老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围手术期并发症和死亡风险。除了对老年人进行常规的器官功能和美国麻醉医师协会（ASA）分级术前评估外，还应注意老年综合征对手术风险的影响。老年状态全面评估（CGA）通常是由以老年医学科为主的多学科对老年患者的合并症、机体功能、心理和社会学特点进行全面的评估。其中，老年患者的认知、功能、营养及衰弱状态等情况都与围手术期不良事件发生率明显相关，逐渐成为老年患者术前评估的一部分，尤其是在复杂的术前评估中（表1）。必要时，需邀请相应多学科专家共同参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。需要指出的是，老年患者手术的目的不仅是延长生命，而应更加关注对老年患者术后功能和独立生活能力的保护。

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表1

老年患者术前评估项目^[1,2]

表1

老年患者术前评估项目^[1,2]

项目	评估方法
认知功能
痴呆	用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行筛查；如果阳性，则继续用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行评估
谵妄	在手术前明确易感因素和诱发因素；意识错乱评估方法（CAM）
抑郁	老年人抑郁量表
功能状态	日常生活活动量表（ADLs）；日常工具性活动量表（IADLs）
营养状态	微型营养评估量表（MNA）；6个月内意外减重超过10%~15%；体质指数<18.5 kg/m2；无肝肾疾病时白蛋白水平<30 g/L
衰弱状态	Fried衰弱表型中的5条诊断标准；多维衰弱状态评分（MFS）

1．ASA分级：

ASA分级及患者年龄可以初步预测围手术期死亡率，ASA分级与围手术期死亡率的关系见表2。对麻醉与手术相关死亡率的研究发现，整体人群的总死亡率为1.2%，其中60~69岁组为2.2%，70~79岁组为2.9%，80岁以上组为5.8%±6.2%，90岁以上组为8.4%^[3]。

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表2

ASA分级与围手术期死亡率的关系

表2

ASA分级与围手术期死亡率的关系

分级	定义	因素	死亡率（%）
Ⅰ级	身体健康，各器官功能正常	健康，不吸烟、不饮酒或少量饮酒	0~0.08
Ⅱ级	合并轻度系统性疾病，器官功能代偿健全	吸烟、饮酒、肥胖（30 kg/m2<BMI<40 kg/m2），糖尿病、高血压控制良好，轻度肺部疾病	0.2~0.4
Ⅲ级	合并重度系统性疾病，器官功能受限制	高血压、糖尿病控制差，COPD，重度肥胖（BMI≥40 kg/m2），活动性肝炎，酒精依赖或酗酒，心脏起搏器植入术后，心脏射血分数中度下降，终末期肾病进行定期规律透析，心肌梗死，脑血管意外，短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病有冠状动脉支架置入（发病至今超过3个月）等	1.8~4.3
Ⅳ级	合并重度系统性疾病，经常面临生命威胁	近3个月内发生过心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病有冠状动脉支架置入，合并有心肌缺血或严重心脏瓣膜功能异常、心脏射血分数重度下降、脓毒症、DIC、ARDS或终末期肾病未接受定期规律透析等	7.8~23.0
Ⅴ级	垂死的患者，如不接受手术，则无生存可能	胸/腹主动脉瘤破裂、严重创伤、颅内出血合并占位效应、缺血性肠病面临严重心脏病理性改变或多器官/系统功能障碍	9.4~50.7
Ⅵ级	已宣布脑死亡患者，准备作为供体对其器官进行取出移植手术	-	-

