估计中国季节性流感（简称流感）的健康影响及经济负担。
利用系统文献检索获得我国2006-2017年流感相关流感样病例超额门急诊就诊率、严重急性呼吸道感染住院率和呼吸系统疾病超额死亡率（不含中国香港、澳门和台湾数据），结合我国2019年人口学数据，在人群层面估计全国流感相关健康负担，包括门急诊就诊、住院和死亡例数。结合流感相关门急诊和住院病例人均经济负担，以及早亡所致生产力损失估计流感每年造成的总体经济负担；成本数据采用居民消费价格指数调整到2019年。
我国平均每年流感导致的流感样病例超额门急诊就诊例数为300万，严重急性呼吸道感染住院病例数为234万，呼吸系统疾病超额死亡例数为9万。流感相关总经济负担为263.81亿元，占2019年国内生产总值的0.266‰，其中流感相关住院的经济负担所占比例最高（86.4%，227.88亿元），其次为门急诊的经济负担（11.3%，29.72亿元），早亡所致生产力损失的间接经济负担最低（2.4%，6.21亿元）。华东地区总经济负担较重（105.12亿元），东北地区较轻（3.82亿元）。
2006-2019年我国每年流感所致就诊及住院负担较重，住院相关经济负担高于门急诊就诊和早亡所致生产力损失；华东地区总经济负担较重。
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季节性流感（简称流感）是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病［1］，其流行给公众健康和社会经济带来严重的影响。全球每年因流感导致的住院病例达300万至500万例，导致的呼吸系统疾病死亡病例达29万至65万例［2］。在美国，流感病毒平均每年可导致370万相关的门诊就诊，65万急诊就诊，24.7万住院和3.6万死亡，给医疗卫生系统和全社会带来的经济负担高达112亿美元［3］。我国平均每年有84 200~92 000例超额呼吸道疾病死亡病例与流感有关，占所有呼吸道疾病死亡病例的8.2%［4］。我国研究显示，罹患流感给患者及其家属带来了较重的经济负担［5, 6］。然而，流感每年给我国带来的总体疾病负担（包括健康和经济影响）尚不清楚。本研究旨在定量估计流感在人群层面所导致的总健康影响和经济负担，以便为流感防控措施的系统评价进而优化防控策略提供参考。
通过系统查阅文献，获得我国流感相关健康负担，包括流感相关流感样病例（influenza-like illness，ILI）超额门急诊就诊率、流感相关严重急性呼吸道感染（severe acute respiratory infection，SARI）住院率、流感相关呼吸系统疾病超额死亡率，以及流感门急诊患者和住院患者人均经济负担；通过摩擦成本法计算得到流感所致1例早亡的生产力损失。采用以上健康负担和人均成本数据，乘以人口规模即获得每年流感所导致的总健康和经济负担。具体数据来源和数据分析方法如下所述。
本研究使用基于ILI监测系统的流感相关ILI病例代表流感就诊病例，使用基于SARI监测系统的流感相关SARI病例代表流感住院病例，使用基于疾病监测点系统（disease surveillance points system，DSPs）的流感相关呼吸系统疾病死亡病例代表流感相关死亡，分别估计流感相关门急诊就诊、住院和死亡负担。
1.流感相关ILI超额门急诊就诊率：本研究通过系统文献查阅发现，北京市有4项研究评估了当地2006-2017年的流感相关ILI超额门急诊就诊率［7, 8, 9, 10］，广东省有3项研究评估了当地2006-2016年的流感相关ILI超额门急诊就诊率［7， 11, 12］，采用随机效应模型分别合并两省上述研究结果得到当地流感相关ILI超额门急诊就诊率的估计值。其余各省的流感相关ILI超额门急诊就诊率数据来自另一项全国性研究，基于2006-2015年全国流感哨点监测系统数据估计得到［7］。
2.流感相关SARI住院率：系统文献查阅发现，北京市有两项研究估计了当地2014-2016年的流感相关SARI住院率［13, 14］，湖北省有两项研究估计了当地2010-2013年的流感相关SARI住院率［15, 16］，并采用随机效应模型分别合并两省上述研究结果得到当地流感相关SARI住院率的估计值。本研究结合当地流感相关ILI超额门急诊就诊率计算得到流感相关ILI超额门急诊就诊率和流感相关SARI住院率的比值（R北京和R湖北）。假设北方和南方各省该比值分别与R北京和R湖北相同，基于其余各省的流感相关ILI超额门急诊就诊率，采用蒙特卡罗法计算得到各省流感相关SARI住院率。
