观察脂蛋白（a）[LP（a）]浓度与稳定型心绞痛患者左主干斑块组织构成成分的相关性。
选择2010年6月至2016年10月在河南省人民医院行经皮冠脉支架植入术（PCI）的稳定型心绞痛患者102例，应用血管内超声虚拟组织学成像技术（IVUS-VH）评估其左主干斑块组织构成情况，并测定患者总胆固醇（TG）、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、LP（a）水平。依据患者LP（a）浓度将其分为两组，LP（a）正常组（≤300 mg/L）（n=67）以及LP（a）升高组（>300 mg/L）（n=35），应用IVUS-VH评价两组患者左主干斑块的组织构成情况，并进一步评价患者LP（a）浓度与IVUS-VH评价的左主干斑块组织构成指标与上述血脂指标的相关性。
LP（a）升高组冠脉左主干斑块的纤维脂质体积百分比显著高于LP（a）正常组[（25±5）%比（13±6）%，P<0.01]，纤维组织体积百分比显著低于LP（a）正常组[（50±8）%比（61±9）%，P<0.01]，且多因素线性回归分析显示：LP（a）浓度与左主干斑块纤维脂质组织体积百分比呈正相关（r=0.645，β=0.29，P<0.01），与斑块纤维组织体积百分比呈负相关（r=-0.467，β=-0.32，P<0.01），提示LP（a）水平与IVUS-VH评价的左主干斑块易损性相关。
对于稳定型心绞痛患者来说，LP（a）水平与IVUS-VH评价的左主干斑块的纤维脂质组织体积百分比呈正相关，与纤维组织体积百分比呈负相关，LP（a）水平对冠状动脉左主干斑块易损性具有一定的预测价值。
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众所周知，冠脉左主干斑块破裂所致的急性冠脉事件常常伴发严重泵衰竭及恶性心律失常，病死率极高，因此，对于左主干斑块性质的及早识别显得尤为重要。由于冠脉左主干结构的特殊性，冠脉造影有可能会低估其病变狭窄程度甚至是斑块存在情况，而血管内超声虚拟组织学成像技术（IVUS-VH）可以精确测量斑块各成分所占百分比，是目前研究易损斑块在体内检查的重要手段[1]。
脂蛋白（a）[LP（a）]是富含胆固醇的血浆蛋白，独立代谢，能干扰脂质代谢与纤溶系统，在血栓形成及动脉硬化中起重要作用，研究表明LP（a）是冠心病的独立危险因素[2]，并与冠脉左主干斑块的发生率相关[3,4]。最新研究发现LP（a）与冠脉斑块的斑块负荷及斑块性质密切相关[4,5]。然而，目前为止，国内外针对LP（a）与冠脉左主干斑块性质的相关研究仍然是空白。本研究旨在探讨LP（a）浓度与IVUS-VH评价的左主干冠脉斑块性质的相关性。
选择2010年6月至2016年10月在河南省人民医院行经皮冠脉支架植入术（PCI）术的稳定型心绞痛患者102例，用定量冠脉造影（QCA）显示管径狭窄率>70%，其中恶性肿瘤、急慢性感染性疾病、年龄80岁以上、终末期肾病需要长期透析及不能服用阿司匹林的患者排除在外，左主干严重狭窄需要开通血管的患者也除外。
冠状动脉造影前1 d采集空腹12 h以上静脉血4 ml，使用日本OLMPUS提供的型号为AU5400全自动生化分析仪，检查前12 h禁高脂膳食、禁饮酒。总胆固醇（TG）、三酰甘油（TC）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）用过氧化酶法检测，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）用Friedewald公式计算得出。载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）检测用免疫透射比浊法测定。免疫比浊法测定LP（a）浓度。
所有患者均采用Seldinger技术经桡动脉或股动脉穿刺后应用西门子数字减影血管造影机行多体位冠状动脉造影，同时定量分析冠脉狭窄程度（思创科技STDSS医学影像工作站V3.1计算机定量分析系统QCA）。
根据QCA检查结果，对冠脉左主干血管进行IVUS-VH检查，将超声探头（相控阵型，20 MHz，美国Volcano公司）送至冠脉左主干的远端，并以0.5 mm/s的速度自动回撤至近端，同时连续记录IVUS的灰阶及VH图像，将图像刻录至光盘并保存，分别由两位有经验的医师在不了解生化指标和冠脉造影检查结果的情况下首先对左主干斑块进行灰阶IVUS测量及分析，记录斑块体积、斑块各种成分体积及其百分比、最小管腔面积处斑块各成分面积及百分比，并对斑块行IVUS-VH分析。IVUS-VH分析参考AHA的IVUS指南。
数据由专人统一录入，应用统计软件SPSS 19.0对数据进行统计分析，计量资料表示为
±s，分析前均进行正态性及方差齐性分析，两组间均数计较采用小检验，两组间率的比较用χ2检验或者是Fisher′s确切概率法分析，将血脂及代谢指标分别与其左主干斑块脂质体积百分比、纤维体积百分比做单因素线性分析，将可能与冠脉斑块性质相关的危险因素行多因素线性回归分析。
