调查慢性肾脏病患者血钾异常的发生率，分析影响因素，并探索血钾异常对患者临床结局的影响。
2011年11月至2016年12月，在全国39家医院纳入3 190例慢性肾脏病1~4期患者。通过基线调查获得患者的一般人口学指标、体格检查和实验室检查数据，通过主动监测获得患者截至2017年12月发生终末期肾脏病、心血管疾病事件和死亡的情况。根据基线血清钾离子浓度将患者分为低钾（<3.5 mmol/L）、正常血钾（3.5~<5.0 mmol/L）和高钾（≥5 mmol/L）三组。采用多项式logistic回归分析低钾组和高钾组对比正常血钾组的相关因素。采用基于竞争风险亚分布的Cox比例风险回归评价血钾与各类终点事件的关联。
纳入研究对象年龄（50±14）岁，男性占57.6%（1 839/3 190）。患者原发病以慢性肾小球肾炎为主（59.7%，1 668/2 792），并且多数为慢性肾脏病3~4期（70.8%，2 260/3 190），血钾水平为（4.4±0.7）mmol/L。低钾和高钾的发生率分别为3.7%（118例）和17.6%（561例）。心血管疾病（OR=0.33，95%CI：0.13~0.83，P=0.019）和估算肾小球滤过率（OR=0.95，95%CI：0.91~0.98，P=0.001）与低钾负相关，而使用噻嗪类或袢利尿剂（OR=2.06，95%CI：1.51~2.81，P<0.001）和估算肾小球滤过率（OR=1.13，95%CI：1.12~1.16，P<0.001）与高钾正相关。调整心血管和肾脏相关危险因素后，低钾与全因死亡风险相关（HR=2.12，95%CI：1.06~4.24，P=0.034）。
高钾血症在中国慢性肾脏病患者中比低钾血症更常见。低钾血症独立于传统心血管疾病危险因素与肾功能水平与死亡风险相关。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者是血钾异常的高发人群［1］。随着肾功能下降，肾脏排泌钾离子的能力减低，这是CKD患者高钾血症的最主要原因。某些药物，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（renin angiotensin aldosterone system inhibitor，RAASi）、保钾利尿剂的应用，可进一步加重高钾的发生风险。低钾血症在CKD患者中也不少见。某些肾脏病，特别是肾间质小管病的患者，尿钾排泄增多，常出现低钾血症。来自美国、欧洲和日本的研究均发现高血钾和低血钾可增加CKD患者全因死亡和主要心血管事件的风险［2, 3, 4］。尚未见有研究纳入较大样本量的中国CKD患者，描述血钾异常的发生/患病情况及其与预后的关系［5］。本研究拟基于中国CKD患者前瞻性队列研究（Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease，C-STRIDE），分析来自全国39家医院的CKD 1~4期患者的高血钾与低血钾发生率和影响因素，及其与患者预后的关系。
C-STRIDE研究的研究方案前期已发表［6］。该研究于2011年11月启动，在全国39家三级医院的肾脏内科CKD随访门诊中募集18~74岁CKD 1~4期患者。依据估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）设定研究对象的入选标准：（1）慢性肾小球肾炎：eGFR≥15 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1；（2）糖尿病肾病：15~<60 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1，或eGFR≥60 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1且合并有以下任意一项“肾病综合征”范围的尿蛋白：24 h尿蛋白≥3.5 g、尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，uACR）≥2 000 mg/g、相应水平的半定量尿试纸条法检测异常或uACR升高；（3）非慢性肾小球肾炎且非糖尿病肾病：15~<60 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1。研究对象的排除标准为：无法提供知情同意或不愿完成研究所需要的流程、妊娠期或哺乳期妇女、单纯性血尿、具有严重的基础心脏疾病（美国纽约心脏病学会分级Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭）、感染性疾病和（或）系统性自身免疫性疾病。截至2016年12月31日，共入组CKD患者3 700例（基本信息收集完整且有血肌酐检测结果），以其中基线访视有血钾检测结果的3 190例作为本研究的分析人群。
