全内镜下脊柱手术目前在腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病的手术治疗中已经扮演重要角色，显示出较好的疗效及较高的安全性。全内镜下胸椎手术的使用报道较少、争议较大，其疗效及安全性倍受业界诟病。作者结合以往文献及自己的临床经验，对全内镜下胸椎减压手术技术及相关争议进行浅析。
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全内镜下脊柱手术特指使用整合照明、摄像、器械工作通道及生理盐水灌洗通道的硬质杆状内窥镜进行的脊柱微创手术。目前在腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病的手术治疗中显示出较好的疗效及安全性。全内镜下胸椎手术的报道较少、争议较大，其疗效及安全性倍受业界诟病。其可能原因包括：胸椎疾病发病率较低；胸椎疾病导致胸段脊髓受压症状严重且后遗症发生率高；胸椎解剖结构特殊，手术难度大，脊髓损伤风险高；全内镜下胸椎手术技术不成熟、从业者水平良莠不齐、有些同道在条件不具备的情况下仓促开展，导致严重手术并发症。与其他前沿医疗技术一样，全内镜下胸椎手术开展早期也会付出很大代价，从业者的责任是尽快完善手术器械及技术，推动规范手术适应证及手术技术选择，促进这项手术的健康发展。笔者现结合文献及自己临床经验，对全内镜下胸椎手术相关争议进行浅析。
目前全内镜下胸椎管减压技术主要用于胸椎间盘突出症（TDH）及胸椎黄韧带骨化症（OLF），分别经过不同手术入路进行胸脊髓腹侧及背侧致压物的切除减压。
由于临床表现多样、局部解剖结构复杂性及潜在脊髓损伤的高风险性等因素使TDH的诊断和治疗仍充满挑战。TDH的微创手术治疗在最近20年取得长足的进步，显微镜、显微内窥镜、全内镜等器械的不断完善及相关手术技术的不断改进，使TDH的手术治疗安全性不断提高、疗效不断改善、医源性损伤不断降低。
微创脊柱外科技术的不断改进可明显降低TDH手术的并发症，尤其是全内镜下胸椎手术的出现及不断完善，把手术相关的关键要素进行最优化组合。全内镜下胸椎手术使TDH手术入路损伤最小化，术野照明最佳化、术野清晰化及手术操作精细化。当然任何一种特定的手术都不可能适用于所有类型的TDH，仍需要根据患者情况选择个体化的手术入路及治疗方案，但需要遵循胸椎手术的一项基本原则，即术中禁忌对脊髓做任何刺激和损伤，包括任何推挤、牵拉等动作[5,7,8]。
经椎板间隙入路技术需在全内镜下先切除头侧胸椎的下关节突的内侧边缘和椎板下半部分，这部分切除可向头侧延伸，直至进行半椎板切除。此时尽量保持黄韧带的完整。然后切除尾侧胸椎的椎板上缘及上关节突内侧缘。骨性减压的确切范围取决于每个患者的具体情况。然后切除同侧黄韧带，并显示硬脊膜，摘除突出或脱出游离的椎间盘组织。灌注液中自由搏动的硬脊膜是充分减压的标志。该入路适用于侧方型软性TDH或移位到硬膜囊侧方或背侧的游离型TDH[9,10]。
