探讨通道椎旁入路显微镜椎管减压术与传统半椎板入路手术在治疗腰椎椎管狭窄症的疗效分析。
回顾性分析2015年5月至2018年6月在解放军总医院第一医学中心神经外科收治的56例腰椎椎管狭窄症患者的临床资料。收集患者性别、年龄、手术时间、术中出血量及术后卧床时间和住院时间。将56例患者分成通道椎旁入路组（n=35）和传统半椎板入路组（n=21）两组手术，通过日本骨科学会（JOA）评分和视觉模拟量表（VAS）评分，评价患者术前、术后1周、术后1个月、术后6个月和末次随访的功能情况。
通道椎旁入路组在手术时间（83.1 min±7.3 min）、出血量（18.2 ml±3.9 ml）、卧床时间（37.4 h±7.8 h）及住院时间（3.8±1.1）d，显著优于半椎板入路组[手术时间（86.1±9.6）min、术中出血量（40.5±13.3）ml、卧床时间（63.7±15.8）h及住院时间（6.5d±2.0）d]，P<0.05；通道椎旁入路组术后1周、术后1个月和术后6个月时JOA评分分别为21.8±3.4、23.6±2.4及24.2±2.4，显著高于半椎板入路组（分别为19.9±3.7、21.6±2.8及22.4±2.1），P<0.05；通道椎旁入路组，术后1周、术后1个月和术后6个月VAS评分2.2±1.0、2.0±1.1及0.4±0.1，低于半椎板入路组（分别为3.1±1.2、2.6±1.3及0.5±0.1），P<0.05；在末次随访时，两组JOA评分和VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。
在非融合微创手术治疗腰椎椎管狭窄症中，通道椎旁入路出血量更少、卧床及住院时间更短，短期内临床症状缓解优于传统半椎板入路，长期随访时两种入路预后均满意。
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腰椎管狭窄导致腰腿痛是最为常见的疾病之一，严重影响患者的生存质量，最终大多数患者需要手术治疗。腰椎管狭窄的治疗通常需要大范围椎板切除，然后切除部分内侧小关节，达到减压目的[1]。目前治疗腰椎管狭窄症常用术式为后路椎体间融合术（PLIF）。手术减压充分彻底，治疗效果确切，但需要广泛剥离两侧椎旁肌，术中需要持续的牵拉，存在着创伤大、术中出血量及术后引流量较多及术后卧床时间长，不利于患者的快速康复等缺点。手术显微镜广泛使用以后，椎板切除术逐渐改良，手术减压的范围较前缩小，包括双侧椎间孔切开术，单侧入路双侧减压等术式均获得满意的疗效[2,3]。通道显微镜手术技术表现出术后腰疼反应轻、康复快等优势[3,4,5]。但也有研究提示，微创手术技术相比传统手术的缺点，如学习曲线陡峭，并发症率较高等[6]。因而，微创减压技术的临床效应和安全性并没有得到大多数脊柱外科医生的完全认可。目前，多种微创手术应用于腰椎椎管狭窄症，本研究选择性地回顾比较了通道椎旁入路和半椎板入路手术，用以评价通道显微镜手术用于椎管狭窄患者减压手术的临床可行性和优势，取得了满意疗效，现报道如下。
回顾性分析解放军总医院第一医学中心神经外科2015年5月至2018年6月收治的56例腰椎椎管狭窄患者的临床资料。56例中男32例，女24例；发病年龄38~79（61.7±7.9）岁。单节段42例（L3~4，8例；L4~5，21例；L5~S1，13例），双节段14例。56例均有间歇性跛行，合并腰痛43例，根性痛52例，双下肢无力9例，下肢感觉异常10例。本组患者术前均经腰椎MRI平扫、CT三维重建、腰椎正侧位和过伸过屈位X线等检查，结合症状、体征、影像学资料诊断为腰椎椎管狭窄症。纳入标准：（1）确诊单节段或双节段腰椎管狭窄患者；（2）患者症状、体征与影像学资料一致；（3）腰椎CT及MRI检查提示中央椎管和（或）侧隐窝狭窄；（4）经严格保守治疗3个月以上无效；（5）既往无精神病史，现无抑郁、焦虑等精神障碍症状。排除标准：（1）合并严重骨质疏松患者；（2）多节段腰椎管狭窄（2个节段以上）伴腰椎不稳或滑脱者；（3）临床症状、体征与影像学不符；（4）创伤性、医源性椎管狭窄症。
