探讨经会阴超声动态监测宫颈管长度，从而为完全性前置胎盘适时终止妊娠提供临床指导。
选取2014年1月至2017年10月嘉兴市妇女儿童医院收治的孕28~30周的完全性前置胎盘患者130例，其中试验组66例，对照组64例，入院保胎过程中，严密监测患者生命体征、腹痛腹胀、阴道流血及胎儿宫内情况。试验组入院用药2、12 h通过经会阴超声监测宫颈管长度，从而指导终止妊娠时机，对照组根据患者腹痛腹胀症状缓解与否及阴道出血量来指导终止妊娠时机。比较两组母胎预后。
试验组患者入院时宫颈管长度为（31.3±1.3）mm，应用保胎药物2及12 h后宫颈管长度依次为（32.1±0.4）mm及（32.2±0.4）mm，与入院时宫颈长度相比，应用保胎药物2及12 h后宫颈管长度无明显变化（均P>0.05）；试验组11例患者分娩孕周未超过34周，对照组则为28例，两者比较差异有统计学意义。与对照组相比，试验组新生儿≤34周分娩率、出生体质量及住院时间差异明显减少（均P<0.05）。但两组患者产妇结局差异无统计学意义。
经会阴超声监测宫颈管长度能较好指导完全性前置胎盘分娩时机的决策。
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目前，临床上对于前置胎盘一般采用择期剖宫产终止妊娠。但关于分娩时间大多数情况下证据是有限的，因此对前置胎盘患者的管理应该是个性化的[1,2]。前置胎盘亦是导致医源性早产的重要原因，适时终止妊娠，值得围产工作者思考[3,4,5]。当前置胎盘患者出现宫缩时，部分采用宫缩抑制剂能够有效宫缩，但过度应用宫缩抑制剂导致母胎不良结局风险加大。对于此类患者，如何做到精准治疗？本研究发现，选择经会阴超声动态监测宫颈管长度，并动态加以监测，并综合患者临床症状，得到前置胎盘患者恰当终止妊娠时机，能有效改善前置胎盘患者母胎预后。
对象为嘉兴市妇女儿童医院2014年1月至2017年10月产科收治的孕周>28周的完全性前置胎盘患者150例，并取得孕妇及家属知情同意后共纳入本研究130例，所有患者依照随机数字法进行分组，试验组66例，对照组64例，试验组通过经会阴超声动态监测宫颈管长度来指导终止妊娠时机，对照组根据患者腹痛腹胀症状缓解与否来进行指导终止妊娠时机。入院时孕周为32周至33周+6 d，入院后进行积极抑制宫缩保胎、促胎肺成熟及止血对症治疗。对于单次阴道出血量<100 ml的患者，试验组通过经会阴超声动态监测宫颈管长度来指导终止妊娠时机，对照组根据患者腹痛腹胀症状缓解与否来进行决定剖宫产手术时机。
两组完全性前置胎盘患者均为汉族，在年龄、体质指数（BMI）及妊娠次数上差异均无统计学意义（均P>0.05），表1。试验组经产妇50例，其中既往剖宫产终止妊娠35例，B超证实3例存在胎盘植入；对照组经产妇48例，既往剖宫产终止妊娠35例，B超证实3例存在胎盘植入；两组患者间经产妇构成比及胎盘植入占比均明显差异。通过患者末次月经、同房时间及孕早期B超检查核对孕周，孕29周再次憋尿产科彩超确定前置胎盘的分类和定位。
两组患者一般情况比较（
±s）
两组患者一般情况比较（±s）
| 组别 | 例数 | 年龄（岁) | 体质指数（kg/m2） | 妊娠次数 |
|---|---|---|---|---|
| 试验组 | 66 | 29.4±2.2 | 26.2±2.5 | 3.08±0.14 |
| 对照组 | 64 | 26.3±4.1 | 26.3±4.1 | 2.98±0.32 |
| P值 | 0.68 | 0.98 | 0.07 |
