世界卫生组织（WHO）于2018年5月提出了全球消除宫颈癌的行动号召。WHO总干事领导制定了加速消除宫颈癌的全球策略，明确提出了总体目标和2030年应达到的目标值。该策略于2020年被第73届世界卫生大会批准采纳。我国在宫颈癌防控领域投入巨大，但距离消除宫颈癌的目标仍存在较大的差距。在全球消除宫颈癌历史背景下，亟需把握时机制定适宜我国国情、经济而有效的战略规划。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
宫颈癌是目前仅有的一种病因明确，三级预防手段完善有效的常见恶性肿瘤。几乎100%的宫颈癌均由高危型别的人乳头瘤病毒（HPV）感染引起，接种HPV疫苗能有效预防相应型别的HPV感染，使宫颈癌等HPV感染相关疾病的发病风险显著下降[1]。宫颈癌筛查和早诊早治技术及其实施方案成熟有效，在全球得到广泛推广应用。早期宫颈癌和宫颈癌前病变的治疗与管理路径完善，具有良好的疗效和预后。尽管如此，宫颈癌仍是全球面临的主要公共卫生问题之一，2018年全球仍有57万女性被诊断为宫颈癌，并有31万女性死于宫颈癌，欠发达国家和地区仍具有较高的宫颈癌负担[2]。基于以上防治可能性和现实差距，世界卫生组织（WHO）近年来正式提出了全球消除宫颈癌的战略目标，决心在21世纪从公共卫生层面解决宫颈癌的问题[3]。
2018年5月，WHO总干事谭德塞在第71届世界卫生大会上宣布了全球消除宫颈癌的行动号召，强调要凝聚全球政治意愿使消除宫颈癌的目标成为现实，并呼吁所有利益攸关方团结一致支持这一共同目标[3,4]。随后，WHO召开了技术专家会议和模型专家会议，并结合各方专家咨询的结果确定了"消除"的定义和2030年应达到的目标值。WHO明确指出"消除（elimination）"与"消灭（eradication）"的含义不同，消除是指公共卫生问题的层面，而消灭一般指病原学的角度[5]。具体来说，消灭是将病原微生物从自然界完全清除，从而使其引起的疾病在人群中完全消失，即发病率在全球永久性地、绝对地降至0，之后不再需要采取干预措施；而消除是指WHO为一种特定疾病制定的全球可考量的控制目标，在实现消除目标后，必须继续采取控制措施以维持消除的状态[5]。必须指出的是，在当前的技术条件下"消灭"宫颈癌是不可行的，因为目前可及的HPV疫苗不能预防所有高危HPV型别，少数接种过HPV疫苗的女性在感染了非疫苗保护型别的高危HPV类型后仍可能罹患宫颈癌，而宫颈癌筛查并不能充当最后一道安全保护，即疫苗和筛查仍不能使罹患宫颈癌的风险降至0[5]。经WHO召集全球专家反复磋商后，建议将宫颈癌作为公共卫生问题予以消除定义为发病率降低至4/10万以下[6]。为实现消除目标，WHO强调了达到2030年战略目标值的重要性，包括为90%的适龄女孩在15岁之前接种HPV疫苗，为70%的35和45岁女性提供高效的宫颈癌筛查，并为90%诊断为宫颈癌或癌前病变的女性提供规范治疗和管理（图1）[6]。
注：HPV为人乳头瘤病毒；SDG为联合国可持续发展目标（Sustainable Development Goals）
2019年1月，WHO执行委员会提请WHO总干事起草制定全球加速消除宫颈癌的战略规划，并明确制定2020—2030年间的具体目标值[3,7]。随后，WHO与各个成员国密切协商，并与联合国各机构及其他伙伴和组织合作，为消除宫颈癌这一公共卫生问题制定了一项全球战略。该战略概述了全球消除宫颈癌的主要目标和2030年前要实现的既定目标值，以使全球步入消除宫颈癌的轨道[8]。2020年8月，这一战略规划在第73届世界卫生大会上被批准通过，成为全球性卫生战略规划[9]。目前，一些国家已经根据WHO消除宫颈癌战略规划制定或正在制定本国的消除宫颈癌行动计划，毫无疑问，WHO全球消除宫颈癌战略规划将使越来越多的国家加速消除宫颈癌的步伐。