本组患者均采取气管内插管全麻，俯卧位，术中X线机定位责任节段。（1）通道椎旁入路组：使用SA型一次性脊柱手术通道系统（中诺恒康公司），内径12 mm×20 mm。中线旁2.5 cm，切口长约2~2.5 cm，切开皮肤皮下组织，止血后切开肌肉筋膜，用Cobb's剥离子直接插入到定位的骨面后，做初步骨膜剥离，然后将通道连同其内芯直接放置到骨面位置，取出内芯，移入手术显微镜。于显微镜下用单极电凝剔除通道底部的肌肉组织。先磨除同侧椎板，外侧到小关节内侧缘，根据小关节增生情况决定是否磨除部分小关节。然后将通道改变方向，指向对侧，在同侧椎板开窗的内侧缘与棘突交界处，沿棘突下表面潜行磨除对侧椎板内层，做对侧减压，同样视小关节增生情况决定对侧小关节的磨除范围，做到充分减压同时又尽可能保留小关节，以保护节段稳定性。此时，切除双侧黄韧带，做同侧及对侧硬脊膜及神经根袖套减压，探查椎间盘，若发现椎间盘突出明显，纤维环破裂时可切除髓核，否则不需要切开纤维环和切除髓核，椎管减压充分后可见硬脊膜囊及袖套膨隆并恢复搏动。彻底止血后，见双侧神经根活动度好，退出通道，复位椎旁肌肉并依次缝合肌肉筋膜，皮下皮肤。（2）半椎板入路组：取背部正中切口约3~4 cm，显微镜下电凝分离一侧棘突与棘突旁肌，显露同侧上位椎板下缘和椎板间隙黄韧带表面软组织，外侧至关节突内侧，置入单齿撑开器，显微镜下应用高速磨钻磨除棘突根部、部分椎板下缘，切除双侧黄韧带，通过调整手术床倾斜角度来显露同侧及对侧硬脊膜及神经根袖套，探查椎间盘，若发现椎间盘突出明显，纤维环破裂时可切除髓核，否则不需要切开纤维环和切除髓核，椎管减压充分后可见硬脊膜囊及袖套膨隆并恢复搏动。彻底止血后，见双侧神经根活动度好，退出撑开器，复位椎旁肌肉并依次缝合肌肉筋膜、皮下和皮肤。
术后常规应用甲泼尼龙40~80 mg/d，1~3 d和甘露醇脱水药减轻水肿，术后1 d开始双下肢直腿抬高练习，减少神经根粘连；术后2~3 d佩戴护腰下床活动；术后3~10 d出院。术后1周、术后1个月、术后个6月及末次随访进行影像学复查腰椎MRI、腰椎X线正侧位片、腰椎过伸过屈位X线以及CT三维重建。
分析手术时间、出血量、卧床时间及住院时间，记录术前和术后1周、1个月、6个月及末次随访时的日本骨科学会（JOA）评分和视觉模拟量表（VAS）评分。
使用SPSS21.0统计学软件，差异统计学意义比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者无神经损伤、感染及脑脊液漏等并发症。56例腰痛或腰腿痛症状于术后均有缓解，其中9例双下肢无力术后肌力明显恢复，10例下肢感觉异常不同程度缓解。半椎板入路组手术后出现入路侧下肢体麻木4例，双侧下肢麻木1例，手术后6个月均消失。所有患者术后腰椎正侧位X线检查均未发现椎间隙变窄或脊柱不稳；术后MRI提示神经根减压充分，硬脊膜复位良好（图1，图2）。
通道椎旁入路组手术时间、术中出血量、卧床时间及住院时间均优于半椎板入路组，差异有统计学意义（P<0.05），表1。通道椎旁入路组在术后1周、术后1个月和术后6个月时JOA评分改善率显著高于半椎板入路组（P<0.05）；通道椎旁入路组术后1周、术后1个月和术后6个月VAS评分低于半椎板入路组（P<0.05），在末次随访时，两组JOA评分改善率和VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），表1。
腰椎椎管狭窄患者一般情况和观察指标对比
腰椎椎管狭窄患者一般情况和观察指标对比
| 观察指标 | 通道椎旁入路（n=35） | 半椎板入路（n=21） | P值 | |
|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 53.1±14.1 | 52.7±15.2 | 0.909 | |
| 性别［例（%）］ | ||||
| 女 | 15 (42.9) | 10 (47.6) | 0.729 | |
| 男 | 20 (57.1) | 11 (52.4) | ||
术中出血［ml, ±s］ | 18.2±3.9 | 40.5±13.3 | <0.001 | |