注：ASA为美国麻醉医师协会；BMI为体质指数；COPD为慢性阻塞性肺疾病；DIC为弥散性血管内凝血；ARDS为急性呼吸窘迫综合征；"-"示此项无内容

2．认知功能：

老年患者认知功能受损会增加术后并发症和死亡率的风险，谵妄、痴呆和抑郁是评估认知功能时的重要考虑因素，且术前评估的结果可以做为术后认知功能评估的基线值。有许多认知障碍的筛选工具，其中Mini-Cog是术前常用的快速痴呆筛选工具，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）则用以明确是否存在认知功能减退；相关内容建议参考《中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（二）》^[4]。谵妄被定义为一种意识混乱和注意力不集中的急性状态，可能伴随着意识水平的改变和思维的紊乱。它与术后不良结局相关，包括住院时间延长、肺部并发症、院内跌倒、脱水和感染等。通过评估易感因素和诱发因素的数量可以确定患谵妄的风险（表3）。针对危险因素的治疗可以减少谵妄的发生和严重程度。术前有抑郁症状的老年患者发生术后功能恢复不良的几率增加，更容易发展成术后谵妄，而且谵妄的持续时间更长。老年抑郁症量表是简单有效的抑郁症筛查工具（表4）。

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表3

谵妄风险因素^[4]

表3

谵妄风险因素^[4]

易感因素		促发因素
高龄（≥65岁）		药物
认知功能储备减少			镇静催眠药
	痴呆		抗胆碱药
	认知功能损害		多种药物治疗
	抑郁	酒精或药物戒断
	脑萎缩	手术
生理功能储备减少			心血管手术
	衰弱		矫形外科手术
	自主活动受限		长时间体外循环
	活动耐量降低		非心脏手术
	视觉或听觉损害		各种诊断性操作
经口摄入减少		术中低血压
	脱水	术中低脑氧饱和度
	电解质紊乱	收住ICU
	营养不良		环境改变
并存疾病			身体束缚
	严重疾病		导尿管和各种引流管
	多种并存疾病		疼痛刺激
	精神疾病		精神紧张
	脑卒中史	并发疾病
	代谢紊乱		感染
	创伤或骨折		医源性并发症
	终末期疾病		严重急性疾病
	合并HIV感染		代谢紊乱
睡眠呼吸紊乱/失眠症			发热或低体温
药物应用			休克
	有精神作用的药物		低氧血症
	应用多种药物		贫血
药物依赖			脑卒中
酗酒		营养不良
ApoE4基因型			脱水
-			低蛋白血症
-		疼痛
-		睡眠障碍

注：HIV为人类免疫缺陷病毒；ICU为重症监护病房；"-"示此项无内容

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表4

老年抑郁症量表^[1]

表4

老年抑郁症量表^[1]

你过去1周的感受如何？请选择最佳答案：
1.你对自己的生活基本满意吗？（是/否）
2.你放弃了很多活动和兴趣了吗？（是/否）
3.你觉得你的生活是空虚的吗？（是/否）
4.你经常感到无聊吗？（是/否）
5.你大部分时间精神都很好吗？（是/否）
6.你害怕会有不好的事情发生在你身上吗？（是/否）
7.你大部分时间感到快乐吗？（是/否）
8.你经常感到无助吗？（是/否）
9.你宁愿呆在家里，也不愿出去做新的事情？（是/否）
10.你觉得你的记忆力比大多数人都差吗？（是/否）
11.你觉得现在能活着真好吗？（是/否）
12.你觉得你现在的样子毫无价值吗？（是/否）
13.你觉得精力充沛吗？（是/否）
14.你觉得你的处境没有希望了吗？（是/否）
15.你认为大多数人的经济境况比你的好吗？（是/否）

注：每题1分，共15分；分数≥10分表示抑郁；分数>5分提示可能抑郁，需要进行后续综合评估

3．日常生活功能:

老年患者的功能状态评估可以使用日常生活活动量表（ADLs）和日常工具性活动量表（IADLs）（表5，表6）。功能受损患者术后并发症的风险增加，包括功能下降及需要住院治疗。日常活动功能缺陷患者生活或行动困难，应接受进一步评估以及适当的术前治疗。已证明包括家庭锻炼、营养评估、放松疗法和疼痛管理在内的多种方法预处理能改善手术后的功能状态。