本研究在启动前获得北京大学第一医院伦理委员会的批准（伦理批准编号：2011［363］），所有研究对象在入组前均已签署知情同意书。
1. 研究资料收集：研究对象在基线访视时由各分中心完成问卷调查、临床体检和生物学标本的留取。问卷调查由经过培训的研究医师/科研护士完成，包括一般人口学调查、既往病史和用药情况登记等内容。CKD病因分为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和其他病因三类。噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪、吲达帕胺；袢利尿剂包括布美他尼、呋塞米、托拉塞米；保钾利尿剂包括阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶。RAASi包括血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
2. 实验室指标检测：基线访视留取研究对象全血标本6 ml和随机尿标本15 ml。标本留取前患者至少空腹8 h，且前1天晚餐后避免进食、剧烈运动及熬夜。所有标本由专业公司冷链运送至北京大学第一医院中心实验室进行检测。血肌酐和血钾均为血生化全项检测项目，根据标准操作流程完成。血肌酐检测采用酶法，依据CKD流行病学协作组公式计算eGFR［7］。随机尿在检测前进行预处理，在1 000 g以上转力下离心10 min，保留上层尿液进行检测，分别检测尿白蛋白和尿肌酐，由两者比值计算uACR。
3. 协变量定义：吸烟为是否吸过烟，累计吸烟超过100支定义为吸烟。体质指数为身高（m）除以体重（kg）的平方。糖尿病定义为基线访视时空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，或有糖尿病病史，或近两周服用降糖药物或胰岛素治疗。心血管疾病的病史包括曾被诊断患有心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、脑血管疾病和（或）周围动脉疾病。均为访视对象自主报告结果。CKD分期根据eGFR水平分为：≥90（1期）、60~<90（2期）、45~<60（3a期）、30~<45（3b期）和15~<30 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1 （4期）。
4. 终点事件：本研究的终点事件为随访期间新发生的终末期肾脏病（end-stage kidney disease，ESKD）、心血管疾病和全因死亡。ESKD包括长期腹膜透析和血液透析，以及肾脏移植。心血管疾病事件包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、需住院治疗的充血性心力衰竭、严重心律失常、外周动脉疾病（因外周动脉疾病截肢、外科治疗或经皮血管重建术）和脑血管事件。每3个月由研究者联系研究对象进行一次终点事件的随访调查，随访方式为电话询问随访或在患者来门诊复查时随访。如6个月以上未能与患者取得联系，将患者定义为失访。如有相关事件报告，则收集相关的医疗记录和检查结果［如手术记录、住院记录、心电图、头颅CT/磁共振血管造影（MRA）、死亡证明书等］。由临床事件委员会对上报的临床事件进行独立评估，经至少两名专科临床医师核准确定后方确认该临床事件。ESKD和心血管疾病事件发生后可继续随访死亡事件。对于不同种类的心血管疾病，仅以首次发生的事件作为心血管事件结局。终点事件的随访截至2017年12月31日。