手术时间［h, ±s］ | 83.1±7.3 | 86.1±9.6 | 0.191 | |
住院时间［d, ±s］ | 3.8±1.1 | 6.5±2.0 | <0.001 | |
术后卧床时间［h, ±s］ | 37.4±7.8 | 63.7±15.8 | <0.001 | |
| 术前JOA | 14.0±2.7 | 13.4±2.8 | 0.398 | |
| 术前VAS | 5.7±2.1 | 6.1±1.7 | 0.438 | |
| 术后1周JOA | 21.8±3.4 | 19.9±3.7 | 0.048 | |
| 术后1周VAS | 2.2±1.0 | 3.1±1.2 | 0.002 | |
| 术后1个月JOA | 23.6±2.4 | 21.6±2.8 | 0.008 | |
| 术后1个月VAS | 2.0±1.1 | 2.6±1.3 | 0.043 | |
| 术后6个月JOA | 24.2±2.4 | 22.4±2.1 | 0.004 | |
| 术后6个月VAS | 0.4±0.1 | 0.5±0.1 | <0.001 | |
| 末次随访JOA | 28.4±3.2 | 27.8±2.5 | 0.483 | |
| 末次随访VAS | 0.3±0.2 | 0.3±0.2 | 0.650 | |
注：JOS.日本骨科协会评分；VAS.视觉模拟量表评分
自从提出微创脊柱外科，减少医源性损伤和保护节段稳定性的概念以后，发展出多种微创减压手术技术。多项研究显示，微创减压技术较传统手术方法的临床效果更好[1,3,4]，通道显微镜技术用于治疗腰椎管减压有较多优点[6]。但是，目前还没有大量的证据说服脊柱外科医生该技术的临床可行性和优势。本研究旨在比较通道椎旁入路技术和传统显微镜半椎板入路技术的疗效，评价通道显微镜微创技术治疗腰椎管狭窄的疗效及其优势。
本研究应用JOA和VAS作为指标，评价患者术后改善情况。与文献报道类似，在末次随访时，两组JOA评分改善率和VAS评分差异无统计学意义[7]，说明两种手术技术在术后远期对患者的疗效相当，但通道椎旁入路组手术时间短，出血少，卧床时间和住院时间均较半椎板手术短，而且在术后1周、术后1个月和术后6个月时的JOA评分改善率均显著高于半椎板入路组，而且VAS评分均低于半椎板入路组，说明术后早期通道技术较传统手术有明显优势，而此优势的建立，应当是手术对椎旁肌肉及其局部组织创伤降低的结果。
有些学者们认为，因为术野狭小，操作空间有限，经单侧入路行双侧减压的微创手术主要缺点是减压不够充分，特别是对侧神经根的减压不充分[8]。但随着显微技术的日益完善，这些缺点并不明显，外科医生越来越熟悉在较深较狭小的术野中的显微镜下操作。在本研究中术后复查的影像显示通道手术的减压效果与传统半椎板入路相当。
围手术期并发症。对于通道显微镜腰椎管狭窄手术，有一些微创技术相关的潜在并发症风险。有些学者坚持，在有限的视野中手术器械的操作较传统手术困难，是硬膜破损和神经损伤发生率高的重要原因[9]。但是，在本研究中两组患者都没有硬膜和神经根损伤，体会如下：（1）磨除椎板的过程，选择2~3 mm金刚砂磨钻头及长柄显微磨钻；（2）必须双手操作磨钻，同时避免操作中手悬空，同时保持生理盐水冲洗降温，不需要完全磨除深面骨皮质，留薄层骨质用刮匙或椎板咬骨钳去除；（3）在切除黄韧带时，先用剥离子分离黄韧带与硬膜和神经根的粘连，然后在用椎板咬骨钳或其他器械切除，黄韧带要分块切除，椎板咬骨钳切不可过多钳住黄韧带组织，否则有可能同时钳住硬膜或神经组织导致损伤；（4）双侧减压顺序，先行对侧减压，再同侧减压。
本研究并非前瞻性随机对照研究，而是两组例数不同且非随机的研究。尽管如此，本研究表明，通道显微镜微创手术早期临床疗效优于传统显微镜半椎板入路手术，而长期疗效与之相当。因本研究随访时间较短，例数相对较少，因而无法回答诸如通道手术是否可以减少术后不稳定导致二次手术的几率，是否可以减少术后慢性腰痛等问题。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
