探讨临床相关指标在第2版前列腺影像报告与数据系统（PI-RADS V2）3分病灶临床穿刺活检决策中的价值，比较上述观察指标对前列腺癌（PCa）和临床显著性前列腺癌（csPCa）的诊断效能。
回顾性分析2016年3月至2018年10月苏州大学附属第二医院121例前列腺主病灶PI-RADS V2评分为3分患者的病例资料，PCa 31例，csPCa 14例，患者年龄46~91（71±9）岁。比较年龄、前列腺特异性抗原（PSA）、游离前列腺特异性抗原（fPSA）、前列腺特异性抗原游离与总量比值（f/tPSA）、前列腺特异性抗原密度（PSAD）以及前列腺体积（PV）在PCa组和非PCa组间以及csPCa组和非csPCa组间的差异，运用受试者工作特性（ROC）曲线比较差异有统计学意义的指标对PI-RADS 3分患者的PCa及csPCa的诊断价值。
患者的PSA、f/tPSA、PSAD值在PCa组和非PCa组间（Z=-2.004、-2.527、-2.623，均P<0.05）以及csPCa组和非csPCa组间（Z=-2.415、-2.158、-2.870，均P<0.05）差异均有统计学意义，且均以PSAD诊断效能最高，其检出PCa和csPCa的ROC曲线下面积分别为0.658和0.736。若以PSAD>0.20 μg·L－1·ml－1作为穿刺参考阈值，诊断csPCa的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.6%、58.9%、20.0%、95.4%，有54.5%（66/121）的病例可避免穿刺，3例csPCa漏诊。
PSA、f/tPSA、PSAD，尤其是PSAD可提高PI-RADS 3分病灶中PCa，尤其是csPCa的检出效能，对临床决策制定具有重要参考价值。
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2015年推出的第2版前列腺影像报告与数据系统（prostate imaging reporting and data system version 2，PI-RADS V2）是目前已知诊断效能最好、临床应用最广的前列腺磁共振影像报告系统[1,2]。PI-RADS V2对前列腺病灶按照5分制进行评分，患癌可能性随着评分的增加而增大。目前，对PI-RADS 1~2分病灶建议随访，PI-RADS 4~5分病灶建议穿刺活检已基本达成共识，而PI-RADS 3分病灶如何处理仍存在很大争议[3]。既往研究中,PI-RADS 3分病灶中临床有意义前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）检出率为4.1%~21%[3,4,5]，PI-RADS 3分病灶定性诊断困难，给临床医师和患者均带来了很大的困扰。本研究旨在探讨前列腺PI-RADS 3分病灶进行评价与处理时，临床相关指标对筛选穿刺活检病例的价值，避免非PCa病灶穿刺活检和PCa（尤其是csPCa）病灶漏诊，为临床医师对PCa疑诊病灶的决策和分层管理提供有效的评价方法。
回顾性分析2016年3月至2018年10月苏州大学附属第二医院符合以下标准的患者。共收集患者629例，主病灶PI-RADS V2评分为3分者126例，其中5例因观察指标不全而未进入后续评估，最终121例PI-RADS 3分患者入组研究。年龄46~91（71±9）岁，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）9.54（5.57~15.88）μg/L。PCa 31例，csPCa 14例，其中Gleason3+3分17例，Gleason3+4分5例，Gleason4+3分5例，Gleason4+4分4例。
（1）因临床可疑PCa行前列腺多参数磁共振（multi-parameter magnetic resonance imaging，mp-MRI）检查；（2）检查序列构成完整，扫描参数一致；（3）MRI检查完成后2个月内获取病理结果。
（1）MRI检查前做过相关治疗或者于2周内行前列腺穿刺术；(2）图像伪影较大，影响评分。
采用荷兰Philips 3.0 T Ingenia MR扫描仪，32通道体部相控阵线圈作为接收线圈。扫描序列及参数符合PI-RADS V2推荐标准（表1）。DWI（b=0、100、1 000、2 000 s/mm2）扫描完成后，扫描仪自动选取b=100和1 000 s/mm2图像重建生成表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图。动态对比增强成像连续扫描64个时相，于第3时相扫描结束后静脉团注对比剂Gd-DTPA（流率2.5 ml/s，0.1 mmol/kg），对比剂注射完成后注入20 ml生理盐水冲管。
前列腺多参数磁共振扫描序列及具体扫描参数
前列腺多参数磁共振扫描序列及具体扫描参数
| 扫描序列 | 激发序列 | TR(ms) | TE(ms) | FOV(mm×mm) | 矩阵 | 层厚（mm) | 层间距（mm) | NSA |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轴位T2WI | TSE | 3 000 | 100.00 | 220×220 | 276×238 | 3 | 0 | 3 |
| 轴位DWI | ss-EPI | 6 000 | 77.00 | 260×260 | 104×125 | 3 | 0 | 2 |