（1）宫颈管长度动态监测并获得宫颈管长度缩短率监测方法：选取具备临床诊断的B超医师经过专门培训，并统一标准，按以下标准实行：应用Philips iU22超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz。测量方法：在双侧小阴唇内紧贴前庭放置探头，超声切面探及宫颈内膜时测量宫颈内口到外口的距离，连续测量3次，记录最短的长度为所测得宫颈管长度。患者就诊时立即会阴超声观测宫颈内口情况，并测量宫颈管长度；患者入院后即监测宫颈管长度并应用硫酸镁保胎治疗2及12 h时刻点分别观测宫颈内口情况，并测量宫颈管长度，做好记录。比较2及12 h时刻点宫颈管长度变化情况。（2）观察指标：试验组通过经会阴超声动态监测宫颈管长度来指导终止妊娠时机，而对照组根据出血发生时患者腹痛腹胀症状缓解与否的主观症状来进行指导终止妊娠时机。比较两组患者术中出血量，术前和术后红细胞、白细胞及血红蛋白的改变量（术前及术后即查，如有输血者在输血前复查血常规），输血发生率，产后24 h发热≥38.5 ℃的发病率，住院时间等指标来评估母体术后恢复情况。使用<34周的早产发生率，新生儿娩出时间，出生后1及5 min的Apgar评分及5 min的Apgar评分<7分发生率等指标来评估新生儿发病率。
使用SPSS 16.0统计学软件。计量资料采用
±s描述，计量资料使用t检验，计数资料采用n（%）描述，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，对于偏态分布的数据采用中位数比较，使用Prsim5.0进行作图分析。
试验组入院时宫颈管长度（31.3±1.3）mm，应用保胎药物2及12 h后宫颈管长度依次为（32.1±0.4）及（32.2±0.4）mm，虽然试验组2例入院后12 h内出血约300 ml，但宫颈管长度未见明显变化，仍未予以剖宫产。在两组患者住院期间继续保胎并终止妊娠过程，术中均出现胎盘附着部位渗血等情况，行加强宫缩、"8"字缝合等止血治疗，试验组1例因胎盘植入面积大，出血量多，保守治疗失败行子宫切除术，对照组1例胎盘植入因植入面积大及1例因子宫下段菲薄、宫缩乏力保守治疗失败行子宫切除。术中止血方式见表2。
两组患者止血方式比较[例（%）]
两组患者止血方式比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 药物欣母沛止血 | 宫腔球囊填塞 | 宫腔纱条填塞 | 子宫动脉结扎 | 子宫切除 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 试验组 | 66 | 40(60.61) | 19(28.79) | 5(7.58) | 1(1.52) | 1(1.52) |
| 对照组 | 64 | 40(62.50) | 18(28.13) | 4(6.25) | 1(1.52) | 1(1.52) |
| P值 | 0.68 | 0.78 | 0.71 | 0.67 | 0.67 |
两组患者手术术前红细胞及术后白细胞均差异无统计学意义。两组均有3例患者进行输血治疗，差异无统计学意义。手术前、术后两组患者血红蛋白变化差异无统计学意义；此外，在住院时间及子宫切除方面，两组差异无统计学意义，表3。
两组患者术前、术后情况比较
两组患者术前、术后情况比较
| 组别 | 例数 | 红细胞（×1012/L， ± s） | 白细胞（×1012/L， ± s） | 输血［例（%）］ | 术前术后血红蛋白改变量（g/L， ± s） | 住院时间（d， ± s） | 子宫切除［例（%）］ | 发热［例（%）］ | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | |||||||
| 试验组 | 66 | 3.5±0.5 | 3.2±0.6 | 9.0±1.3 | 15.8±2.9 | 3(4.55) | 22.5±1.9 | 7.1±1.4 | 1(1.52) | 3(4.55) |
| 对照组 | 64 | 3.4±0.4 | 3.3±0.5 | 10.0±3.2 | 16.1±3.1 | 3(4.69) | 20.5±1.9 | 8.1±0.7 | 1(1.56) | 3(4.69) |
| P值 | 0.61 | 0.61 | 0.26 | 0.26 | 0.97 | 0.09 | 0.16 | 0.98 | 0.97 | |
