探讨房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者的临床特点及机械取栓疗效。
纳入East（endovascular therapy for acute ischemic stroke trial）研究中房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者58例，East研究是由北京天坛医院于2016年联合全国17家卒中中心同期开展的前瞻性、非随机对照研究。根据TOAST（trial of Org 10 172 in acute stroke treatment）分型，将患者分为心源性栓塞组和动脉粥样硬化组（ICAS）。分析房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者的临床特点、治疗方式及临床预后。
本研究共纳入房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者58例，其中栓塞组46例（79%），ICAS组12例（21%）；ICAS组院前转运时间要长于心源性栓塞组（P<0.05）。房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者取栓开通率为98.3%（57/58），90 d功能独立（改良RANKIN量表0~2分）患者比例为51.7%（30/58）。心源性栓塞组和ICAS组患者在90 d功能独立、死亡比例、颅内出血及症状性颅内出血方面差异无统计学意义。
机械取栓治疗房颤伴发急性颅内大动脉闭塞是一项有效的治疗方法。
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房颤是引起急性缺血性卒中的主要原因之一，导致了全球约15%卒中，房颤患者发生缺血性卒中的风险是正常人的4~5倍[1,2]。房颤引发的卒中特点包括：栓塞面积大、侧支循环差、患者合并症复杂、高致死率和致残率等[3,4]。已经证实，机械取栓对于急性颅内大血管闭塞安全及有效[5,6]，但房颤合并急性颅内大动脉闭塞行机械取栓治疗相关研究较少。因此，本研究选取East（endovascular therapy for acute ischemic stroke trial）研究队列中房颤合并急性颅内大动脉闭塞行机械取栓治疗患者58例进行分析，探讨房颤合并颅内急性大动脉闭塞患者的临床特点及机械取栓疗效。
纳入East研究中急性颅内大动脉闭塞合并房颤患者58例。East研究是由北京天坛医院于2016年联合全国17家卒中中心同期开展的前瞻性、非随机对照研究，旨在评估中、重度卒中在中国人群症状出现12 h内使用Solitaire支架的情况。依据TOAST（trial of Org 10172 in acute stroke treatment）分型，将患者分为心源性栓塞组和颅内动脉粥样硬化（ICAS）组。
患者术前均经影像学诊断为颅内大动脉闭塞，评估后符合机械取栓标准。患者取平卧位，根据个体情况选择麻醉方式，首选局部麻醉。经右侧股动脉Seldinger技术穿刺，置入8F动脉鞘，选用8F导引导管或6F长鞘作为支撑导管，泥鳅导丝配合5F Navien中间导管同轴输送，5F Navien导管到达颈内动脉末端或椎动脉颅内段，尽量接近大动脉闭塞部位。在微导丝引导下，将Rebar-18或27微导管置入责任动脉闭塞段，尽量穿过血栓接近远端血管，微量造影显示在真腔后经支架导管将Solitaire支架置入闭塞动脉内，释放支架，待支架完全张开，静置5 min后将支架稍回收固定血栓，然后与微导管一起回撤，回撤时配合负压抽吸，必要时可重复取栓。对于术中遇到的可疑原位狭窄，在撤出取栓支架后10~20 min进行重复造影以除外血管痉挛、夹层等其他可能的情况，明确原位狭窄的存在。符合以下标准的病变考虑多模式联合治疗：（1）狭窄程度>70%；（2）远端血流受损；（3）存在反复闭塞的趋势。多模式联合治疗：联合运用取栓支架释放、单纯血管成形术和（或）支架置入术等治疗策略。接受多模式联合治疗的患者术后服用300 mg负荷剂量氯吡格雷，双联抗血小板治疗3个月后改为单抗。术者可根据病变特点及手术情况选择使用替罗非班。