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表5

日常生活活动量表（ADLs）^[1]

表5

日常生活活动量表（ADLs）^[1]

活动	独立性（1分）a	依赖性（0分）b
沐浴	能自己完成洗浴或者仅身体一个部位需要协助，如后背、会阴部或者有残疾的肢体	当身体超过一个部位的洗浴需要协助完成，或完全需要别人协助
穿衣	能从衣柜拿出衣物并自行完成衣服穿着，可能需要协助系鞋带	需要部分或完全协助衣物穿着
如厕	能独立至厕所完成大小便、整理衣服、清洁会阴区	需要协助转移到厕所完成大小便并清洁会阴区，或使用便盆
转运	可借助机械辅助装置自行上下床	需要帮助完成上下床
排便和排尿	无大小便失禁	部分或完全大小便失禁
进食	能自行进食	需要部分或完全协助进食，或需要肠外营养

注：^a无需监护、指导或者协助；^b需要监护、指导、协助或全面护理；总分0~6分；6分=高（患者自理能力高）；0分=低（患者生活不能自理）

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表6

日常工具性活动量表（IADLs）^[1]

表6

日常工具性活动量表（IADLs）^[1]

项目		分数
1.你能使用电话吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全不会使用电话	1
2.你能到步行不能到达的地方吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	除非有特别安排否则不能到达	1
3.你能去买杂货吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全不能购物	1
4.你能自己准备饭菜吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全无法准备任何食物	1
5.你能自己做家务吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全不能做任何家务	1
6.你能自己做杂工吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全不能做杂工	1
7.你能自己洗衣服吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全不能洗衣服	1
8a.你用过药物吗？
	是（继续作答8b)	1
	不（继续作答8c)	2
8b.你自己吃药吗？
	不需要帮助（在正确的时间内使用正确的剂量）	3
	部分帮助（如果有人为你准备或提醒你接受）	2
	完全无法服用自己的药物	1
8c.如果你必须吃药，你能做到吗？
	不需要帮助（在正确的时间内使用正确的剂量）	3
	部分帮助（如果有人为你准备或提醒你接受）	2
	完全无法服用自己的药物	1
9.你能管理自己的钱吗？
	不需要帮助	3
	部分帮助	2
	完全无法处理金钱	1

注：分数只对特定的患者有意义（例如，随着时间的推移，分数下降表明病情恶化）；可以根据患者的实际情况对问题进行修改

4．营养状态：

术前营养不良可导致伤口裂开、吻合口瘘、感染、谵妄、死亡率和住院时间增加。微型营养评估量表（MNA）是敏感性和特异性最强的术前营养状态评估工具（表7）。高危患者应在择期手术前请营养师指导实施围手术期营养补充计划。

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表7

微型营养评估量表（MNA）^[5,6]

表7

微型营养评估量表（MNA）^[5,6]

项目		分数
1.既往3个月内是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？
	食欲完全丧失	0
	食欲中等程度下降	1
	食欲没有下降	2
2.近3个月体重下降情况
	体重下降超过3 kg	0
	不知道	1
	体重下降在1~3 kg之间	2
	无体重下降	3
3.活动能力
	长期卧床或者依赖轮椅	0
	可以不依赖椅子或床活动，但不能外出	1
	可以外出	2
4.既往3个月是否有心理问题或者急性疾病
	是	0
	不是	2
5.神经心理问题
	严重智力减退或抑郁	0
	轻度智力减退	1
	没有问题	2
6a.体质指数（BMI）
	<19 kg/m2	0
	19~21 kg/m2	1
	22~23 kg/m2	2
	>23 kg/m2	3
6b.小腿围
	<31 cm	0
	≥31 cm	3