3.流感相关呼吸系统疾病超额死亡率：Li等［4］利用2010-2015年全国流感哨点监测系统数据估计出各省份流感相关呼吸系统疾病超额死亡率。由于不同年份之间的流感流行强度存在变异，单独某一年的就诊、住院、死亡率数据对于全国健康负担和经济负担估计的参考意义不大。本研究的核心目的是估计流感所导致的年平均健康负担和经济负担，故相应地，流感相关门急诊就诊、住院和超额死亡率等数据均尽可能地使用当前可及的、多个年份的年平均数据。而人口数据相对稳定，故采用的是2019年末人口数。以上参数（表1）乘以各省2019年年末人口数［17］，估算出每年各省流感相关的ILI超额门急诊就诊例数、SARI住院例数，以及呼吸系统疾病超额死亡例数。
2006-2017年中国各省份年均流感相关健康负担参数（95%CI)
2006-2017年中国各省份年均流感相关健康负担参数（95%CI)
| 省份 | 流感相关ILI超额门急诊 就诊率（‰） | 流感相关SARI住院率（/10万） | 流感相关呼吸系统疾病超额 死亡率（/10万） | 2019年人口 数（万） |
|---|---|---|---|---|
| 安徽 | 1.7 (1.3, 2.0) | 176.8 (144.5, 212.5) | 4.9 (4.1, 5.6) | 6 366 |
| 北京 | 3.0 (1.2, 4.8) | 35.3 (29.8, 40.8) | 12.6 (11.2, 14.0) | 2 154 |
| 重庆 | 1.2 (0.7, 1.7) | 124.8 (102.0, 150.0) | 8.6 (6.6, 10.5) | 3 124 |
| 福建 | 1.3 (0.9, 1.8) | 135.2 (110.5, 162.5) | 8.1 (7.0, 9.3) | 3 973 |
| 甘肃 | 0.4 (0.2, 0.6) | 4.8 (2.4, 7.6) | 12.0 (10.2, 14.0) | 2 647 |
| 广东 | 7.2 (5.6, 8.8) | 748.8 (612.0, 900.0) | 5.3 (3.7, 7.3) | 11 521 |
| 广西 | 1.5 (0.9, 2.0) | 156 (127.5, 187.5) | 11.0 (8.8, 13.0) | 4 960 |
| 贵州 | 1.0 (0.8, 1.2) | 104.0 (85.0, 125.0) | 9.8 (7.4, 12.2) | 3 623 |
| 海南 | 0.6 (0.2, 0.9) | 62.4 (51.0, 75.0) | 7.9 (6.2, 9.7) | 945 |
| 河北 | 1.0 (0.7, 1.3) | 12.0 (6.0, 19.0) | 7.9 (6.2, 9.7) | 7 592 |
| 黑龙江 | 1.7 (1.0, 2.6) | 20.4 (10.2, 32.3) | 3.0 (2.5, 3.4) | 3 751 |
| 河南 | 1.2 (1.0, 1.6) | 14.4 (7.2, 22.8) | 2.7 (2.2, 3.3) | 9 640 |
| 湖北 | 1.6 (0.9, 2.4) | 167.0 (83.0, 253.7) | 3.7 (3.0, 4.4) | 5 927 |
| 湖南 | 1.4 (1.0, 1.9) | 145.6 (119.0, 175.0) | 6.7 (5.7, 8.2) | 6 918 |
| 内蒙古 | 1.6 (0.9, 2.4) | 19.2 (9.6, 30.4) | 8.7 (6.5, 10.9) | 2 540 |
| 江苏 | 2.0 (1.3, 2.8) | 208.0 (170.0, 250.0) | 7.9 (6.9, 8.9) | 8 070 |
| 江西 | 1.4 (1.0, 1.8) | 145.6 (119.0, 175.0) | 1.7 (0.3, 3.2) | 4 666 |
| 吉林 | 0.1 (-0.2, 0.4) | 1.2 (0.6, 1.9) | 3.6 (3.1, 4.1) | 2 691 |