2015年，我国宫颈癌新发与死亡病例数分别为11.1万例和3.4万例，发病率和年龄标准化发病率分别为16.56/10万和11.78/10万[10]。更为重要的是，2000—2014年我国宫颈癌发病率的年均增长速度高达10.5%[11]。我国距离消除宫颈癌的目标相去甚远。
作为宫颈癌负担大国，我国将是全球实现消除宫颈癌目标的关键一环。自20世纪末以来，我国学者即开展了大量宫颈癌筛查技术评价研究，先后将醋酸/碘染色肉眼观察法（VIA/VILI）、液基细胞学（LBC）和HPV DNA检测等筛查技术引入国内，自主研发的新型廉价快速的careHPVTM检测技术更是获得了WHO的预认证（PQ）[12,13,14]。近年来，我国在宫颈癌即筛即治、人工智能辅助宫颈癌筛查等研究领域取得巨大进展，为有效提升人群大规模筛查的服务质量提供了新思路[15]。同时，国家在宫颈癌防控方面投入巨大。2009年，农村"两癌"（宫颈癌和乳腺癌）检查项目启动，其中宫颈癌筛查已在全国覆盖至2 118个县区，累计为1亿余人次的35~64岁（其中2009—2011年的1 000万筛查任务针对35~59岁）农村女性提供了免费的宫颈癌检查[16]。2019年，农村女性"两癌"检查项目被纳入基本公共卫生服务，宫颈癌筛查工作的连续性得到提升[17]。在城市地区，各地组织开展了大量宫颈癌筛查与体检服务，对宫颈癌的防控投入力度超过农村。然而，当前中国仍面临着宫颈癌总体筛查覆盖率低，大规模筛查所采用的产品和技术落后，基层服务能力有限，缺乏有效监管和评估措施，偏远地区女性的筛查可及性差等现实问题。最新数据显示，2015年我国20~64岁女性既往接受过宫颈癌筛查的比例仅为25.7%（其中35~64岁筛查比例为31.4%），其中城市地区为30.0%，农村地区为22.6%，我国离普及规律宫颈癌筛查的目标仍有较大差距[18]。
HPV疫苗接种是除筛查外预防宫颈癌的最有效手段。自2006年HPV疫苗问世以来，全球共有107个国家已正式将HPV疫苗纳入国家免疫计划[19]。2016年，HPV二价疫苗（CervarixTM）在中国大陆地区获批上市，结束了我国大陆地区无法接种HPV疫苗的历史。随后，四价HPV疫苗（GardasilTM）于2017年获批上市，九价HPV疫苗（Gardasil 9）于2018年获批有条件上市[20]。2019年底，我国自主研发的首个HPV疫苗（CecolinTM）获得国家药监局批准上市，该疫苗也成为全球第四种进入市场的HPV疫苗[21]。相比之前上市的3种进口HPV疫苗，我国国产疫苗具有相当的保护效力，并具有更为简单的生产工艺和较低的价格，这为我国将HPV疫苗纳入国家免疫规划提供了更多可能性[22]。当前，我国还有十余种国产HPV疫苗正在开展临床试验，预计未来几年我国将有更多产品获批上市[20]。HPV疫苗的获批上市标志着我国迎来了宫颈癌免疫预防的新时代，也有望揭开宫颈癌防控的崭新篇章。但由于当前HPV疫苗价格昂贵、供应不足、公众意识较低、缺乏适宜免疫接种策略等众多原因，我国尚未将HPV疫苗纳入国家免疫规划[23]，我国女性对HPV疫苗的可及性较差，人群HPV疫苗接种率极低，加之大部分疫苗被接种给成年女性，我国15岁以下适龄女孩的接种率几乎可以忽略不计[23]。
在宫颈癌治疗方面，我国宫颈癌5年生存率从2003—2005年的45.4%持续增长到2012—2015年的59.8%，患者预后得到大幅提升[24]。但2019年全球卫生服务有效覆盖率的评估结果显示，我国宫颈癌治疗服务有效覆盖率仍与欧美、日本、韩国存在一定差距，与我国乳腺癌和结直肠癌等其他癌种的治疗服务有效覆盖率相比也相对较差[25]。
WHO全球消除宫颈癌战略得到了其成员国的积极响应，国内外数个研究团队均证明消除宫颈癌的目标具有广泛的可能性[26,27,28]。我国学者通过对国内宫颈癌防控现状进行量化分析发现，当前我国离消除宫颈癌的目标存在巨大差距，如不改变防控策略，在宫颈癌发病率快速增长的背景下实现消除目标几乎不可能[28]。但如果我国从2020年开始采取优化的策略，在不增加防控预算的情况下有可能在21世纪70年代实现消除目标；如果提高宫颈癌的防控预算，我国将可能大幅提前消除宫颈癌的时间，在2050年前后实现消除目标，成为建国100周年之际健康中国建设的标志性成就之一[28]。