注：如果BMI不清楚，可用6b代替6a；如果6a已经完成，请不要继续作答6b；0~7分为营养不良；8~11分为有营养不良的危险；12~14分为正常营养状态

5．衰弱状态：

衰弱状态是因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。合理完善的老年患者术前评估不应仅仅基于器官和疾病的评估。越来越多的证据表明老年患者术前的衰弱状态与术后不良事件明显相关，如术后并发症和发病率增加，住院天数延长，30 d内死亡率和长期死亡率增加等。因此强烈推荐术前对老年患者的衰弱状态进行评估。虽然目前有各种不同的衰弱评估工具，但还没有统一的"金标准"。通过临床表型（衰弱表型）定义的衰弱诊断标准包括5条：（1）近1年意外减重4.5 kg，或随访时体重下降超过5%；（2）握力下降；（3）疲劳感；（4）步行速度减慢（测量行走4.5 m所用的时间）；（5）低体力活动水平（以每周千卡消耗量衡量）；符合3项以上，诊断为衰弱；符合1~2项，诊断为衰弱前期；符合0项诊断为非衰弱^[7]。这一标准主要从生理层面界定衰弱，是其他评估标准的基础，简便易行，因此目前被广泛应用。基于CGA的多维衰弱状态评分（MFS）、ASA分级、步速及握力都能预测术后并发症的发生率，但与其他风险分层指标相比，MFS是术后并发症和6个月死亡率的最佳评估工具。因此本版更新指南推荐应用MFS对老年患者进行术前评估（表8）。衰弱最佳预防策略包括：积极的生活方式，科学的饮食，适量、规律的运动，良好的心态，有效控制慢病和老年综合征。美国及欧洲老年医学专家提出了4种非药物治疗方法可以有效治疗或延缓衰弱的进展:热量和蛋白质的营养支持；摄入维生素D；减少多重用药；体育锻炼。

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表8

多维衰弱状态评分（MFS）^[8,9]

表8

多维衰弱状态评分（MFS）^[8,9]

项目	评分
	0	1	2
疾病种类	良性疾病	恶性疾病	-
查尔森合并症指数	0	1~2	>2
白蛋白（g/L）	>39	35~39	<35
日常生活活动量表（ADLs）	独立	部分依赖	完全依赖
日常工具性活动量表（IADLs）	独立	依靠	-
痴呆（MMSE-KC)	正常	轻度认知障碍	痴呆
谵妄风险（Nu-DESC)	0~1	≥2	-
微型营养评估量表（MNA）	正常	营养不良的风险	营养不良
中臂周长（cm）	>27.0	24.6~27.0	<24.6

注：总分0~15分；MFS>5分为高危患者，随着分值的增加，术后死亡率增加，术后住院时间延长；"－"示此项无内容

【推荐意见】除了对老年患者进行常规的ASA分级术前评估外，还应采用CGA中的术前评估项目对老年患者进行评估，并加强对麻醉医师相关知识的培训。术前应尽可能改善老年患者的功能和营养状态，纠正导致围手术期认知功能下降的危险因素，提高老年患者对手术应激的耐受性，降低围手术期不良事件的发生率。

手术过程本身可以显著影响围手术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术的围手术期不良预后风险要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。

老年患者的心血管系统除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，如高血压、冠心病和糖尿病等。在接受外科治疗的老龄患者中，围手术期心血管相关并发症最常见。因此，为尽量减少围手术期心血管事件的发病率和死亡率，对非心脏手术的老龄患者进行全面的心血管风险评估非常必要。纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级是最常用的心功能评估方法（表9）^[10]。美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会（ESC/ESA）、加拿大心血管学会（CCS）、中华医学会麻醉学分会均出版了非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理的指南与共识。

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表9

纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级^[10]

表9

纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级^[10]

分级	内容
Ⅰ级	患者有心脏病，但体力活动不受限制；一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
Ⅱ级	患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制；休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
Ⅲ级	患者有心脏病，以致体力活动明显受限制；休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛
Ⅳ级	患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加