依据102例患者的LP（a）水平，将其分为LP（a）正常组（≤300 mg/L）（n=67）以及Lp（a）升高组（>300 mg/L）（n=35），两组LP（a）比较存在差异有统计学意义（P<0.01），其余资料比较差异无统计学意义（表1）。
患者一般资料比较
患者一般资料比较
| 项目 | 总体（n=102） | LP(a）升高组（n=35） | LP(a）正常组（n=67） | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 67±7 | 67±7 | 68±6 | 0.405 | |
| 男性[例（%）] | 80(67) | 26(74) | 54(80) | 0.251 | |
BMI（kg/m2， ±s） | 24.2±2.8 | 24.7±3.1 | 24.0±3.5 | 0.233 | |
| 既往史[例（%）] | |||||
| 高血压 | 71(70) | 27(77) | 44(66) | 0.329 | |
| 糖尿病 | 50(49) | 19(54) | 31(46) | 0.180 | |
| 吸烟史 | 24(24) | 14(29) | 10(20) | 0.266 | |
TC（mmol/L， ±s） | 4.7±0.7 | 4.8±0.8 | 4.6±0.8 | 0.131 | |
TG（mmol/L， ±s） | 1.8±0.8 | 2.0±0.6 | 1.7±0.9 | 0.432 | |
LDL-C（mmol/L， ±s） | 2.8±0.7 | 3.0±0.6 | 2.8±0.7 | 0.128 | |
HDL-C（mmol/L， ±s） | 1.26±0.25 | 1.31±0.28 | 1.25±0.22 | 0.235 | |
ApoA1（g/L， ±s） | 0.99±0.23 | 1.01±0.24 | 0.98±0.24 | 0.251 | |
ApoB（g/L， ±s） | 0.89±0.24 | 0.90±0.24 | 0.86±0.23 | 0.138 | |
LP(a)（mg/L， ±s） | 241±36 | 321±34 | 210±34 | <0.01 | |
注：BMI：体质指数，TC：三酰甘油，TG：总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，ApoA1：载脂蛋白A1，ApoB：载脂蛋白B，LP（a）：脂蛋白（a）；表3表4同
LP（a）升高组冠脉左主干斑块纤维脂质组织体积百分比显著高于LP（a）正常组，斑块纤维组织体积百分比显著低于LP（a）正常组（25%±5%比13%±6%，P<0.01；50%±8%比61%±9%，P<0.01），见表2。
两组患者IVUS-VH结果比较（
±s）
两组患者IVUS-VH结果比较（±s）
| 项目 | LP（a）升高组 | LP（a）正常组 | P值 |
|---|---|---|---|
| （n=35） | （n=67） | ||
| 斑块体积（mm3） | 64±5 | 60±6 | 0.13 |
| 斑块平均面积（mm2） | 7.3±0.4 | 6.8±0.4 | 0.39 |
| 管腔平均面积（mm2） | 7.5±0.7 | 7.4±0.9 | 0.89 |
| 血管平均面积（mm2） | 16.0±0.2 | 15.5±0.6 | 0.78 |
| 纤维组织体积（mm3） | 24.1±2.7 | 32.5±4.7 | 0.08 |
| 纤维脂质体积（mm3） | 10.8±0.9 | 9.8±1.2 | 0.12 |
| 钙化组织体积（mm3） | 6.5±1.9 | 6.9±1.7 | 0.45 |
| 坏死核心体积（mm3） | 6.4±1.6 | 6.5±1.2 | 0.56 |
| 纤维组织体积（%） | 50±8 | 61±9 | <0.01 |
| 纤维脂质体积（%） | 25±5 | 13±6 | <0.01 |
| 钙化组织体积（%） | 10.5±2.2 | 11.0±1.4 | 0.58 |
| 坏死核心体积（%） | 12.6±1.5 | 10.7±1.2 | 0.20 |
将患者血脂、脂蛋白及其比值分别与其左主干斑块纤维脂肪组织体积百分比、纤维组织体积百分比做单因素线性分析显示BMI、ApoB、LP（a）浓度与斑块纤维脂肪组织体积百分比呈正相关，与斑块纤维组织体积百分比呈负相关，HDL-C、ApoA1与斑块纤维脂质组织体积百分比呈负相关，与斑块纤维组织体积百分比呈正相关（表3）。
单因素线性分析结果
单因素线性分析结果
| 危险因素 | 纤维脂质组织体积百分比 | 纤维组织体积百分比 | ||
|---|---|---|---|---|
| 回归系数（r） | P值 | 回归系数（r） | P值 | |
| BMI | 0.180 | 0.032 | -0.203 | 0.027 |
| LDL-C | 0.152 | 0.088 | -0.129 | 0.087 |
| HDL-C | -0.124 | 0.035 | 0.118 | 0.038 |