| 辽宁 | 1.8 (1.5, 2.1) | 21.6 (10.8, 34.2) | 4.2 (3.6, 5.2) | 4 352 |
| 宁夏 | 0.3 (0, 0.6) | 3.6 (1.8, 5.7) | 8.7 (6.5, 10.9) | 695 |
| 青海 | 0.3 (0.2, 0.5) | 3.6 (1.8, 5.7) | 8.7 (6.5, 10.9) | 608 |
| 陕西 | 1.2 (0.9, 1.6) | 14.4 (7.2, 22.8) | 6.2 (5.4, 6.9) | 3 876 |
| 山东 | 1.0 (0.7, 1.3) | 12.0 (6.0, 19.0) | 7.4 (6.7, 8.4) | 10 070 |
| 上海 | 8.2 (6.5, 10.1) | 852.8 (697.0, 1 025.0) | 13.0 (11.2, 14.7) | 2 428 |
| 山西 | 0.7 (0.5, 1.0) | 8.4 (4.2, 13.3) | 3.7 (1.8, 5.7) | 3 729 |
| 四川 | 1.1 (0.8, 1.5) | 114.4 (93.5, 137.5) | 5.1 (3.8, 7.0) | 8 375 |
| 天津 | 8.6 (6.5, 10.8) | 103.2 (51.6, 163.4) | 3.7 (2.8, 4.5) | 1 562 |
| 西藏 | - | - | 8.7 (6.5, 10.9) | 351 |
| 新疆 | 3.3 (2.5, 4.2) | 39.6 (19.8, 62.7) | 8.7 (6.5, 10.9) | 2 523 |
| 云南 | 0.5 (0.2, 0.8) | 52.0 (42.5, 62.5) | 8.7 (6.5, 10.9) | 4 858 |
| 浙江 | 4.8 (3.5, 6.1) | 499.2 (408.0, 600.0) | 9.4 (8.7, 10.1) | 5 850 |
注：不包括中国香港、澳门、台湾数据；因数据缺乏，西藏无流感相关流感样病例（ILI）超额门急诊就诊率及严重急性呼吸道感染（SARI）住院率数据
Yang等［18］通过电话调查的方式估计了2013-2014年我国七大地理区域的流感门诊和住院患者的人均成本，包括直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用。本研究利用汇率美元换算为元人民币，并基于居民消费价格指数（consumer price index，CPI）将其调整到2019年的货币价值［19］，结合各省份流感相关ILI超额门急诊就诊例数、SARI住院例数，估计全国每年流感导致的门急诊和住院总经济负担（表2）。
2019年中国七大地理区域流感相关病例人均经济负担（元）
2019年中国七大地理区域流感相关病例人均经济负担（元）
| 地区 | 流感相关门急诊病例 | 流感相关住院病例 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 直接医疗费用 | 直接非医疗费用 | 间接费用 | 总费用 | 直接医疗费用 | 直接非医疗费用 | 间接费用 | 总费用 | |
| 华中 | 483.07 | 140.02 | 280.04 | 903.13 | 6 882.01 | 1 764.26 | 1 134.17 | 9 780.44 |
| 华东 | 504.07 | 182.03 | 497.07 | 1 183.17 | 6 216.91 | 2 051.30 | 1 771.26 | 10 039.47 |
| 东北 | 574.08 | 91.01 | 266.04 | 931.13 | 8 793.29 | 2 450.36 | 1 484.22 | 12 727.87 |
| 华北 | 574.08 | 91.01 | 266.04 | 931.13 | 8 793.29 | 2 450.36 | 1 484.22 | 12 727.87 |
| 西北 | 502.49 | 164.28 | 342.70 | 1 009.46 | 13 546.99 | 1 869.27 | 1 106.16 | 16 522.42 |