以下是几种围手术期常用的心血管事件风险评估方法。

1．ACC/AHA指南：

提出需要对以下"活动性心脏病"进行内科治疗，稳定后才能行择期手术。包括不稳定型冠脉综合征（不稳定心绞痛和近期心肌梗死，表10^[11]）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率（表11）^[12]。ACC/AHA指南中根据不同手术发生心脏风险的高低，将手术类型分为三类（表12）。接受低危手术的患者，术后心脏风险<1%，通常无需进一步检查即可继续进行。接受中危或高危手术的患者，术后心脏风险>1%，需要评估患者体能状态再做进一步决定。

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表10

加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级标准^[11]

表10

加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级标准^[11]

分级	内容
Ⅰ级	一般日常活动不会引起心绞痛，只有在用力、速度快、长时间的体力活动才会诱发
Ⅱ级	日常体力活动轻度受限，在饭后、情绪激动、寒冷刺激时明显受限；平地步行200 m以上或爬楼梯1层以上即可诱发
Ⅲ级	日常体力活动明显受限，平地步行200 m以内或爬楼梯1层即可诱发
Ⅳ级	日常轻微活动即可诱发，甚至休息时也会发作

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表11

美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）活动性心脏病分类^[12]

表11

美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）活动性心脏病分类^[12]

分类	内容
不稳定型冠心病	不稳定或严重心绞痛[加拿大心血管学会（CCS）分级Ⅲ或Ⅳ级（表10）]；近期心肌梗死（发病后7~30 d）
失代偿性心力衰竭	纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级，恶化或新发的心力衰竭
严重心律失常	高度房室传导阻滞；二度Ⅱ型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；症状性室性心律失常；室上性心律失常（包括房颤），心室率控制不佳（>100次/min）；症状性心动过缓；新发现的室性心动过速
严重瓣膜病	严重主动脉瓣狭窄[平均压力梯度>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；主动脉瓣面积<1.0 cm2，或有症状]；症状性二尖瓣狭窄（劳累时进行性呼吸困难、劳累性晕厥或心力衰竭）

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表12

不同手术心脏风险分级^[12]

表12

不同手术心脏风险分级^[12]

分级	手术类型
低危（<1%）	内窥镜检查
	浅表手术
	白内障手术
	乳房手术
	门诊手术
中危（1%~5%）	腹腔和胸腔内手术
	颈动脉内膜切除术
	头颈外科
	骨科手术
	前列腺手术
高危（>5%）	主动脉及其他主要血管外科
	周围血管外科

2．围手术期体能状态：

通常用代谢当量（MET）来评价（表13）。如果患者的代谢当量≥4 MET，可不需要进一步心脏无创检查的情况下进行手术。代谢当量<4 MET是老年患者围手术期心血管事件的重要危险因素。

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表13

代谢当量（MET）评价表^[12]

表13

代谢当量（MET）评价表^[12]

分级	内容
代谢当量<4 MET	你能够照顾自己吗?
	你能够吃饭、穿衣或上厕所吗？
	你能够在室内散步吗？
	你能够以2~3英里/h (3.2~4.8 km/h）的速度在平地步行1或2个街区吗？你能够在家里做些轻体力工作，如除尘或洗碗吗？
代谢当量≥4 MET	你能够爬1层楼或攀登1座小山吗？
	你能够以4英里/h(6.4 km/h）的速度在平地步行吗？
	你能够跑一小段距离吗？
	你能够在住宅周围进行重体力劳动，如刷洗地板、提起或搬动重家具吗？
	你能够参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球、跳舞、网球双打、投掷篮球或足球吗？
	你能够参加耗费体力的运动，如游泳、网球单打、踢足球、打篮球或滑雪吗？

