过去20年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）动脉桥的临床效果明显优于大隐静脉（saphenous vein graft，SVG），多支动脉桥具有围手术期安全、心脏再血管化低、远期生存率好等优点，已成为CABG的主要趋势^[1,2,3,4,5]。我国绝大多数心脏外科中心依然在使用左胸廓内动脉（left interior thoracic artery，LITA）+SVG，多支动脉桥的使用率低，本文对一些亟需解决的临床热点问题进行探讨，以期促进多支动脉桥推广应用。

长期以来对于多支动脉桥的应用，大家普遍认为仅适用于年轻患者，那么究竟选择多大年龄的CABG患者各种指南没有提出合理的建议，动脉桥应用的年龄限制问题引起了广泛的研究兴趣。Tranbaugh等^[6]的一项13 324例CABG的回顾性研究显示，70岁以下的患者，接受桡动脉（radial artery，RA）或右胸廓内动脉（right interior thoracic artery，RITA）等多支动脉桥比LITA+SVG远期生存优势明显。2018年，《新英格兰医学杂志》的一项研究报道建议合适的年龄为75岁以下^[3]。最近《循环》杂志刊登的大样本研究建议将多支动脉桥患者年龄放宽至78岁^[4]。更有意义的是，Medalion等^[7]将年龄≥70岁接受双侧胸廓内动脉（BITA）（1 045例）与LITA+SVG（582例）或LITA+RA（249例）的CABG患者临床预后做了系统的比较，结果显示，对于年龄≥70岁的老年患者，施行多支动脉桥仍能显示较好的中远期临床预后。

我国人口老龄化严重，2017年65岁以上老年人口达1.7亿，我国目前CABG的质控体系多建议70岁为使用LITA的年龄上限，那么我们认为<70岁的老年CABG患者同时接受多支动脉桥是合理的。川崎病是儿童获得性心脏病最常见的病因之一，我国儿童及青少年人口基数庞大，患病的绝对人口数多，鉴于动脉桥的优越远期效果，青少年儿童川崎病累及冠状动脉需要行CABG者，力争多用动脉桥（一般认为5岁以上）；复杂先心病术后冠状动脉并发症也常常需要进行CABG。因此我们建议多支动脉桥年龄限制为5~70岁。

LITA是公认的CABG首选血管，RITA的解剖结构及生理特性与LITA类似，这为BITA在多支动脉桥的应用提供了良好的生理基础。研究显示，原位LITA 10年通畅率为95%；RITA 10年总体通畅率为90%，其中至前降支（LAD）的通畅率与LITA相当，为95%，至回旋支系统通畅率91%，至右冠状动脉通畅率为84%^[5]。20世纪80年代开始有BITA的临床应用报道，大样本研究报道BITA较单胸廓内动脉（SITA）显著改善远期生存率，并显著降低再次手术率^[8]。与SITA相比，BITA具有更好的远期生存获益，减少住院死亡、脑卒中和再次血运重建，但胸骨并发症发生较多，权衡考虑BITA的远期获益要大于近期风险^[5]。目前样本最大、随访时间最长的ART研究，由于研究设计和实施过程存在缺陷（方案违背与交叉），其5年及10年结果^[9]暂时均未能证实BITA较SITA的生存优势。但事后分析提示，外科医师的经验明显影响BITA的结果，而实际接受多支动脉桥（包括BITA或SITA+RA）的患者远期死亡率较低。2014欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南指出，70岁以下患者应当考虑BITA（Ⅱa类推荐，B级证据）^[10]；2016年美国胸外科医师学会（STS）指南和2018年ESC/EACTS指南更新指出，非胸骨并发症高危患者应当考虑BITA（Ⅱ类推荐，B级证据）^[5,11]。胸骨并发症高危因素主要包括严重肥胖、控制不佳的糖尿病及慢性阻塞性肺疾病。指南推荐骨骼化获取、戒烟、严格控制血糖、可靠的胸骨固定（如胸骨钢板）等措施预防胸骨并发症。关于BITA患者的选择，国外指南推荐70岁以下，国内专家多选择65岁以下。RITA大多主张移植至左冠状动脉系统，原位通过横窦至中间支、高位钝缘支或前降支（此时LITA至回旋支系统），也可作为游离移植物与LITA作T或Y形移植物至回旋支系统。较少情况下，原位RITA移植至右冠状动脉中远段，或与RA组成复合移植物至后降支。BITA在国内外仍应用不足，欧洲约10%，北美约5%，在我国仅少数有经验的单位开展，与发达国家尚有一定差距。主要原因为技术要求高，手术时间长和胸骨并发症增加的顾虑。如果多支血管病变需要全动脉化，应用BITA常需其他动脉桥，STS指南建议，RA是可供选择的方案，如果RA获取困难，可以选择胃网膜右动脉^[5]。