统计分析采用SAS 9.4软件。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。对于分类变量采用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ²检验。基于既往文献对于低血钾和高血钾的定义，将血钾水平划分为<3.5 mmol/L、3.5~<5.0 mmol/L和≥5.0 mmol/L三组［8］。以血钾水平3.5~<5.0 mmol/L作为正常血钾组（参照组），采用多项式logistic回归（Multi-nominal logistic）分析低血钾和高血钾的危险因素，关联强度以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。以人年为分母计算各类终点事件的发生率，采用log-rank检验比较不同血钾水平组间的终点事件发生率。既往研究表明，死亡的发生对于评价CKD患者的ESKD和心血管事件风险有较大影响［9］。因此，采用基于竞争风险亚分布的Cox比例风险回归，评价血钾水平与各类终点事件的关联。通过多因素分析评价低血钾和高血钾对于CKD患者预后的影响，关联强度采用风险比（HR）和95%CI表示。此外，拟检验高血压、糖尿病和eGFR对于血钾与终点事件关系的效应修饰作用，即上述变量状态影响血钾与终点事件的关联强度/方向。分别将高血压、糖尿病和eGFR与血钾水平的交互作用项纳入多因素模型，评价是否有统计学意义。均为双侧检验，检验水准α=0.05。
研究对象年龄为（50±14）岁，男性占57.6%，病因以慢性肾小球肾炎为主（59.7%），多数CKD患者为3~4期（70.8%）。研究对象的血钾水平为（4.4±0.7）mmol/L，血钾水平<3.5 mmol/L和≥5 mmol/L者分别占3.7%（118例）和17.6%（561例）。上述血钾异常的比例在CKD 1~2期、3期和4期分别为5.4%、7.2%、3.8%和15.1%、1.9%、30.7%。高血钾、正常血钾和低血钾组在年龄、收缩压、高血压比例、糖尿病比例、使用噻嗪类或袢利尿剂比例、eGFR水平、uACR水平和糖尿病肾病比例的分布差异均有统计学意义（均P<0.05）（表1）。
不同血钾水平CKD患者临床资料比较
不同血钾水平CKD患者临床资料比较
| 项目 | 总体 （n=3 190） | 血钾（mmol/L） | F/χ2/H值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| <3.5（n=118） | 3.5~<5.0（n=2 511） | ≥5.0（n=561） | ||||
| 年龄（岁）a | 50±14 | 51±13 | 50±14 | 52±14 | 4.99 | 0.007 |
| 男性b | 1 839（57.6） | 69（58.5） | 1 451（57.8） | 319（56.9） | 0.19 | 0.908 |
| 吸烟b | 1 044（37.6） | 36（35.0） | 810（37.1） | 198（40.4） | 2.18 | 0.336 |
| 体质指数（kg/m2）a | 24.6±3.6 | 24.6±3.8 | 24.6±3.6 | 24.4±3.6 | 0.63 | 0.531 |
| 高血压b | 1 870（66.0） | 66（62.9） | 1 422（63.6） | 382（77.3） | 34.33 | <0.001 |
| 收缩压（mmHg）a | 130±18 | 132±18 | 130±18 | 133±20 | 7.66 | <0.001 |
| 舒张压（mmHg）a | 81±11 | 80±12 | 81±11 | 81±11 | 0.30 | 0.739 |
| 糖尿病b | 679（22.7） | 35（31.3） | 502（21.2） | 142（27.3） | 13.86 | 0.001 |
| 心血管疾病b | 316（9.9） | 5（4.2） | 249（9.9） | 62（11.1） | 5.07 | 0.079 |
| RAASib | 1 681（52.7） | 56（47.5） | 1 337（53.3） | 288（51.3） | 2.02 | 0.364 |
| 保钾利尿剂b | 115（3.6） | 5（4.2） | 89（3.5） | 21（3.7） | 0.19 | 0.908 |
| 噻嗪类或袢利尿剂b | 262（8.2） | 10（8.5） | 163（6.5） | 89（15.9） | 53.45 | <0.001 |
| eGFR［ml·min⁻¹·（1.73 m2）-1］a | 49.3±29.7 | 58.2±29.5 | 52.1±30.1 | 35.0±22.9 | 86.13 | <0.001 |
| CKD分期b | 210.52 | <0.001 | ||||