闭塞血管狭窄程度采用WASID（Warfarin-Aspirin symptomatic intracranial disease study）标准评估。目标血管血流通畅程度采用TICI（thrombolysis in cerebral infarction）分级评估，术后TICI 2b或3级定义为血管再通成功。 "发病-血管再通时间" （OTR）、 "发病-到院时间" （OTD）、 "到院-穿刺时间" （DTP）、 "股动脉穿刺-血管再通时间" （PTR）用来评估患者诊疗流程。术后24 h内复查头颅CT平扫检查是否有发生颅内出血。研究的有效性主要终点事件为90 d功能独立[改良RANKIN量表（mRS 0~2分）]，次要终点事件为手术结束时血管的成功再通（TICI 2b~3）。安全性的终点事件包括24h的颅内出血（ICH）、症状性颅内出血（sICH）和90 d内死亡。
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。所有检验均取双侧P值，以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入房颤伴发急性大动脉闭塞患者58例，其中栓塞组46例，ICAS组12例；栓塞组平均年龄为66.3岁，ICAS组平均年龄为67.8岁；其中栓塞组7例为串联病变，ICAS组2例为串联病变；ICAS组的狭窄程度为76.2%；栓塞组中责任部位为颈内动脉13例，水平段（M1）25例，脑岛段（M2）8例。ICAS组中责任部位为颈内动脉6例，M1段5例，M2段1例；两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、收缩压、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及责任血管部位均差异无统计学意义，表1。
急性颅内大动脉闭塞合并房颤患者基线特点比较
急性颅内大动脉闭塞合并房颤患者基线特点比较
| 特征 | 全部患者（n=58） | ICAS组（n=12） | 心源性栓塞组（n=46） | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 男性［例（%）］ | 29（50.0） | 8（66.7） | 21（45.7） | 0.195 | |
年龄［岁， ±s］ | 67±10 | 68±8 | 66±10 | 0.631 | |
| 基线NIHSS评分 | 17±5 | 18±5 | 17±6 | 0.828 | |
| 高血压［例（%）］ | 31（53.4） | 8（66.7） | 23（50.0） | 0.303 | |
| 糖尿病［例（%）］ | 4（6.9） | 1（8.3） | 3（6.5） | 1.000 | |
| 高血脂［例（%）］ | 3（5.2） | 1（8.3） | 2（4.3） | 1.000 | |
| 吸烟［例（%）］ | 20（34.5） | 5（41.7） | 15（32.6） | 0.557 | |
收缩压（mmHg， ±s） | 140±28 | 145±26 | 139±29 | 0.554 | |
| 串联病变［例（%）］ | 9（15.5） | 2（16.7） | 7（15.2） | 1.000 | |
| 责任血管 | |||||
| 颈内动脉［例（%)］ | 19（32.8） | 6（50.0） | 13（28.3） | 0.345 | |
| M1段［例（%）］ | 30（51.7） | 5（41.7） | 25（54.3） | ||
| M2段［例（%）］ | 9（15.5） | 1（8.3） | 8（17.4） | ||
狭窄程度［%， ±s］ | 76±18 | 0 | 0.000 | ||
注：ICAS.颅内动脉粥样硬化；NIHSS.美国国立卫生研究院卒中量表；1 mmHg=0.133 kPa
相比栓塞组，ICAS组在采用多模式联合治疗比例较高（P<0.001）；ICAS组中OTR（P=0.003）、OTD（P=0.031）、PTR（P<0.000）时间更长。全部患者90 d功能独立[改良RANKIN量表（mRS）0~2分]占51.7%（30/58），ICAS组患者90 d功能独立（mRS 0~2分）占41.7%（5/12），心源性栓塞组患者90 d功能独立（mRS 0~2分）占54.3%（25/46）。总体上，患者取栓开通率为98.3%（57/58），ICAS组开通率为91.7%（11/12），心源性栓塞组为100%（46/46），两组患者术后再通率、90 d功能预后（mRS 0~2分）、死亡比例、ICH及sICH均差异无统计学意义，表2。