既然LITA作为CABG的首选血管桥^[5]，那么在CABG中第二血管桥究竟该是什么？第二血管桥应该满足几个条件：（1）技术上简单易行，能够常规应用；（2）有良好的围手术期安全性，不增加手术的难度及手术时间，不增加患者的创伤及其他严重并发症；（3）有优越的远期效果，能保持相对持久通畅（仅次于LITA），能改善患者的远期生存；（4）桥本身质量良好，如同SVG一样，易于术前进行质量评估。

鉴于20多年来的随访，SVG显然不能再被视为第二血管桥^[1,2,3,4,5]，目前争论焦点还是在于RITA与RA之间^[5,12,13]。近年来的多项大样本倾向性配对临床研究均认为，同RITA相比，RA桥的远期生存、心血管事件发生率、远期造影通畅率等方面无明显差异^{[14,15,16,17]}。但鉴于RITA明显增加糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等患者胸骨切口感染的发生率，因此RA应该能被认为是CABG仅次于LITA的第二血管桥^[4]。最近Shapira^[18]在《新英格兰医学杂志》上撰文指出RA应该是CABG第二血管桥。

目前国内RA平均使用率整体低于欧美发达国家，主要原因是缺乏系统运用RA桥的经验指南或治疗规范（如RA的取材、合理抗痉挛策略等），也缺乏全国性RA桥应用的数据库来支持RA应用，有关RITA与RA比较的临床研究也极少。

我们长期应用发现RA有以下优点^{[19,20,21,22,23,24]}：（1）RA长度18~20 cm，平均管径为2.5 mm，近端吻合于升主动脉，远端可以与任何靶血管进行吻合，也易于构建序贯桥、单支桥、Y型或T型桥，可利用单侧与双侧RA结合胸廓内动脉（ITA）进行全动脉化。（2）RA管径粗于ITA，尤其是女性或糖尿病患者，RA近端吻合升主动脉，比ITA的桥血流更丰富，术后患者恢复更快。（3）RA位置表浅、易于采集、取材方便，方法也易于掌握；利用多普勒超声容易评估RA的管径、有无狭窄或粥样硬化。（4）RA与LITA的组合不破坏胸骨的血供，不增加胸骨不愈合的风险。（5）RA桥取材创口愈合快，明显优于SVG，尤其是糖尿病、老年患者，切口愈合并发症少，技术要求低。（6）在实际应用过程中，RA桥质量良好，已取得非常满意的近期与远期效果。

鉴于CABG术胸骨并发症与住院时间、其他并发症发生率以及死亡率增高等存在明显相关^[5]，原位带蒂有限的长度、游离的带蒂RITA或骨骼化RITA在取材、靶血管选择、吻合技术上还有一定的要求，或者对于糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病冠心病多支病变患者，我们初步认为RA在中国CABG人群可望为仅次于LITA的第二血管桥。

动脉粥样硬化是全身性疾病，RA动脉粥样硬化发生率为4.5%，LITA为0.9%，尤其是老年糖尿病患者，选择客观、准确的方法进行术前评估至关重要。

对ITA最好的评估方法是血管造影，可以在冠状动脉造影时对左右ITA造影，可明确有无粥样斑块、ITA管径大小，尤其是ITA的起始部有无狭窄，缺点是为侵袭性的有创检查；术前多排CT血管造影成像也是简单有效的非侵袭性检查方法，欧美BITA的积极倡导者常在术前采用此方法。

RA取材前不仅要判断对手掌血供的影响，也要明确其质量。常规需要做Allen试验，STS指南建议运用多普勒超声、手指末梢饱和度或指端压力测定作为Allen试验的补充方法，这样可使前臂或手掌缺血的概率大大降低^[5]。运用多普勒超声，可以明确RA有无狭窄、粥样硬化斑块的范围与程度。陈绪军等^[21]将多普勒超声用于术前RA桥质量及其与尺动脉间侧支循环的评估，取得令人满意的手术安全性与远期治疗效果（一般认为RA管径必须≥2 mm，没有弥漫性钙化狭窄，RA与尺动脉有良好的侧支循环且在手掌供血占次要地位）^[23,24]。近年来经RA路径进行冠状动脉造影日益增多，由于担心导管损伤RA及对RA桥通畅的潜在影响，STS指南建议经RA造影术急性期过后（至少2~4周，目前没有指南明确等待时间）^[5]，进行多普勒超声排除RA血栓、夹层、狭窄或闭塞，也可取得较好的治疗效果^[23,24]。