侧后方经椎间孔入路技术首先使用透视下环锯、内镜下高速磨钻或超声骨刀等切骨工具对关节突关节外侧部分进行切除、扩大椎间孔，使内镜进入椎管。关节突关节切除范围取决于每个患者的具体情况，游离的椎间盘组织可被发现及切除。若存在椎管内钙化，则必须从椎体后缘切除部分骨质（盒状切除）。这样可在不刺激脊髓的情况下，从同侧到中线进行间接或直接的前路减压。灌注液中自由搏动的硬脊膜是充分减压的标志，但若存在硬脊膜钙化，常看不到硬脊膜的自由搏动，则需显露钙化硬膜周围有血运供应的硬膜方能确保减压充分。该入路适用于：几乎所有类型的软性TDH和旁中央型或侧方型钙化或致密骨化的TDH[5,7,8,11,12]。
根据TDH的类型及病变节段，手术可在右侧卧位（T9-12）或左侧卧位（T5-8）进行，操作者站在患者腹侧。对于皮肤切口，使用C形臂侧位透视下在皮肤上标记椎体的后缘和目标节段。切开皮肤切口，并定位肋骨的上缘。全内镜下把肋间肌与肋骨的上缘分开，直到肋骨前方与壁层胸膜之间的间隙中，沿肋骨分离直至目标节段的肋骨头部。用高速磨钻或超声骨刀切除肋骨的头部，并露出椎弓根，继续切除椎弓根上半，暴露侧方硬膜外腔。打开椎间盘后缘，摘除突出的软性椎间盘组织。若存在椎管内或中央型钙化，必须切除相邻椎体后缘骨质及突出钙化椎间盘组织（盒状切除）。这样在不刺激脊髓的情况下可从同侧到对侧进行间接和直接的前方减压。灌注液中自由搏动的硬脊膜是充分减压的标志。该入路适用于中、下胸椎位于硬膜囊腹侧的所有类型TDH，但由于手术难度及风险均较侧后方经椎间孔入路高，所以一般用于前方中央巨大型突出或钙化的中央型突出[5,8]。
经常规颈椎前入路暴露颈椎前方，向下钝性分离、暴露上胸椎前方。全内镜下在病变节段椎体开槽，直至暴露相邻节段椎体后壁及后纵韧带，切除突出物，完成脊髓腹侧减压。该入路适用于上胸椎位于硬膜囊前方的中央型突出、包括软性巨大型突出、钙化或骨化型突出，而且不能从侧后方经椎间孔入路全内镜下手术切除者[13]。
全内镜下胸椎OLF切除术由以下3种基本手术技术组合而成[4,5,6]。
在X线透视引导下，经侧后方入路建立工作通道，到达椎间孔外口，全内镜下切除关节突关节外侧及腹侧部分骨质，暴露OLF并切除。该技术适用于切除同侧的非融合型OLF，尤其适合于合并腹侧TDH需要一并切除者[14]。
在X线透视引导下，经后方入路建立工作通道，到达OLF背侧椎板表面，全内镜下切除覆盖在OLF背侧的上位胸椎的大部分椎板（椎弓根水平以下部分，同侧椎弓根内侧缘以里），暴露深面的OLF。在上方分离OLF与椎板之间界面，暴露硬膜囊；在下方切断OLF与下位胸椎椎弓根上缘水平椎板间的连接，显露深面的硬膜囊；在外侧沿同侧椎弓根内侧缘对上关节进行开槽，但保留薄层前皮质骨；最后以带钩神经剥离子分离OLF内侧缘并向后提拉OLF内侧缘，折断OLF外侧残存皮质骨连接，分离OLF与硬膜囊间的粘连，整块切除OLF。该技术适用于切除同侧的非融合型OLF[5]。
在X线透视引导下，经后方入路建立工作通道，到达棘突与椎板交界处，切除棘突根部及中央部分椎板，显露黄韧带组织，在黄韧带背侧，潜行切除对侧椎板腹侧部分骨质直至对侧关节突关节内侧缘，显露对侧OLF，上至上位胸椎椎弓根下缘，下至下位胸椎椎弓根上缘。分别依次在上方、下方及外侧切断OLF与周围组织的连接，以神经剥离子将OLF整体向背侧撬拨，分离OLF与硬膜囊间的粘连，整块切除OLF。该技术主要用于切除对侧非融合型OLF[5]。
对于绝大多数软性TDH、侧后方经椎间孔入路是首选；对中央骨化型突出，若无法从侧后方入路安全切除，可选择经颈前路经上胸椎椎体入路脊髓腹侧减压术（T1-4）或侧方经胸腔胸膜后入路（T5-12）减压。