1期 | 402（12.6） | 19（16.1） | 357（14.2） | 26（4.6） | ||
2期 | 528（16.6） | 31（26.3） | 456（18.2） | 41（7.3） | ||
3a期 | 507（15.9） | 21（17.8） | 431（17.2） | 55（9.8） | ||
3b期 | 773（24.2） | 28（23.7） | 607（24.2） | 138（24.6） | ||
4期 | 980（30.7） | 19（16.1） | 660（26.3） | 301（53.7） | ||
| uACR（mg/g）c | 376（89，931） | 274（77，760） | 355（81，877） | 529（131，1 108） | 20.81 | <0.001 |
| CKD病因b | 32.76 | <0.001 | ||||
慢性肾小球肾炎 | 1 668（59.7） | 58（56.9） | 1 370（62.1） | 240（49.7） | ||
糖尿病肾病 | 387（13.9） | 19（18.6） | 271（12.3） | 97（20.1） | ||
其他 | 737（26.4） | 25（24.5） | 566（25.7） | 146（30.2） | ||
注：a；b 例（%）；cM（Q1，Q3）；RAASi为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；eGFR为估算肾小球滤过率；CKD为慢性肾脏病；uACR为尿白蛋白肌酐比值；缺失值数据如下：吸烟414例、体质指数768例、高血压病史356例、收缩压524例、舒张压524例、糖尿病194例、uACR 331例、CKD病因398例；1 mmHg=0.133 kPa
基线资料分析结果显示，糖尿病、心血管疾病病史和eGFR与合并低血钾相关，而年龄、高血压、糖尿病、使用噻嗪类或袢利尿剂、eGFR、uACR和CKD病因与合并高血钾相关（均P<0.05）。然而，多因素分析仅发现心血管疾病病史（OR=0.33，95%CI：0.13~0.83，P=0.019）和eGFR（OR=0.95，95%CI：0.91~0.98，P=0.001）与低血钾负相关，而使用噻嗪类或袢利尿剂（OR=2.06，95%CI：1.51~2.81，P<0.001）和eGFR（OR=1.13，95%CI：1.12~1.16，P<0.001）与高血钾正相关（表2）。
CKD患者高血钾和低血钾影响因素的多因素logistic回归分析
CKD患者高血钾和低血钾影响因素的多因素logistic回归分析
| 变量 | 血钾<3.5 mmol/L | 血钾≥5 mmol/L | |||
|---|---|---|---|---|---|
| OR值（95%CI） | P值 | OR值（95%CI） | P值 | ||
| 年龄 | 1.11（0.95~1.30） | 0.190 | 0.95（0.88~1.03） | 0.206 | |
| 男性 | 1.12（0.72~1.76） | 0.617 | 0.97（0.76~1.24） | 0.814 | |
| 吸烟 | 0.80（0.49~1.32） | 0.390 | 1.14（0.88~1.48） | 0.330 | |
| 体质指数 | 0.99（0.93~1.05） | 0.714 | 0.99（0.96~1.02） | 0.396 | |
| 高血压 | 1.23（0.75~2.02） | 0.406 | 1.16（0.88~1.53） | 0.283 | |
| 糖尿病 | 1.62（0.93~2.83） | 0.091 | 0.98（0.70~1.37） | 0.897 | |
| 心血管疾病 | 0.33（0.13~0.83） | 0.019 | 0.79（0.57~1.08） | 0.136 | |
| 使用药物 | |||||
RAASi | 0.71（0.48~1.06） | 0.091 | 1.12（0.92~1.37） | 0.255 | |
保钾利尿剂 | 1.27（0.48~3.36） | 0.629 | 0.87（0.51~1.48） | 0.599 | |
噻嗪类/袢利尿剂 | 1.52（0.73~3.13） | 0.262 | 2.06（1.51~2.81） | <0.001 | |
| eGFR | 0.95（0.91~0.98） | 0.001 | 1.13（1.12~1.16） | <0.001 | |