| 华南 | 336.05 | 189.03 | 315.05 | 840.13 | 6 272.92 | 1 757.26 | 1 204.18 | 9 234.36 |
| 西南 | 455.07 | 182.03 | 350.05 | 987.15 | 6 244.92 | 1 659.24 | 1 036.15 | 8 940.31 |
注：不包括中国香港、澳门、台湾数据
估计间接经济负担通常采用人力资本法及摩擦成本法。人力资本法基于劳动价值理论，认为患者早亡所致间接经济负担等于患者于当前年龄至75岁间通过劳动创造的价值［20］。而摩擦成本法认为早亡所致间接经济负担只发生在前任雇员死亡至新雇员任职期间（即摩擦期），早亡的间接经济负担取决于摩擦期内为恢复该岗位生产所需要花费的时间价值，包括生产力损失、新员工的聘用和培训费用、替代人员从不熟练到熟练过程的损失［21, 22, 23］。由于摩擦成本法需要考虑的参数较多，包括摩擦期长短、招聘和培训新员工成本等，目前人力资本法的应用较广。但由于长期误工可由重新雇佣员工得到解决，人力资本法对间接经济负担的估计可能存在明显高估。本研究采用摩擦成本法，利用公式（流感相关早亡所致生产力损失=L×f×e×I+t）估计流感相关呼吸系统疾病死亡病例的人均间接经济负担；进而乘以表1各省流感相关呼吸系统疾病超额死亡人数得到流感相关早亡所致的总生产力损失。
上述式中L为劳动参与率，f为摩擦期，e为劳动力弹性，t为雇佣和培训新雇员的费用，I为人均年收入值。根据前文估计的流感相关呼吸系统疾病死亡例数得出流感相关呼吸系统疾病早亡导致的生产力损失的总间接经济负担。其中，劳动参与率来自中国2010年人口普查资料，全年龄组劳动参与率为58.46%［24］；摩擦期设为3个月［21］；劳动力弹性取0.8［25］；雇佣和培训新雇员的费用取2 441元［26］，根据CPI调整到2019年后为3 150.48元；2019年人均年收入值为30 732.85元［27］。
最后，汇总流感相关ILI超额门急诊就诊经济负担和SARI住院经济负担，以及流感相关早亡所致生产力损失得到流感每年造成的总体经济负担估计值。
前期研究显示，5岁以下儿童流感相关SARI住院负担最重，流感相关SARI住院例数占全年龄组69%［15］，为校正不同省份间年龄结构差异的影响，本研究使用2010年第六次人口普查年龄结构［24］和2019年人口数据对估计的流感相关SARI住院率进行校正（情境1）。此外，为评估不同地区医疗资源利用情况差异对健康负担估计的影响，研究使用2019年分地区内科及儿科的出院人次与门急诊就诊人次［28］之比校正流感相关SARI住院率的估计值（情境2）。前期研究显示，摩擦成本法测算的早亡所致生产力损失为人力资本法估计值的3.49%［23］，为评估方法不确定性对流感相关经济负担估计值的影响，本研究进一步采用人力资本法评估了流感相关早亡的间接经济负担（情境3）。此外，流感相关ILI超额门急诊就诊率，流感相关SARI住院率，以及流感相关呼吸系统疾病超额死亡率存在地区差异，前期研究提示，由于被动监测质量原因，部分省份可能严重低估流感相关健康负担［4，7］。故本研究分别采用以上3个健康负担指标的七大地区最高值作为该地区的估计值（情境4），测算相应情境下的总经济负担。
除西藏外，其他省份每年流感导致的ILI超额门急诊就诊例数为3 004 947例（95%CI：2 165 246~3 912 116例），华东地区（967 191例）高于其他地区，华南、华北、华中、西南、东北、西北地区依次递减。除西藏外，其他省份每年流感导致的SARI住院例数为2 346 058例（95%CI：1 856 159~2 886 644例），南方地区SARI住院例数超北方20倍（2 244 562比101 496例），华南（945 965例）、华东地区（913 235例）均高于其他地区，东北、西北地区最低。全国每年流感导致的呼吸系统疾病超额死亡例数为92 102例（95%CI：74 520~111 520例），南方高于北方（56 032比36 070例），华东地区（29 612例）最高，西南、华南、华中、西南、西北、东北地区依次递减（表3）。
2006-2017年中国七大地理区域年均流感相关健康负担［例（95%CI）］
2006-2017年中国七大地理区域年均流感相关健康负担［例（95%CI）］