尽管有上述不同入路全内镜下胸椎间盘摘除技术可供选择，也涵盖绝大多数TDH类型，但对于一些特殊类型TDH，仍需采用开放手术或其他形式的微创手术治疗。特别是硬膜囊内型TDH，由于脱出或骨化椎间盘组织突入硬膜囊内，手术需切开硬膜囊摘除致压物，由于全内镜下手术以生理盐水为媒介，在一定灌注压下维持术野的清晰，可能导致颅内压增高和颈肩部疼痛，重者可能出现抽搐或术后癫痫发作。对这种情况选择以空气为媒介的开放手术或在管状通道结合显微镜或显微内窥镜下的微创手术更为合适[15,16,17,18,19]。
对于单侧OLF，可选择上述胸椎OLF切除的任何一种基本技术。但侧方型OLF最好选择经椎间孔入路切除技术；对于延展型及肥大型OLF，可选择经椎板间隙入路椎板开窗减压术或经对侧椎板间隙入路潜行OLF切除术，尽管后者手术难度大，但对关节突关节破坏最小，有利于胸椎手术节段稳定性的维持。
双侧OLF：根据不同类型胸椎OLF的特点，可选择不同的技术组合来治疗各种双侧OLF。对于双侧非融合型胸椎OLF引起的单纯脊髓背侧压迫者，可选择双侧经椎板间隙入路双侧椎板开窗减压技术、单侧经椎板间隙入路双侧椎管减压技术（同侧椎板开窗，对侧潜行OLF切除）或双侧经椎板间隙入路双侧潜行切除对侧OLF技术。
对双侧非融合型胸椎OLF合并脊髓腹侧压迫需要一并减压者，若腹侧脊髓压迫局限于一侧，可选择经椎间孔入路进行同侧脊髓的腹侧及背侧减压，再对对侧的OLF进行潜行切除，从而完成脊髓的270度减压。若合并脊髓腹侧双侧压迫，可选择双侧经椎间孔入路脊髓腹侧及背侧的减压手术。
对于融合型双侧OLF，首先要排除合并硬膜骨化，然后采用经椎板间隙入路技术显露双侧OLF，在中线纵向开槽，暴露硬膜囊，从而将融合型OLF转变成非融合型OLF，其他手术策略同双侧非融合型OLF。
硬膜骨化常见于胸椎OLF的Sato分型中融合型及结节型病例，脊髓受压迫严重，全内镜下处理困难，易出现脊髓损伤加重、术后脑脊液漏等并发症[20,21,22]，所以笔者建议行传统开放手术整块切除骨化硬膜及OLF，而将OLF合并硬膜骨化纳入全内镜下胸椎OLF切除手术的禁忌证。
由于全内镜下胸椎手术切口小、对软组织损伤极小，术中对脊髓及神经根遵循无骚扰原则，所以局部麻醉下（可结合清醒镇静的基础麻醉）即可完成手术，患者耐受性很好，且术中随时与患者交流，观察下肢感觉、运动等神经功能状态，极大提高了手术安全性，应成为常规的麻醉方法。亦有学者采用全身麻醉结合神经电生理监测下手术亦获得较好疗效及安全性，但术者需谨记手术安全性来自于术中精细操作、对脊髓及神经根的全方位保护，而不能完全依赖术中神经电生理监测[23,24]。
俯卧位可保证患者在放松、稳定的体位下完成手术，术中X线透视定位次数少、质量高；术者肉眼视野与内镜下视野方位感相同，避免空间感错乱，有利于手术技术推广。亦有学者采用侧卧位行全内镜下胸椎间盘摘除术，但患者术中对疼痛的逃避性反应，常不能维持体位于标准侧卧位，使术中X线透视困难，无效透视次数明显增多；术者肉眼视野与内镜下视野不一致，常需要转换摄像头方位，但会改变术野的显露位置及范围，会增加手术推广难度。所以侧卧位应该仅限于无法耐受长时间俯卧位手术、合并心肺功能障碍的高龄患者，不宜常规使用。