| TC | 0.119 | 0.194 | -0.132 | 0.150 |
| ApoA1 | -0.218 | 0.021 | 0.234 | 0.043 |
| ApoB | 0.318 | 0.032 | -0.243 | 0.012 |
| LP(a) | 0.386 | <0.01 | -0.308 | <0.01 |
LP（a）仍与左主干斑块纤维脂质组织体积百分比呈正相关（r=0.645，β=0.29，P<0.01），与斑块纤维组织体积百分比呈负相关（r=-0.467，β=-0.32，P<0.01）（表4）。
多因素线性回归分析结果
多因素线性回归分析结果
| 危险因素 | 纤维脂质体积百分比 | 纤维组织体积百分比 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 回归系数（r） | β系数 | P值 | 回归系数（r） | β系数 | P值 | |
| BMI | 0.382 | 0.10 | 0.062 | -0.503 | -0.32 | 0.077 |
| LDL-C | 0.122 | 0.18 | 0.130 | -0.342 | -0.23 | 0.120 |
| HDL-C | -0.288 | -0.27 | 0.087 | 0.456 | 0.37 | 0.105 |
| ApoB | 0.245 | 0.19 | 0.067 | -0.378 | -0.21 | 0.082 |
| ApoA1 | -0.278 | -0.21 | 0.075 | 0.467 | 0.43 | 0.076 |
| LP(a) | 0.645 | 0.27 | <0.01 | -0.467 | -0.32 | <0.01 |
| 年龄 | -0.670 | -0.14 | 0.154 | 0.167 | 0.14 | 0.15 |
| 高血压 | 1.347 | 0.60 | 0.540 | -1.310 | -0.06 | 0.534 |
| 吸烟 | 2.334 | 0.14 | 0.189 | -2.543 | -0.11 | 0.250 |
| 糖尿病 | -1.077 | -0.53 | 0.659 | 0.612 | 0.03 | 0.793 |
先前研究发现轻度至中度狭窄的冠脉易损斑块的破裂是急性冠脉事件乃至心脏性猝死的重要原因[6]。且研究发现斑块破裂不仅存在于急性冠脉综合征患者，对于临床表现为稳定型心绞痛甚至无症状的冠心病患者中，仍有22%的患者存在斑块破裂风险[7]。尽管临床上因左主干易损斑块破裂所致的急性冠脉事件发生率较低，但是一旦发生预后极差。研究显示冠脉左主干斑块与其他三支冠脉血管相比有其特殊性及复杂性，Tyczynski等[8]研究发现左主干斑块破裂易发生在血管远段，而其他三支血管更容易发生在血管的近三分之一段。且从斑块的组织学来说，左主干斑块弹性组织丰富度与其他三支血管明显不同[9]，因此，对于左主干血管病变的独立观察显得尤为重要。尽管冠脉造影是诊断冠脉狭窄的金标准，但是其对左主干血管轻中度的狭窄识别是困难且不准确的，而IVUS-VH能更准确地观察左主干斑块的组成成分，其对临床表现为稳定型心绞痛的患者左主干冠脉斑块性质的识别及对此病的危险分层及早期干预具有非常重要的意义，因此我们将冠脉左主干斑块作为研究的一个靶目标。
研究证实Lp（a）水平与急性心肌梗死的发生密切相关，Lp（a）显著增高的患者较Lp（a）正常的健康人群心肌梗死的危险性升高了3~4倍[10]。Nestel等[11]研究发现Lp（a）水平可以预测稳定性心绞痛患者的远期心血管事件及急性心肌梗死事件的发生。尚东丽等研究发现对于急性冠脉综合征患者，Lp（a）水平与左主干病变的发生呈独立正相关[4]。先前研究表明冠脉斑块的易损性与斑块脂质体积百分比呈正相关，与斑块纤维体积百分比呈负相关[6]，而本研究发现高水平LP（a）组冠脉左主干斑块的纤维脂质体积百分比显著高于正常水平组，纤维组织体积百分比显著低于正常水平组，且多因素线性回归分析显示：LP（a）浓度与左主干斑块纤维脂质组织体积百分比呈正相关，与斑块纤维组织体积百分比呈负相关，提示LP（a）水平与IVUS-VH评价的左主干斑块易损性相关。
经过上述研究分析得出LP（a）水平对左主干斑块易损性有一定的预测价值，考虑其可能的发生机制为：（1）Lp（a）结构中Apo（A）与纤溶酶原之间有高度的结构同源性，因此可与纤溶酶原竞争纤维蛋白原的结合部位，使纤溶功能低下，凝血功能相对亢进，促进动脉粥样硬化斑块血栓形成[12]。（2）Lp（a）可促进平滑肌细胞增生，诱导单核细胞活化并向血管壁迁移，参与炎症反应[13]。
综上所述，对于临床表现为稳定型心绞痛患者，Lp（a）水平与冠脉左主干斑块的易损性相关，对左主干斑块性质有一定的预测价值，鉴于冠脉左主干功能的重要性及结构的复杂性，其斑块性质的独立观察及其重要，但因血管内超声检查价格较昂贵，Lp（a）临床较易获得，因此，对于稳定型心绞痛患者，定期监测Lp（a）水平尤为重要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