竞争血流（competitive flow，CF）是影响动脉桥通畅率一个重要因素，是CABG中选择应用动脉桥尤其是RA桥的核心理念^[5]。由于过强CF的存在导致桥血管内的血流量减少，并使桥血管的血流模式发生改变，引起动脉桥血管痉挛、出现"线性"征，可造成桥血管的内皮细胞受到损伤，动脉粥样硬化，最后发生狭窄或闭塞。诸多研究证实，CF与靶血管狭窄程度高度相关^[25]。CF对动脉、静脉桥均存在影响，而对动脉桥的影响大于静脉桥，对RA桥的影响比ITA明显。因此，为减少术后动脉桥的闭塞，靶血管狭窄程度越重越好（目前一般认为，左冠状动脉靶血管狭窄程度≥75%，右冠状动脉系统狭窄程度≥90%^[5]）。

有研究证实，靶血管的供血范围越广、远端run-off越好，动脉桥通畅率越高。前降支供血范围多、支配范围广泛（包括对角支、穿隔支等），这也是前降支的血管桥较其他靶血管通畅更持久的原因。另外，靶血管太细小、血流阻力大、桥的血流不通畅、血流量小，也会导致动脉桥出现"线性"征、内膜增厚加速，影响动脉桥的远期效果。因此，在运用动脉桥尤其是RA桥，选择靶血管时，优先选择狭窄程度高、管径粗、供血范围广的靶血管。越来越多的大样本研究表明，同传统的LITA+SVG相比，3支动脉桥既不增加围手术期风险，还可明显改善患者的远期生存^[26,27,28]。因此，动脉桥获取有限的情况下，对于冠状动脉相对细小的中国人群，远端吻合口更应该少而精（3~4个），而且追求完全再血管化的理念也值得商榷与思考。

动脉桥痉挛的诱因包括（局部）取材牵拉、（电刀）持续高温刺激、过度的机械扩张、低温（保存动脉）、高钾、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）等^[5]。在临床上ITA痉挛并不少见，尤其是对初学者而言。如果需要骨骼化的ITA，使用低能电刀或超声刀可以大大降低痉挛发生。一旦怀疑ITA痉挛，可以腔外喷罂粟碱溶液并静置15~20 min，常可以解除痉挛；使用1.0~1.5 mm的探条轻轻扩张ITA是一个可行之策，但有损伤ITA内膜之虞；也有学者建议腔内注射硝酸甘油。

RA管壁平滑层较ITA厚，更容易发生痉挛，各种指南建议在使用RA时需积极使用抗痉挛措施。我们认为防治RA痉挛的策略包括^{[5,19,20,21,22,23,24]}：（1）术前细致选择靶血管，力争靶血管管径粗、狭窄重、远端run-off好，避免对RA桥有较强的竞争血流。（2）经RA造影急性期或者有穿刺急性损伤者避免使用RA。（3）采集过程中严格采用"no-touch（不接触）"技术，使用超声刀，勿用大号探条扩张RA；远端离断前腔内给少量的肝素/罂粟碱溶液，并用钛夹夹闭远端，让RA桥在血流冲击下扩张，可以明显避免RA桥的痉挛。（4）用含有肝素/罂粟碱的温动脉血保存游离的RA是一个很好的方法，也有学者推荐维拉帕米+硝酸甘油溶液。（5）吻合精细，操作轻柔，避免过度损伤血管内膜，血管内皮细胞对于维持血管正常的收缩舒张功能以及远期通畅率都至关重要。（6）全身应用抗痉挛药物是拮抗RA桥痉挛的重要策略；临床最常用的是联合应用硝酸甘油与钙通道阻滞剂，也有专家认为米力农效果优越。陈绪军等^[21]研究发现早期（RA远端吻合完成后）静脉持续泵入小剂量硝酸甘油+钙通道阻滞剂、不用或少用低剂量血管收缩药（尤其是去甲肾上腺素）对于缓解动脉痉挛有非常好的效果。（7）出院后常需继续口服一段时间钙通道阻滞剂（至少需要6个月）。

业已证实传统CABG术后"氯吡格雷（波立维）+阿司匹林的双联抗血小板"（双抗）已获得绝大多数外科医师的认同。尽管目前没有强有力的证据支持多支动脉或全动脉桥是否一定要使用双抗，但多支动脉或全动脉桥依然延续传统，常用剂量为阿司匹林100 mg，波立维75 mg。一般认为术后早期使用能减少围手术期心肌梗死，鉴于全动脉桥侧支多、取材创面大，需要密切观察围手术期出血并发症，目前认为波立维维持1年，阿司匹林如无禁忌证，建议长期服用^[29]。