| 轴位DCE-MRI | e-THRIVE | 3.10 | 1.45 | 220×220 | 124×121 | 3 | 0 | 2 |
注：DCE为动态对比增强；TSE为快速自旋回波；ss-EPI为单次激发平面回波成像；e-THRIVE为T1高分辨各向同性容积激发；NSA为激励次数
入组患者均行经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）引导下前列腺"10+X"针系统穿刺活检，该方法将前列腺自上到下3等分：基底部、中间部、尖部，各部分以中线为界分为左右2区，基底部和中间部的左右2区再分为内外2侧，共10区，每区穿刺一针，可疑病灶加穿X针。由泌尿亚专业病理医师作病理诊断，以2014版国际泌尿病理协会Gleason分级系统为标准对癌灶作Gleason评分[6]，Gleason≤3+3分定义为惰性PCa，Gleason≥3+4分定义为csPCa，良性前列腺组织及惰性PCa定义为非csPCa。
两名泌尿生殖亚专业影像诊断医师（3年和7年诊断经验）对所收集病例MRI图像在病理结果未知的情况下作PI-RADS V2并分别记录，病灶多发者，以主病灶即最高得分病灶的评分作为该患者的PI-RADS V2评分。双方评分不一致的病例由双方协商达成一致意见，作为最终评分。根据PI-RADS V2评分标准，移行带3分病灶定义为T2WI上边缘模糊的不均匀稍低信号灶，包括其他不符合2、4或5分标准者，且该病灶DWI≤4分；外周带3分病灶定义为局灶性ADC图上轻中度低信号且高b值DWI上等或稍高信号灶。另外一名放射科医师收集PI-RADS 3分病例的相关信息，包括年龄、PSA、游离PSA（fPSA）、前列腺特异性抗原游离与总量比值（f/tPSA）、前列腺特异性抗原密度（PSA density，PSAD）和前列腺体积（prostate volume，PV）。PV（mm3）=最大左右径×最大前后径×最大上下径×0.52[3]，PSAD（μg·L－1·ml－1）=PSA/PV。
采用SPSS 20.0作统计分析。运用Kolmogorov-Smirnov检验相关指标是否符合正态分布，正态分布指标以
±s表示，偏态分布指标以中位数（上、下四分位数）表示。采用t检验对正态分布指标作单因素分析；采用Mann-Whitney U检验对偏态分布指标作单因素分析。运用受试者工作特征（ROC）曲线评价有统计学意义指标的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。
PCa组与非PCa组间以及csPCa组与非csPCa组间PSA、f/tPSA、PSAD值差异均有统计学意义，其中PSA和PSAD值：PCa组>非PCa组,csPCa组>非csPCa组，f/tPSA值：PCa组<非PCa组,csPCa组<非csPCa组（表2，表3）。此外，患者一般资料显示，中位PSAD值：csPCa组>PCa组>非PCa组（分别为0.39，0.24，0.17 μg·L－1·ml－1）。典型PI-RADS 3分病例如图1，图2所示。
前列腺癌与非前列腺癌组各观察指标比较
前列腺癌与非前列腺癌组各观察指标比较
| 组别 | 例数 | 年龄（岁， ±s） | PSA（μg/L）a | fPSA（μg/L）a | f/tPSAa | PSAD（μg·L－1·ml－1）a | PV（ml）a | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 前列腺癌组 | 31 | 73±9 | 11.55（6.79，36.19） | 1.66（0.78，2.58） | 0.10（0.07，0.18） | 0.24（0.16，0.57） | 41.21（28.89，53.74） | |
| 非前列腺癌组 | 90 | 70±9 | 8.87（5.29，15.03） | 1.19（0.72，2.25） | 0.16（0.10，0.21） | 0.17（0.11，0.32） | 49.05（32.66，70.36） | |
| t/Z值 | -1.401 | -2.004 | -0.870 | -2.527 | -2.623 | -1.196 | ||
| P值 | 0.167 | 0.045 | 0.384 | 0.012 | 0.009 | 0.232 | ||
注：PSA为前列腺特异性抗原；fPSA为游离前列腺特异性抗原；f/tPSA为前列腺特异性抗原游离与总量比值；PSAD为前列腺特异性抗原密度；PV为前列腺体积;a中位数（上、下四分位数）
临床显著性前列腺癌组与非临床显著性前列腺癌组各观察指标比较
临床显著性前列腺癌组与非临床显著性前列腺癌组各观察指标比较
| 组别 | 例数 | 年龄（岁， ±s） | PSA（μg/L）a | fPSA（μg/L）a | f/tPSAa | PSAD（μg·L－1·ml－1）a | PV（ml）a | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 临床显著性前列腺癌组 | 14 | 74±7 | 15.83（8.23，45.01） | 1.47（0.92，2.70） | 0.10（0.06，0.14） | 0.39（0.19，0.91） | 43.42（26.60，55.70 | |
| 非临床显著性前列腺癌组 | 107 | 70±9 | 8.88（5.40，15.09） | 1.20（0.71，2.20） | 0.15（0.10，0.21） | 0.17（0.11，0.34） | 48.27（32.25，68.90） | |