3．心脏事件风险模型：

Goldman心脏风险指数是第一个专门用于围手术期心脏并发症的多因素模型（表14）^[13]，被广泛使用。其根据累计风险因素将围手术期心脏并发症的风险分成4级（表15），建议对累计风险指数≥26分（即4级）患者仅进行挽救生命的手术，而累计风险指数为13~25分（即3级）的患者心脏有一定代偿能力，可行常规手术。改良心脏风险指数（RCRI）简单明了（表16）^[14]，是得到广泛应用的择期非心脏手术患者的风险分层方法，被纳入ACC/AHA的建议中。以上两种风险指数来自小型研究，而美国外科医师协会国家外科质量改进项目（NSQIP）的MICA模型来自大样本数据库，被用于预测围手术期心肌梗死和心跳骤停事件。有研究建议结合不同的风险评分^[15]，如使用NSQIP的高精度风险指数来准确估计最危及生命的心脏结局的风险，再使用诸如RCRI指数来估算更广泛的风险。

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表14

Goldman心脏风险指数评价表^[13]

表14

Goldman心脏风险指数评价表^[13]

危险因素		分数
病史
	年龄>70岁	5
	6个月内心肌梗死病史	10
体格检查
	第三心音奔马律或颈外静脉怒张	11
	明显主动脉狭窄	3
心电图
	术前心电图显示非窦性心律，有房性期前收缩	7
	术前任何时刻出现超过5个/min的室性期前收缩	7
一般情况
	PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg，K+<3.0 mmol/L或HCO32-<20 mmol/L，BUN>18 mmol/L或Cr>30.0 mg/L，GOT异常，慢性肝病，卧床	3
手术
	腹腔、胸腔或主动脉手术	3
	急诊手术	4

注：PaO₂为动脉氧分压；PaCO₂为动脉二氧化碳分压；BUN为尿素氮；Cr为肌酐；GOT为血清天冬氨酸转氨酶；1 mmHg=0.133 kPa

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表15

根据Goldman心脏风险指数得出的心脏风险分级^[13]

表15

根据Goldman心脏风险指数得出的心脏风险分级^[13]

分级	分数
1级	0~5
2级	6~12
3级	13~25
4级	>25

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表16

改良心脏风险指数（RCRI）评价表^[14]

表16

改良心脏风险指数（RCRI）评价表^[14]

次序	危险因素
1	缺血性心脏病史
2	充血性心衰史
3	脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）
4	需要胰岛素治疗的糖尿病
5	慢性肾脏疾病（血肌酐>20.0 mg/L）
6	腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术

注：心因性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性心跳骤停发生风险评估结果：0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因素=6.6%，≥3个危险因素=11%

通过对老年患者心血管事件风险的综合评估，酌情行心电图（ECG）、心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查及血清学检查。例如：心功能差的患者，术前建议进行心脏超声筛查，以明确诊断及评估心功能；对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底，并明确有无继发心、脑并发症及其损害程度；对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查；室壁瘤的患者术前应该根据超声检查确认是否为真性室壁瘤。

【推荐意见】术前应重点评估患者是否为有症状还是无症状的冠状动脉疾病及患者的体能状态。"活动性心脏病"患者需进行内科治疗，稳定后才能行择期手术。是否进行进一步诊断评估取决于患者和手术的具体因素以及体能状态，应特别关注那些体能状态差的高危患者。具体可参照老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程（图1）。

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图1

老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程^[16]

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注：ASA为美国麻醉医师协会；RCRI为改良心脏风险指数；NSQIP MICA为美国外科医师协会国家外科质量改进项目的MICA模型

图1

老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程^[16]

术前心血管风险分层通常受到更多关注，但术后肺部并发症（PPC）比心血管并发症更为常见，并且与围手术期不良事件发病率和死亡率相关。PPC包括肺不张、支气管痉挛、支气管炎、肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和呼吸衰竭。在PPC的危险因素中（表17）^[17]，年龄>60岁是一项显著的危险因素。呼吸系统功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围手术期易发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎，而且老年患者更易合并心脏和呼吸系统疾病及营养不良，因此老年患者更易发生术后肺部并发症。由于气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，手术时间拟超180 min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分（表18）^[18]、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARISCAT评分）（表19）^[19]、NSQIP术后呼吸衰竭预测模型或手术风险预测模型仔细评估风险，权衡利弊。