| uACR | 0.95（0.88~1.09） | 0.666 | 1.05（0.99~1.12） | 0.094 | |
| CKD病因 | |||||
慢性肾小球肾炎 | 1.00 | 1.00 | |||
糖尿病肾病 | 1.39（0.67~2.89） | 0.383 | 1.43（0.95~2.15） | 0.085 | |
其他 | 1.21（0.71~2.06） | 0.493 | 1.06（0.82~1.36） | 0.668 | |
注：表中数据分别为血钾<3.5 mmol/L和血钾≥5 mmol/L对比3.5~<5.0 mmol/L的结果；CKD为慢性肾脏病；RAASi为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；eGFR为估算肾小球滤过率；uACR为尿白蛋白肌酐比值；年龄为连续型变量，表中为每增加10岁的OR值；体质指数为连续型变量，表中为每增加1 kg/m2的OR值；eGFR为连续型变量，表中为每增加5 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻¹的OR值；uACR为连续型变量，表中为每增加1个自然对数转化的mg/g的OR值（即uACR每增加2.72倍对应的OR值）；男性、吸烟、高血压、糖尿病、心血管疾病、使用RAASi、使用保钾利尿剂、使用噻嗪类或袢利尿剂均以“否”为参照；CKD病因以慢性肾小球肾炎为参照
本研究对于ESKD、心血管疾病事件和全因死亡的随访时间M（Q1，Q3）分别为4.69（3.71，5.72）年、4.79（3.93，5.84）年和4.94（4.10，5.87）年，失访率为5.8%（184/3 190）。死亡143例；在432例ESKD事件中，维持性血液透析297例、腹膜透析119例、肾脏移植16例；在228例心血管疾病事件中，急性心肌梗死20例、不稳定性心绞痛35例、充血性心力衰竭85例、严重心律失常13例、外周动脉疾病3例、脑血管事件72例。高血钾组ESKD和心血管疾病事件的发生率最高，而低血钾组死亡的发生率最高（log-rank检验均P<0.05）（表3）。
不同血钾水平的慢性肾脏病患者临床事件发生率比较
不同血钾水平的慢性肾脏病患者临床事件发生率比较
| 血钾（mmol/L） | 终末期肾脏病 | 心血管疾病事件 | 死亡 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
事件 ［例（%）］ | 发生率（/100人年） | P值 | 事件 ［例（%）］ | 发生率（/100人年） | P值 | 事件 ［例（%）］ | 发生率（/100人年） | P值 | |
| <0.001 | 0.012 | 0.005 | |||||||
| <3.5 | 13（11.0） | 2.70 | 7（5.9） | 1.35 | 9（7.6） | 1.71 | |||
| 3.5~<5.0 | 299（11.9） | 2.66 | 163（6.5） | 1.40 | 96（3.8） | 0.80 | |||
| ≥5 | 120（21.4） | 4.88 | 58（10.3） | 2.18 | 38（6.8） | 1.35 | |||
| 合计 | 432（13.5） | 3.05 | 228（7.2） | 1.54 | 143（4.5） | 0.93 | |||
注：表中P值为log-rank检验P值
在仅调整年龄和性别的Cox回归分析中，对比正常血钾水平，高血钾与ESKD事件风险增加相关；进一步调整传统的心血管疾病危险因素后，上述关联仍然有统计学意义；然而，继续调整eGFR后，该关联无统计学意义。对于心血管疾病事件和全因死亡，虽然调整性别和年龄的多因素分析发现高血钾与上述事件的风险增加相关，但是在进一步调整其他心血管疾病危险因素后，关联均无统计学意义。对比正常血钾水平，低血钾增加全因死亡的风险，调整传统心血管疾病危险因素和eGFR后，关联仍然有统计学意义（HR=2.12，95%CI：1.06~4.24，P=0.034）（表4, 5, 6）。对于3类终点事件，均未发现高血压、糖尿病或eGFR存在对血钾水平与终点事件关联的效应修饰作用（交互作用项均P>0.05）。
慢性肾脏病患者基线血钾水平与肾脏替代治疗关系的Cox回归分析结果
慢性肾脏病患者基线血钾水平与肾脏替代治疗关系的Cox回归分析结果
