个月均完成支架管拆除，其中2例在拆除后因排泄物污染及造口袋反复粘贴周围皮肤造成造口旁感染，经换药后治愈感染。造口旁疝及造口脱垂均发生于支架拆除后，均经保守治疗好转。造口并发症如造口旁感染0例（0%）比3例（10%），造口旁疝1例（3%）比2例（6.7%），造口脱垂0例（0%）比2（6.7%），差异均无统计学意义（均P>0.05）。但造口总并发症，皮瓣组1例（3%）与置管组7例（23.3%），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。皮瓣组无皮瓣坏死病例。
两组直肠癌患者术后相关资料比较
两组直肠癌患者术后相关资料比较
| 组别 | 例数 | 吻合口漏(例) | 造口手术时间（min, ± s) | 还纳手术时间（h， ± s） | 造口旁感染(例) | 造口旁疝(例) | 造口脱垂(例) | 造口总并发症(例) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 皮瓣组 | 33 | 3 | 28.9±4.3 | 1.4±0.1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 置管组 | 30 | 2 | 36.3±2.3 | 1.5±0.2 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| 统计值 | 0.126 | 11.73 | 0.286 | 1.611 | 0.007 | 0.272 | 4.155 | |
| P值 | 0.722 | <0.001 | 0.776 | 0.204 | 0.933 | 0.132 | 0.042 |
直肠癌手术尤其是低位直肠癌TME中，最严重的并发症是吻合口漏，其导致患者急性腹膜炎、盆腔感染的发生，增加二次手术的可能性，延长患者住院时间，影响患者化疗和放疗，严重可危及患者生命。低位直肠癌术后吻合口漏的发生率在10%~20%之间[12]，主要与吻合口与肛缘的距离有关，5 cm以内的发生率更高[13]。预防性造口主要应用于低位直肠癌切除术中，是通过在吻合口近端的肠袢上建立造口、转流粪便，避免肠内容物到达远端新建的吻合口部位而对其造成机械压力与致病原污染，以期达到保护吻合口的目的。尽管有研究显示，无论是否行预防性造口，前切除术后患者吻合口漏的发生率基本相当，但仍被共识的是：无论预防性造口能否降低吻合口漏的发生率，它都能够明确地减少吻合口漏所带来的危害，包括盆腔污染、败血症等[14,15]。另一个限制末端回肠造口广泛应用的因素是造口相关并发症[1,16]，如造口旁感染、脓肿、造口回缩、旁疝、脱垂等。
利用右下腹U形切口留置中间舌形皮瓣，制作简单快捷，容易掌握。末段回肠自造口处拉出腹外后，将皮瓣自肠管系膜缘穿孔牵至对侧，用可吸收线将皮瓣与切缘缝合后支撑肠管。可吸收缝线自行吸收后脱落，可避免支架管作为异物嵌入皮肤或拆除后因局部皮肤水肿难愈合而造成造口周围感染、进而导致皮肤黏膜分离和伤口愈合不良等相关并发症[17]。此外，皮瓣较支架管柔软而富有弹性，不会影响拖出回肠的血液循环。
在本研究中，置管组造口术总并发症发生率高，均在支架管拆除后发生，考虑是因老年人因常伴心功能减退而致腹内压较高，同时腹壁的强度却随着年龄的增加而减退有关[18]，但皮瓣组发生率低可能是因为皮瓣穿过与对侧吻合后可抵抗一部分腹腔压力，其架桥作用也可限制两端肠管过分内陷或过分脱垂，起到一定的缓冲作用。此外，传统支架管支撑造口需要将其固定于皮肤，且需患者返院行二次拆除，流程复杂，存在发生并发症的隐患。
总结该造口方法有以下优点：（1）造口简单快捷，可一定程度上减少手术与麻醉时间；（2）减少造口相关并发症如造口脱垂、造口旁疝等；（3）减少置管支撑造口术后1个月拆除支架管的操作及可能导致的出血，感染等相关并发症，更符合术后快速康复理念（ERAS）；（4）从卫生经济学的角度，免除返院拆除支架管，可减少患者就医成本，节省医疗资源，增加患者满意度。
综上所述，利用皮瓣支撑造口，操作简单，免拆除支架管，术后并发症少，可安全有效地在预防性末端回肠造口术中推广应用。但本研究样本量较小，对象局限于腹腔镜低位直肠癌根治术后需预防性回肠末端造瘘术患者，存在一定的局限性，今后可扩大研究对象范围，进一步评价该技术的价值。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