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表17

术后肺部并发症的危险因素^[17]

表17

术后肺部并发症的危险因素^[17]

因素		内容
患者相关因素
	重要因素	年龄>60岁
		充血性心力衰竭
		功能依赖
		美国麻醉医师协会（ASA）≥Ⅱ级
		慢性肺部疾病
	一般因素	神志感觉异常
		吸烟
		胸部检查结果异常
		体重下降
		饮酒
手术相关因素
	手术部位	主动脉瘤修复
		腹部手术（上腹部）
		胸腔手术
		神经外科手术
		头颈部手术
		血管手术
	手术时间	>3 h
	手术类型	急诊手术
	麻醉类型	全身麻醉
	是否输血	是
实验室检查
	白蛋白	<35 g/L
	尿素氮	>210 mg/L
	胸片	异常

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表18

Arozullah术后呼吸衰竭预测评分表^[18]

表18

Arozullah术后呼吸衰竭预测评分表^[18]

预测因子	分数
腹主动脉瘤手术	27
胸科手术	21
神经外科、上腹部、外周血管手术	14
颈部手术	11
急诊手术	11
白蛋白<30 g/L	9
尿素氮>300 mg/L	8
部分或完全的依赖性功能状态	7
慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史	6
年龄≥70岁	6
年龄60~69岁	4
手术时间>180 min	10

注：评分≤10分，术后急性呼吸衰竭的发生率为0.5%；11~19分，术后急性呼吸衰竭的发生率为1.8%；20~27分，术后急性呼吸衰竭的发生率为4.2%；28~40分，术后急性呼吸衰竭的发生率为10.1%；>40分，术后急性呼吸衰竭的发生率为26.6%

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表19

加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARISCAT）^[19]

表19

加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（ARISCAT）^[19]

风险因素		分数
年龄（岁）
	≤50	0
	51~80	3
	>80	16
术前氧饱和度
	≥96%	0
	91%~95%	8
	<90%	24
近1个月有呼吸道感染		17
术前贫血，Hb≤100 g/L		11
手术部位
	上腹部	15
	胸腔	24
手术时间
	<2 h	0
	2~3 h	16
	>3 h	23
急诊手术		8
PPC风险分类
	低	<26分（1.6%）
	中	26~44分（13.3%）
	高	>44分（42.1%）

注：Hb为血红蛋白；PPC为术后肺部并发症

术前合并COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1~2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围手术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例，其术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。对于合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析检查。若第一秒用力呼气量（FEV₁）≤600 ml、FEV₁百分比≤50%、用力肺活量（VC）≤1 700 ml、FEV₁/VC≤32%~58%、动脉氧分压（PaO₂）≤60 mmHg或呼气高峰流量（PEFR)≤82 L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难可能，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。故应正确认识老年患者的PaO₂、脉搏氧饱和度（SpO₂）水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

老年患者术前采用戒烟、运动等积极的肺保护策略可减少术后肺部并发症^[20]。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4周可减少伤口愈合相关并发症。尽管长期戒烟似乎会带来更大的益处，但新的证据显示术前任何时候戒烟都会带来益处。术前患者在家中、病房或康复训练中心都可以进行提高呼吸肌力和运动耐力的训练，包括腹式呼吸、深呼气、有氧耐力训练等^[21]。运动可改善吸气肌的耐力、功能活动性，减少术后疼痛评分和焦虑，并改善生活质量。术前有肺部疾患的患者还可采用强化胸部物理治疗，包括体位性引流、背部叩击、振动疗法。积极的理疗有利于患者康复。

【推荐意见】急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈1~2周后。术前慢性呼吸系统疾病患者应当仔细询问病史，根据肺功能和血气分析评估发生术后呼吸功能衰竭的风险。提倡术前采用药物及戒烟、加强营养支持、进行强化吸气肌肉功能等非药物治疗改善肺功能，减少术后肺部并发症。