| 血钾（mmol/L） | 模型1 | 模型2 | 模型3 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR值（95%CI） | P值 | HR值（95%CI） | P值 | HR值（95%CI） | P值 | |
| 3.5~<5.0 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |||
| <3.5 | 1.00（0.57~1.77） | 0.998 | 1.12（0.64~1.94） | 0.700 | 1.43（0.78~2.63） | 0.254 |
| ≥5 | 1.87（1.51~2.32） | <0.001 | 1.47（1.18~1.84） | <0.001 | 1.08（0.87~1.35） | 0.497 |
注：多因素模型1调整年龄和性别，模型2在模型1基础上进一步调整吸烟、体质指数、高血压、糖尿病、心血管疾病病史、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、经自然对数转化的尿白蛋白肌酐比值和慢性肾脏病病因，模型3在模型2基础上进一步调整肾小球滤过率
慢性肾脏病患者基线血钾水平与心血管事件关系的Cox回归分析结果
慢性肾脏病患者基线血钾水平与心血管事件关系的Cox回归分析结果
| 血钾（mmol/L） | 模型1 | 模型2 | 模型3 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR值（95%CI） | P值 | HR值（95%CI） | P值 | HR值（95%CI） | P值 | |
| 3.5~<5.0 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |||
| <3.5 | 0.93（0.44~1.96） | 0.848 | 0.89（0.41~1.90） | 0.756 | 0.96（0.44~2.07） | 0.911 |
| ≥5 | 1.46（1.08~1.97） | 0.014 | 1.26（0.93~1.70） | 0.135 | 1.15（0.85~1.57） | 0.363 |
注：多因素模型1调整年龄和性别，模型2在模型1基础上进一步调整吸烟、体质指数、高血压、糖尿病、心血管疾病病史、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、经自然对数转化的尿白蛋白肌酐比值和慢性肾脏病病因，模型3在模型2基础上进一步调整肾小球滤过率
慢性肾脏病患者基线血钾水平与死亡关系的Cox回归分析结果
慢性肾脏病患者基线血钾水平与死亡关系的Cox回归分析结果
| 血钾（mmol/L） | 模型1 | 模型2 | 模型3 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR值（95%CI） | P值 | HR值（95%CI） | P值 | HR值（95%CI） | P值 | |
| 3.5~<5.0 | 1.00 | 1.00 | 1.00 | |||
| <3.5 | 2.27（1.14~4.49） | 0.019 | 2.00（1.00~3.98） | 0.049 | 2.12（1.06~4.24） | 0.034 |
| ≥5 | 1.48（1.02~2.16） | 0.040 | 1.27（0.87~1.86） | 0.218 | 1.21（0.82~1.77） | 0.339 |
注：多因素模型1调整年龄和性别，模型2在模型1基础上进一步调整吸烟、体质指数、高血压、糖尿病、心血管疾病病史、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、经自然对数转化的尿白蛋白肌酐比值和慢性肾脏病病因，模型3在模型2基础上进一步调整肾小球滤过率
本研究基于一项在全国范围开展的CKD 1~4期患者队列，发现低血钾和高血钾的发生率分别为3.7%和17.6%，而且高血钾的发生率随着CKD分期增加而升高。无心血管疾病病史和较低eGFR水平与低血钾相关，而使用噻嗪类或袢利尿剂和较高eGFR水平与高血钾相关。进一步Cox回归分析发现低血钾水平独立于心血管疾病危险因素和eGFR与全因死亡风险的增加相关。