急性颅内大动脉闭塞合并房颤患者救治方式及疗效比较
急性颅内大动脉闭塞合并房颤患者救治方式及疗效比较
| 特征 | 全部患者（n=58） | ICAS组（n=12） | 心源性栓塞组（n=46） | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 静脉溶栓［例（%）］ | 10（17.2） | 0（0.00） | 10（21.7） | 0.178 | |
| 多模式联合治疗［例（%）］ | 8（13.8） | 7（58.3） | 1（2.2） | 0.000 | |
| 支架置入术［例（%）］ | 0（0.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | ||
| 取栓支架释放［例（%）］ | 5（8.6） | 4（33.3） | 1（2.2） | ||
| 颅内球囊成形［例（%）］ | 6（10.3） | 6（50.0） | 0（0.0） | ||
| 取栓次数（>2次）［例（%）］ | 20（34.5） | 6（50.0） | 14（30.4） | 0.353 | |
| 局部麻醉［例（%）］ | 43（74.1） | 7（58.3） | 36（78.3） | 0.301 | |
OTR［min， ±s］ | 325±189 | 464±226 | 288±162 | 0.003 | |
OTD［min， ±s］ | 141±132 | 213±132 | 122±127 | 0.031 | |
PTR［min， ±s］ | 72±64 | 132±85 | 56±47 | 0.000 | |
DTP［min， ±s］ | 112±64 | 119±48 | 110±68 | 0.661 | |
| 术后再通［例（%）］ | 57（98.3） | 11（91.7） | 46（100.0） | 0.465 | |
| 90 d的mRS（0~2分）［例（%）］ | 30（51.7） | 5（41.7） | 25（54.3） | 0.434 | |
| 死亡［例（%）］ | 6（10.3） | 2（16.7） | 4（8.7） | 0.783 | |
| ICH［例（%）］ | 12（20.7） | 2（16.7） | 10（21.7） | 1.000 | |
| sICH［例（%）］ | 1（1.7） | 0（0.00） | 1（2.2） | 1.000 | |
注：ICAS.颅内动脉粥样硬化；OTR.发病-血管再通时间；OTD.发病-到院时间；PTR.股动脉穿刺-血管再通时间；DTP.到院-穿刺时间；mRS.改良RANKIN量表；sICH.症状性颅内出血
房颤是急性缺血性卒中的独立危险因素。房颤引起缺血性卒中的风险是常人的4~5倍，占全球卒中患者的15%[1,2]。合并房颤的急性大动脉闭塞患者通常年龄偏大、梗死部位多、梗死面积大、侧支循环差、神经功能障碍严重及并发症多的特点[3,4]。研究认为，房颤来源的血栓中白细胞含量较高，血栓性质导致再通时间延长、不良再通发生，最终导致不良预后发生[7]。
早期识别房颤相关的心源性脑栓塞，对于缺血性卒中的血管开通治疗具有重要的意义。通过仔细询问患者病史可以发现房颤相关卒中相关线索，同时也可结合STAF评分（score for the targeting of atrial fibrillation，STAF）、LADS（left atrial diameter，age，diagnosis of stroke or TIA，smoking）评分量表判断。心源性急性颅内大动脉闭塞的影像学征象包括：颅脑CT示大脑中动脉高密度征，磁敏感血管征阳性、颈动脉环征等。Michel等[8]进行大血管病变研究发现"颈动脉环"是急性颈内动脉闭塞的一个特征性的表现。颈动脉环是指颈动脉管壁环状的高密度包围着管腔中低密度的血栓，提示心源性栓塞的可能性。根据取栓过程中存在微导管首次通过效应[9]以及取栓后残留狭窄可与心源性卒中鉴别，以上两点往往提示，ICAS引起的急性大动脉闭塞。根据取出血栓的性状颜色也可进行心源性血栓的判断，颜色越深提示红细胞含量高，非心源性卒中多为富含红细胞的血栓，而心源性卒中多为富含纤维蛋白的血栓[10]。