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度地减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常、维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有关，术前必须重视。

肝功能损害程度可采用Child-Pugh分级标准加以评定（表20）^[22]，按该表计算累计分：A级为5~6分；B级为7~9分；C级为10~15分。A级手术危险度小，预后最好；B级手术危险度中等；C级手术危险度大，预后最差。由于血浆白蛋白水平对药效动力学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围手术期并发症的发生。

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表20

Child-Pugh肝功能损害分级标准^[22]

表20

Child-Pugh肝功能损害分级标准^[22]

临床生化指标	1分	2分	3分
肝性脑病（级）	无	1~2级	3~4级
腹腔积液	无	轻度	中重度
总胆红素（μmol/L）	<34	34~51	>51
白蛋白（g/L）	>35	28~35	<28
凝血酶原时间延长（s）	<4	4~6	>6

老年患者肌肉量减低，虽然肌酐水平相对正常，但可能已有肾功能不全，术前需要评估肾脏功能。老年患者肾小球滤过率（GFR）降低，肾浓缩功能降低，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制、手术创伤、失血、低血压、输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗生素、大面积烧伤、创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。肾性疾病、高血压、糖尿病是造成老年患者肾功能受损的主要原因。肾功能评价主要以GFR为指标（表21）^[23]。慢性肾功能衰竭已依赖透析的患者，在术前1 d进行透析有助于确保可接受的容量状态，避免高钾血症，维持正常的酸碱状态。

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表21

肾功能损害分级标准^[23]

表21

肾功能损害分级标准^[23]

分级	肾小球滤过率[ml·min－1·（1.73 m2）－1]
1级（正常）	>90
2级（轻度受损）	60~89
3级（中度受损）	30~59
4级（重度受损）	15~29
5级（肾功能衰竭）	<15

【推荐意见】老年患者肝脏合成和代谢功能下降，可采用Child-Pugh分级评估肝功能损害程度，术前重点关注白蛋白水平和凝血功能。老年患者即使肌酐水平正常，也可能存在肾功能下降。慢性肾功能衰竭已依赖透析的患者，应在术前1 d进行透析，以避免高钾血症。

老年患者胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。

胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。下列因素如疼痛、近期创伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其"烧心"症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。65岁以上的接受中大型手术老年患者围手术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物，严防围手术期应激性溃疡的发生。

【推荐意见】老年患者消化功能减低，术前应注意是否存在反流误吸因素，并避免围手术期应激性溃疡。

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年患者中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围手术期血栓性疾病的发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用（详见术前用药部分内容）。

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。术前服用作用于中枢神经系统的药物（如苯二氮类等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。但长期服用苯二氮类药物者突然停药也可导致术后谵妄，术前可继续应用、更换为短效苯二氮类（如三唑仑）或更换为非苯二氮类^[24]。

术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示^[12]，β-受体阻滞剂可能增加围手术期脑梗死和死亡率；不建议预防性使用β-受体阻滞剂。既往使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）的患者，建议手术当天早晨暂停给药，以减少术中低血压。使用植物提取物或中药的患者，应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。

抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4~6周，而置入药物洗脱支架后，时间最好延长至6个月^[25]。择期手术应延期至停用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂5~7 d后，期间酌情使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对于限期手术如肿瘤外科患者，在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班、坎格雷洛）。如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测，指导出凝血管理。对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血，术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。对于术前长期使用华法林抗凝的患者，行出血风险高的手术需停用华法林5~7 d，期间使用肝素桥接抗凝。

【推荐意见】慎用影响术后认知功能的药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。治疗慢性疾病的药物中，多数术前应继续应用，如抗高血压药物，部分可调整剂量或种类，如镇痛药物，可停用非必需的植物提取物或中药制剂。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，使用抗血小板双重治疗的择期或限期手术患者术前可短期停用P2Y12受体拮抗剂，停药注意桥接。