两组患者出血量为偏态分布，故使用百分位数描述，试验组出血量180~2 200 ml，第25%分位数、中位数及第75%分位数均分别为200、300及400 ml，对照组出血量为180~2 600 ml，第25%分位数、中位数及第75%分位数均分别为200、300及400 ml，两组出血量差异无统计学意义（P>0.05）。
两组新生儿中试验组11例分娩孕周未超过34周，占据16.67%，对照组则为28例（43.75%），试验组明显减少（χ2=100.63，P=0.04）；两组均无巨大儿及羊水过多发生，羊水过少者试验组4例（6.06%），对照组4例（6.25%），两组差异无统计学意义（χ2=2.73，P=0.95），试验组及对照组娩出时间依次为（2.13±0.15）s及（2.16±0.17）s，P>0.05；两组新生儿出生体质量、羊水量及1、5 min的Apgar评分两组均差异无统计学意义（P>0.05），试验组及对照组新生儿住院时间分别为（30.3±2.9）d及（40.3±3.1）d，P<0.05。
前置胎盘孕晚期由于为植入在宫颈邻近的胎盘剥离导致的无痛性阴道出血，其发生时间、严重程度与胎盘分类有关。研究证实，前置胎盘的早产发生率常高达52%，其中45%在孕31周前发生过阴道出血，既往研究发现，在第一次阴道出血与终止妊娠之间平均间隔20 d。因此，认为34周前的阴道出血可以预测88%的早产和83%的急诊剖宫产。且前置胎盘早产史亦是二次妊娠自发性早产的独立危险因素，研究证实，第一胎足月终止妊娠的前置胎盘再次妊娠早产的概率不足6%，而第一胎早产终止妊娠的前置胎盘再次妊娠早产高达19%。前置胎盘伴阴道出血者羊膜腔感染的发生率为5.7%，而存在羊膜腔感染者容易在48 h内分娩[6,7,8,9]。对于前置胎盘伴阴道出血者这类有早产风险的患者可适当给予宫缩抑制剂，前置胎盘患者中，持续使用宫缩抑制剂能明显延长孕周、提高出生体质量，但使用宫缩抑制剂的过程中仍有阴道大出血的风险，需做好随时手术的准备。另外，宫缩抑制剂与麻醉肌松剂有协同作用，有加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险[10,11,12,13]。
无痛性出血是完全性前置胎盘特征性的临床症状之一，但在临床上，完全性前置胎盘患者出现宫缩时，即此类患者在临床上出现宫缩及阴道出血两种早产征象，随着临床上低出生体质量儿、甚至是极低出生体质量儿的救治成功，目前，孕妇及其家属对于新生儿的期待值进一步提高[14,15,16,17]。这些给产科医师带来更高程度的挑战。尤其是此类患者在临床上给予相应宫缩抑制剂及止血剂后阴道出血仍可反复出血，相应的量亦可多少不定，鉴于目前的医疗环境，临床上在胎儿适时促胎肺成熟后即终止妊娠[18,19,20]。
我们前期的研究发现，单纯依据患者阴道出血量来进行判断前置胎盘是否需终止妊娠具有较强的主观性，据此，本研究引入了经会阴超声动态监测宫颈管长度这一客观指标，早期研究发现，宫颈内口"漏斗形成"对筛查早产高危孕妇有一定的价值。正常孕妇孕期无宫缩时宫颈内口是关闭的，超声检测到"漏斗"出现，提示早产的危险性增加，"漏斗"出现也预示着宫颈缩短，由于胎盘为一柔软性较强的实质器官，在本研究中亦发现，宫颈"漏斗"形成时胎盘会相应的发生适应性改变，且胎盘不一定会出现剥离出血。在本研究中亦发现，胎盘出现腹痛症状2 h内，如果应用宫缩抑制剂等措施，患者仍腹痛继续加重明显，且此时出血超过200 ml的出血，这种情形应积极终止妊娠，甚至需急诊剖宫产手术终止。但宫颈管长度缩短率一般在20%，甚至10%以下，此时虽然阴道一阵出血量约100 ml，但是经过应用宫缩抑制剂等措施，患者无明显活动性出血，仍可继续进行保胎治疗，相应延长孕周，起到改善胎儿结局的目的。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