| 地区 | 流感相关ILI超额门急诊就诊例数 | 流感相关SARI住院例数 | 流感相关呼吸系统疾病超额死亡例数 |
|---|---|---|---|
| 华中 | 307 364 (218 923, 427 930) | 213 589 (138 459, 293 412) | 9 431 (7 842, 11 462) |
| 华东 | 967 191 (703 145, 1 241 770) | 913 235 (742 560, 1 102 247) | 29 612 (25 655, 33 872) |
| 东北 | 144 794 (97 408, 199 682) | 17 375 (8 687, 27 511) | 3 922 (3 339, 4 641) |
| 华北 | 341 615 (222 027, 469 034) | 40 843 (23 038, 61 418) | 12 880 (9 878, 15 978) |
| 西北 | 144 268 (104 469, 191 074) | 17 312 (8 656, 27 411) | 8 908 (7 280, 10 551) |
| 华南 | 909 582 (691 706, 1 121 553) | 945 965 (773 145, 1 136 978) | 12 309 (9 214, 15 775) |
| 西南 | 190 133 (127 568, 261 073) | 197 739 (161 614, 237 667) | 15 040 (11 312, 19 241) |
| 合计 | 3 004 947 (2 165 246, 3 912 116) | 2 346 058 (1 856 159, 2 886 644) | 92 102 (74 520, 111 520) |
注：不包括中国香港、澳门、台湾数据；ILI为流感样病例；SARI为严重急性呼吸道感染
全国流感平均每年所致经济负担高达263.81亿元，占2019年国内生产总值（GDP）的0.266‰［29］。其中，流感相关ILI超额门急诊所致经济负担为29.72亿元，流感相关SARI住院所致经济负担为227.88亿元；通过摩擦成本法测算得到流感所致早亡的生产力损失为6 743.76元/人，早亡所致总生产力损失6.21亿元。流感相关住院负担是总经济负担最大组成部分，占86.4%，其次是门急诊的经济负担（11.3%），早亡所致经济负担占比最小（2.4%）。各项经济负担均以华东地区最高，东北地区最低（表4）。
2019年中国七大地理区域流感相关经济负担［亿元（95%CI）］
2019年中国七大地理区域流感相关经济负担［亿元（95%CI）］
| 地区 | 流感相关门急诊经济负担 | 流感相关住院经济负担 | 流感相关早亡生产力损失的间接经济负担 | 流感相关总经济负担 |
|---|---|---|---|---|
| 华中 | 2.78 (1.98, 3.86) | 20.89 (13.54, 28.70) | 0.64 (0.53, 0.77) | 24.30 (16.05, 33.33) |
| 华东 | 11.44 (8.32, 14.69) | 91.68 (74.55, 110.66) | 2.00 (1.73, 2.28) | 105.12 (84.60, 127.64) |
| 东北 | 1.35 (0.91, 1.86) | 2.21 (1.11, 3.50) | 0.26 (0.23, 0.31) | 3.82 (2.24, 5.67) |
| 华北 | 3.18 (2.07, 4.37) | 5.20 (2.93, 7.82) | 0.87 (0.67, 1.08) | 9.25 (5.67, 13.26) |
| 西北 | 1.46 (1.05, 1.93) | 2.86 (1.43, 4.53) | 0.60 (0.49, 0.71) | 4.92 (2.98, 7.17) |
| 华南 | 7.64 (5.81, 9.42) | 87.35 (71.39, 104.99) | 0.83 (0.62, 1.06) | 95.83 (77.83, 115.48) |