| t/Z值 | -1.819 | -2.415 | -0.887 | -2.158 | -2.870 | -0.737 | ||
| P值 | 0.085 | 0.016 | 0.375 | 0.031 | 0.004 | 0.461 | ||
注：PSA为前列腺特异性抗原；fPSA为游离前列腺特异性抗原；f/tPSA为前列腺特异性抗原游离与总量比值；PSAD为前列腺特异性抗原密度；PV为前列腺体积；a中位数（上下四分位数）
PSA、f/tPSA、PSAD值鉴别PI-RADS 3分病灶是否为PCa的ROC曲线下面积分别为0.621（95%CI：0.528~0.708）、0.652（95%CI：0.560~0.737）、0.658（95%CI：0.567~0.742），以PSAD效果最佳；PSA、f/tPSA、PSAD值鉴别PI-RADS 3分病灶是否为csPCa的ROC曲线下面积分别为0.699（95%CI：0.587~0.760）、0.678（95%CI：0.609~0.779）、0.736（95%CI：0.648~0.812），同样以PSAD效果最佳（表4）。若取最佳阈值PSAD>0.20 μg·L－1·ml－1作为csPCa的穿刺参考标准，诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.6%、58.9%、20.0%、95.4%，121例患者中的66例（54.5%）可避免穿刺活检，仅3例csPCa漏诊。
前列腺特异性抗原等实验室指标的诊断效能比较
前列腺特异性抗原等实验室指标的诊断效能比较
| 临床指标 | PCa组与非PCa组 | csPCa组与非csPCa组 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| AUC值 | 界值 | 敏感度（%） | 特异度（%） | AUC值 | 界值 | 敏感度（%） | 特异度（%） | |
| PSA | 0.621 | >34.20 | 25.8 | 94.4 | 0.699 | >15.49 | 57.1 | 76.6 |
| f/tPSA | 0.652 | ≤0.13 | 71.0 | 61.1 | 0.678 | ≤0.13 | 78.6 | 57.0 |
| PSAD | 0.658 | >0.19 | 67.7 | 56.7 | 0.736 | >0.20 | 78.6 | 58.9 |
注：PSA为前列腺特异性抗原；f/tPSA为前列腺特异性抗原游离与总量比值；PSAD为前列腺特异性抗原密度；AUC为受试者工作特征曲线下面积；PCa为前列腺癌；csPCa为临床显著性前列腺癌
既往研究中，众多学者探讨过与PCa相关的临床因素，并发现多数临床指标尤其是PSAD与PCa具有很强的相关性[7,8,9]，但这些研究多是针对总体患者而言，并不能准确评估PI-RADS 3分病灶的患癌风险。本研究结果显示主病灶PI-RADS V2评分为3分患者的PSA、f/tPSA、PSAD值在PCa组与非PCa组间的差异具有统计学意义，ROC曲线下面积分别为0.621、0.652、0.658，以PSAD诊断效能最佳；PSA、f/tPSA、PSAD值在csPCa组和非csPCa组间的差异同样具有统计学意义，ROC曲线下面积分别为0.699、0.678、0.736，同样以PSAD诊断效能最佳；而且PSA、f/tPSA、PSAD鉴别csPCa的ROC曲线下面积均高于鉴别PCa的ROC曲线下面积，分析原因主要在于csPCa相对于惰性PCa病理分化差，癌细胞更加致密，对前列腺组织的破坏更加明显，大量PSA和α-抗糜蛋白酶释放入血，使PSA、f/tPSA、PSAD值在csPCa组和非csPCa组间差异更加明显。另一方面，本组观察结果显示csPCa组的中位PSAD值（0.39 μg·L－1·ml－1）明显高于PCa组（0.24 μg·L－1·ml－1）和非PCa组（0.17 μg·L－1·ml－1），这种结果可能提示在对PI-RADS 3分病灶评估时，PSAD水平越高，其为csPCa的可能性越大，但这一结论仍有待于进一步的研究探讨。
Tan等[10]发现以PSAD≥0.10 μg·L－1·ml－1作为PI-RADS 3分病灶穿刺参考阈值时，诊断csPCa的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92%、23%、21%、93%，20%的患者可避免穿刺，8%的csPCa病灶漏诊，本组数据则推荐以PSAD>0.20 μg·L－1·ml－1作为穿刺参考阈值，诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.6%、58.9%、20.0%、95.4%，54.5%的患者可避免穿刺，21%（3/14）的csPCa病灶漏诊，在有效避免PI-RADS 3分病灶过度穿刺的同时提高了csPCa的检出率。
综上所述，在PI-RADS 3分病灶进行评价与处理时，PSA、f/tPSA、PSAD，尤其是PSAD可有效评估3分病灶的患癌风险，为临床决策制定提供参考，且PSAD水平越高，其出现csPCa的可能性越大，本组数据推荐以PSAD>0.20 μg·L－1·ml－1作为PI-RADS 3分病灶穿刺参考阈值，以提高PI-RADS 3分病灶中csPCa检出率，减少不必要的穿刺。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