胸椎椎间孔经充分的扩大成型，可到达硬膜囊的侧方及侧前方，若进一步切除关节突关节，甚至可显露同侧OLF。椎间孔成型技术使经椎间孔入路胸椎管减压术野显露充分，病灶组织暴露清晰、完全，减压充分、彻底，神经组织减压探查无死角。早期经椎间孔入路全内镜下胸椎间盘摘除术不进行椎间孔扩大成型，仅用于包容型或位于侧方型软性TDH，且术毕无法对脊髓及神经根组织进行有效探查。所以经椎间孔入路全内镜下胸椎管减压手术应常规行胸椎椎间孔扩大成型。
胸椎手术的疗效及安全性的提高与手术切骨工具的发展密不可分，全内镜下胸椎手术亦如此。目前全内镜下胸椎手术切骨工具主要包括：（1）手动机械切骨工具，如椎板咬骨钳、环锯及骨矬等；（2）高速磨钻；（3）超声骨刀。由于胸椎管狭窄导致胸脊髓受压、胸脊髓一旦损伤其后果严重，所以在胸椎管减压术中选择切骨工具至关重要。镜下高速磨钻或超声骨刀应成为全内镜下胸椎手术的必备切骨工具，尤其用于处理与脊髓密切接触的骨性致压物。高速磨钻的侧磨及超声骨刀的选择性切骨为最危险部位骨性致压物的切除提供安全保证，尤其是超声骨刀的不卷、不缠、不弹及对软组织的保护特性使之可能成为全内镜下胸椎手术的最佳切骨工具，且超声骨刀切骨时的止血功能进一步改善术野的清晰度和手术安全性[25]。当然，目前镜下超声骨刀的切骨效率仍不如高速磨钻，两者需要结合使用。而手动机械切骨工具的使用应仅限于远隔部位或非压迫部位选择性使用。
传统开放手术中蚕食法切除法已因安全性被淘汰，也不应成为全内镜下胸椎管减压的常规技术，尤其在脊髓压迫最严重部位使用椎板钳切骨可能会导致脊髓功能的不可逆性损伤，也容易出现致压物的残留，导致减压不彻底。据报道，传统手术后神经功能恶化率高达8.4%[26]。胸椎OLF导致的椎管狭窄最严重的部位常在小关节的中间水平[27,28]，Wang等[29]发现在OLF引起的胸椎病中，最严重狭窄水平的OLF顶点位于椎间盘水平上方2.7 mm处。该部位OLF紧紧压迫脊髓，所以该水平是手术减压的关键部位。因此，Wang等[29]强调该层面OLF及椎板的整体后移及整块切除。在该水平的椎管内的任何手术器械可能与不可逆脊髓损伤的风险增加相关。对于全内镜下胸椎管安全的神经减压，笔者基于法式开门手术策略的技术强调在最严重的狭窄水平采用OLF的整体后移及整块切除。
融合在胸椎间盘疾病中的作用仍不清楚。融合的适应证包括多节段胸椎间盘切除术、Scheuermann病或切除大部分椎弓根和小关节等情况。小部分椎间盘和骨的切除不需要辅助融合，但完全切除椎间盘可能需要融合手术。全内镜下胸椎间盘摘除术切除骨及椎间盘组织有限，对胸椎稳定性破坏小，加上胸廓的内在稳定性，很少需要器械固定，特别是单节段胸椎间盘切除术[30,31]。对于1~2节段全内镜下胸椎骨化黄韧带切除术，由于对关节突关节破坏小、对手术节段稳定性影响小，所以也不必行融合手术[1,2,3]。
综上所述，尽管全内镜下胸椎管减压手术风险明显高于全内镜下腰椎及颈椎手术，但通过对胸椎解剖的充分掌握、对胸椎退行性疾病引起胸椎脊髓病的致病机制的深入理解、对传统开放胸椎管减压手术原则及经验的传承、对全内镜下胸椎手术工具的改良及合理运用，安全、有效及微创的全内镜下胸椎管减压手术是可预期的。当然，与开放胸椎管减压手术相比较，其疗效及安全性还需要经过良好设计的大样本对照研究及长期随访支持。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