尽管我国在持续寻求改善宫颈癌防控的新策略，但受限于可靠的政策制定参考依据，始终未能构建起具有广泛实施可行性、卫生公平性、经济有效性的宫颈癌综合防控策略。在全球消除宫颈癌的历史背景下，我国宫颈癌筛查服务也已经走过十年时间，在国产HPV疫苗即将陆续获批上市的"十四五"期间，我国有必要把握这段黄金时期构建起消除宫颈癌的近期和中长期战略规划，确定在我国实现消除目标的最佳行动路径。我国在制定消除宫颈癌的战略规划的过程中应特别关注以下内容：
对当前宫颈癌流行现状给予正确判断才能保证我国在既定的时间点实现战略目标。消除宫颈癌战略规划应以我国当前的防控布局为基础和起点，充分汲取我国当前宫颈癌筛查和免疫接种服务的经验教训，策略调整应循序渐进，保持卫生政策的延续性。
消除宫颈癌将会是一项延续数十年的重大公共卫生行动，消除宫颈癌的战略规划应基于我国宫颈癌负担快速增长的流行趋势，结合我国快速城市化和老龄化的社会发展进程，考虑居民性行为模式转变对HPV感染流行率的影响，制定近期和中长期战略规划，并量化其中的长期不确定性。
WHO消除宫颈癌战略可以说是充满机遇和挑战，该战略一旦成功将给全球带来巨大健康收益，但前提是社会必须给予该计划可观的成本投入。我国应全面量化考察消除宫颈癌战略所需的财政投入及其能带来的卫生健康产出，从中遴选出最具成本效益的消除路径，避免不合理投入带来的资源浪费，从而以较小的代价实现消除目标。
消除宫颈癌战略规划要考虑我国不同地区卫生资源可及性，着重促进城乡和地区之间的卫生公平性。战略规划要考虑财政经费投入力度、HPV疫苗供应量、宫颈癌筛查服务量、最大可及免疫接种和筛查服务的人群覆盖率、宫颈癌及癌前病变有效治疗覆盖率等限制因素，制定循序渐进逐步扩大覆盖范围的消除路径。
每个人都是自己健康的第一责任人，消除宫颈癌需要所有利益攸关方全面协作，明确个人、家庭、社会、政府的责任，动员更多力量参与健康知识普及，通过健康教育及科普宣传提升公众对宫颈癌防治的正确意识，从而有效提高HPV疫苗接种率和宫颈癌筛查覆盖率。应鼓励社会专业学术团体和媒体发挥健康引导示范作用，促进消除宫颈癌战略规划的落地实施。
HPV疫苗、宫颈癌筛查相关技术产品，以及临床治疗技术和方法是实现消除宫颈癌目标的基本要素。战略规划要保持政策的延续性，传达出明确的卫生政策导向，给予制造商投资研发并生产宫颈癌防治相关产品的信心。加速推进HPV疫苗产品上市，降低价格，保证供应需求；鼓励开发快速适宜筛查技术，研发更多高质量、易操作且低成本的HPV检测技术以及宫颈病变治疗技术方法。
消除宫颈癌的战略规划应包括防控效果评估和监测的内容。在政策实施过程中同步收集评测数据，从而动态调整和优化现有策略。宫颈癌具有明确的疾病自然史，我国研究团队已建立起适宜中国女性的宫颈癌防控策略模型评价体系，应充分利用这一体系进行消除宫颈癌战略的模拟和预测，从而及早判断政策规划的合理性和有效性。
WHO全球消除宫颈癌战略将是人类抗癌史的一里程碑，也将是全球未来十年在癌症防控领域的重大突破口。我国作为世界卫生领域的领导者之一，研究制定并有效实施具有示范价值的宫颈癌消除战略，不仅符合我国"健康中国2030"战略需求，也与引领全球卫生事业发展的目标相一致。建议我国着手建立符合国情、具有中国特色的消除宫颈癌战略规划，尽早在适龄人群中引入HPV疫苗，从而以较为经济有效的路径实现WHO于21世纪消除宫颈癌的目标。我国在消除宫颈癌策略规划领域的有益探索对其他国家来说也将是一个很好的范例，可以被不同国家借鉴用于建立国家层面的宫颈癌消除计划，从而加速推进全球消除宫颈癌的进程。
所有作者均声明不存在利益冲突