动脉粥样硬化是颅内大血管慢性闭塞最常见的原因，但不能排除急性缺血性卒中的发生。动脉粥样硬化斑块不稳定或狭窄端残留血栓向上延伸，通过下游血管或侧支血管阻塞颅内血管，可导致急性卒中事件的发生。亚洲人群发生缺血性脑卒中病因动脉粥样硬化所占比例较高，可以达到30%~50%，远高于西方国家8%~10%[11]。因此，对于房颤合并急性颅内大动脉闭塞且伴有责任动脉粥样硬化患者，需进一步对其发病特点以及治疗预后进行研究。本研究中房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者共58例，依据TOAST分型，心源性栓塞占46例（79%），动脉粥样硬化占12例（21%）。比较发现，院前转运时间ICAS组要比心源性栓塞组长。不难理解，ICAS组患者发生急性颅内大动脉闭塞时，因为侧支循环通路代偿较好，耐受能力较强，临床症状会比栓塞组轻，这在一定程度上低估了急性大动脉闭塞患者救治的急迫性。患者入院后两组基线NIHSS评分差异无统计学意义，可能与侧支循环对于急性大血管闭塞患者的代偿能力有限，超过一定时间窗代偿能力会逐渐消失有关[12]。
2015年国际卒中大会发布的MR CLEAN研究（multicenter randomized clinical trials of endovascular treatment of acute ischemic stroke in the netherlands）、ESCAPE研究（endovascular treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times）、EXTEND-IA研究（extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits-intra-arterial）及SWIFT PRIME研究（Solitaire™ FR with the intention for thrombectomy as primary endovascular treatment for acute ischemic stroke）4项血管内治疗研究表明，快速的取栓治疗可显著提高再灌注率、减少致残率及病死率、改善功能性预后，且不增加颅内出血。在2017年DAWN研究（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with trevo）结果，更是将临床症状-梗死核心不匹配患者的取栓时间窗延长至6~24 h。同样，2018年DEFUSE 3研究（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3）结果显示，卒中患者在发病6~16 h内可从机械取栓治疗中获益。以上研究严格把握了临床症状和梗死体积不匹配这一标准，采用组织窗而指导急性卒中血管内治疗。因此，无论是发病时间在6 h以内亦或超过6 h的患者，进行灌注扫描或MRI/DWI检查对于每例卒中患者进行组织窗的精确评估是有必要的。本组患者入组标准为发病12 h内，患者达到90 d功能独立（mRS 0~2分）的比率为51.7%，同各大研究结果相似。这不仅说明了卒中患者在发病12 h内机械取栓有效，同样证明机械取栓治疗房颤合并急性大动脉闭塞患者有效。
本研究中房颤合并急性颅内大动脉闭塞患者取得较高的开通率，达到98.3%。房颤患者心源性栓塞引起急性大动脉闭塞，栓子通常较为柔软，能在取栓支架的径向张力作用下恢复闭塞血管的部分再通，而粥样斑块性重度狭窄导致的动脉闭塞单纯取栓效果差，常需借助球囊扩张才可能实现再通，这提示，取栓支架在房颤引起的心源性大动脉闭塞中可能有更大的应用价值。同时取栓支架具有较好的可塑性和操控性，可实现术中多次取栓，提高闭塞血管的再通率，适用于急性大动脉闭塞所致急性缺血性卒中事件发生的患者，特别是超过静脉溶栓治疗时间窗、溶栓治疗失败或有溶栓禁忌的患者，也可以在早期静脉溶栓的基础上进行桥接。
综上所述，机械取栓治疗房颤伴发急性颅内大动脉闭塞是一项有效的治疗方法。此外，本研究样本量不够大，这可能导致假阴性结果，需要大型前瞻性对照试验进一步验证其有效性。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