| 西南 | 1.88 (1.26, 2.58) | 17.68 (14.45, 21.25) | 1.01 (0.76, 1.30) | 20.57 (16.47, 25.12) |
| 合计 | 29.72 (21.40, 38.71) | 227.88 (179.40, 281.45) | 6.21 (5.03, 7.52) | 263.81 (205.82, 327.68) |
注：不包括中国香港、澳门、台湾数据
与基线结果相比（图1），采用年龄组校正后的流感相关住院负担下降7.2%（211.56亿元），总经济负担下降6.2%（247.50亿元）；采用医疗资源利用情况校正后的流感相关住院负担下降17.8%（187.27亿元），总经济负担下降15.4%（223.20亿元）；采用人力资本法估计的流感相关呼吸系统死亡间接经济负担为摩擦成本法的28倍（177.97亿元），流感相关总经济负担上升65.1%（435.57亿元）；采用地区健康负担最高值代表该地水平，流感相关门急诊、住院、死亡、总经济负担分别上升154.8%（75.72亿元）、149.0%（567.38亿元）、57.3%（9.77亿元）、147.5%（652.87亿元）。4种研究情境下流感相关总经济负担分别占2019年全国GDP的0.250‰、0.225‰、0.440‰和0.659‰［29］。
注：情境1：采用2010年第六次人口普查年龄结构和2019年人口数据对估计的流感相关严重急性呼吸道感染住院率进行校正并评估了流感相关住院负担；情境2：采用2019年分地区内科及儿科的出院人次与门急诊就诊人次之比校正并评估了流感相关住院负担；情境3：采用人力资本法评估了流感相关早亡的生产力损失的间接经济负担；情境4：分别采用七大地区健康负担指标的最高值作为该区的估计值评估各项经济负担；不包括中国香港、澳门、台湾数据
本研究基于我国流感相关ILI超额门急诊率、SARI住院率和呼吸系统疾病超额死亡率等，首次估计了我国平均每年由流感导致的经济负担。本研究发现，每年全国由流感导致的经济损失达263亿元，约占2019年GDP的0.3‰［29］，其中住院经济负担占比超过86%。华东地区各项经济负担均较重，东北地区较轻。
我国流感所致经济负担估计值低于美国（112亿美元）［3］，主要原因是美国的研究考虑了未就医人群经济负担，其所占比重很大（24亿美元，21%）。因数据缺乏，本研究未估计我国此部分人群的经济负担。另外，美国较高的人均直接经济负担和生产力损失也导致了结果的差异。
本研究分别采用摩擦成本法和人力资本法估计了流感所致早亡的生产力损失，后者是前者估计值的28倍。在计算早亡所致生产力损失时，人力资本法采用的时间段为患者损失的寿命年；而摩擦成本法认为早亡所致生产力损失只发生在摩擦期，远远低于前者采用的时间段。这是两种方法所估计值存在较大差异的主要原因。另有研究采用毛附件价值（gross value added）方法［30］估计间接经济负担，同时考虑了对患者、雇佣者以及国家的经济负担，未来可进一步用于流感所致早亡的生产力损失的间接经济负担研究。
本研究存在一定局限性。首先，以北京市和湖北省流感相关ILI超额门急诊率和SARI住院率的比值分别作为南方和北方省份的估计值，并基于各省的流感相关ILI超额门急诊率计算出当地SARI住院率，该方法未考虑不同区域流感病毒活动强度，人群就医行为、医疗水平等差异的影响。其次，本研究分别使用ILI病例、SARI病例代表流感相关就诊及住院，该假设未纳入未出现相关症状或未在流感监测科室就诊的病例，和流感实际就诊及住院负担相比存在低估。再次，我国死因监测存在地区差异，且受流感相关死亡定义及报告质量、漏报、死因编码的错误分类影响［31, 32］，部分省份尤其是欠发达地区的流感相关呼吸系统疾病的超额死亡率可能存在低估。另外，除引起呼吸系统疾病的相关超额死亡外，流感感染还可导致心血管疾病等循环系统疾病的超额死亡。故本研究低估流感所致早亡的生产力损失。最后，本研究未考虑未到医院就诊的流感患者的经济负担，如自行购药和误工等损失。
综上所述，本研究探索性地估计了我国每年流感所致健康影响和经济负担，显示我国每年流感所致门急诊就诊及住院负担较重，住院相关经济负担高于门急诊就诊负担；华东地区总经济负担高于其他地区。该研究结果可为流感防控策略的评估和优化提供参考。
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