在一项利用美国加利福尼亚州Healthcare Partners医疗保健系统超过100万名服务对象的电子健康档案研究中，Luo等［2］首先基于eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m2）⁻1和血钾检测资料筛选出5.53万例CKD患者。低血钾（<3.5 mmol/L）的发生率为1.2%~1.4%，高血钾（≥5.0 mol/L）的发生率为13%~32%。在另一项基于覆盖英国7%人口的Clinical Practice Research Datalink（CPRD）研究中，Furuland等［3］筛选出1.92万例CKD 3~5期患者，血钾水平5.0~<5.5、5.5~<6.0和≥6.0 mmol/L的发生率分别为246.02/1 000人年、62.66/1 000人年和15.00/1 000人年。在CKD预后协作组集合了来自全球各国10项队列共4.27万例CKD患者的个体数据荟萃分析中，低血钾和高血钾的发生率分别为2.03%（95%CI：1.90%~2.17%）和17.94%（95%CI：17.58%~18.31%）［8］。本研究中低血钾和高血钾发生率与上述研究报道的结果基本一致（分别为3.70%和17.59%）。
对于CKD患者的随访研究发现血钾水平与预后事件存在“U型”关联。例如，美国Healthcare Partners医疗保健系统研究和英国CPRD研究，在有地区代表性的大样本CKD患者中发现低血钾和高血钾增加死亡和主要心血管事件的风险［2, 3］。CKD预后协作组研究更进一步综合了来自一般社区人群、高血压和糖尿病患者以及CKD患者的不同队列，通过荟萃分析发现低血钾和高血钾不仅与全因死亡和因心血管疾病导致的死亡相关，还与CKD患者进展至ESKD相关［8］。本研究发现低血钾独立于心血管疾病危险因素和肾功能水平与全因死亡相关，但未能发现高血钾与全因死亡的关联。
此外，既往有多项研究结果显示CKD患者对于血钾异常存在一定程度的“耐受”，即血钾异常更易在非CKD患者中引发死亡等不良事件［10, 11, 12］。Gasparini等［13］基于斯德哥尔摩肌酐测量项目（Stockholm CREAtinine Measurements project，SCREAM）中纳入83.18万人的资料，发现在死亡风险增加相同程度下，肾功能异常人群对应的血钾水平更偏向极端值。例如，90 d死亡事件的风险若增加1.5倍，在CKD 1~2期人群对应的血钾水平为<3.61 mmol/L或>4.61 mmol/L，而在CKD 4~5期人群则为<3.50 mmol/L或>5.09 mmol/L。在对180 d和365 d的死亡风险分析中也发现了相同趋势［13］。然而，纳入多国队列的CKD预后协作组研究未发现按照eGFR分层能够影响血钾水平与死亡等预后事件的关联（eGFR与血钾交互作用P>0.05）［14］。本研究分析了高血压、糖尿病和eGFR与血钾的交互作用，但未发现有统计学意义的结果。血钾水平在不同肾功能水平对患者预后的影响需要更深入的研究。
本研究的局限性：（1）血钾水平基于基线单次测量结果，未能反映血钾长期变化趋势对于预后的影响；（2）随访时间仍不够长，终点事件发生数量有限可能影响了研究的统计学效力；（3）观察性研究尚不能得出确切的因果关联结论。
本研究在CKD患者队列中发现既往无心血管疾病以及较低肾功能水平较高与低血钾相关，而非保钾利尿剂和较高肾功能水平与高血钾相关。此外，低血钾独立于传统的心血管疾病危险因素和肾功能水平，增加全因死亡的风险。
C-STRIDE研究协作组成员单位和主要研究者（按姓氏笔画排序）
马迎春（北京博爱医院）；王小琴（湖北省中医院）；王文科（赤峰市第二医院）；王荣（山东省立医院）；王莉（四川省人民医院）；王悦（北京大学第三医院）；王彩丽（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院）；王德光（安徽医科大学第二附属医院）；付平（四川大学华西医院）；甘华（重庆医科大学附属第一医院）；许冬梅（山东省千佛山医院）；连希艳（昆明医学院第二附属医院）；邢昌赢（江苏省人民医院）；李荣山（山西医科大学第二医院）；李荣（天津医科大学第二附属医院）；刘健（新疆医科大学第一附属医院）；刘章锁（郑州大学第一附属医院）；孙鲁英（北京中医药大学东直门医院）；李德天（中国医科大学附属盛京医院）；吴永贵（安徽医科大学第一附属医院）；吴华（卫生部北京医院）；陈孟华（宁夏医科大学总医院）；张海松（河北大学附属医院）；何强（宁波市北仑区人民医院）；周巧玲（中南大学湘雅医院）；林洪丽（大连医科大学附属第一医院）；林珊（天津医科大学总医院）；杨晓萍（石河子大学附属医院）；赵明辉（北京大学第一医院）；胡昭（山东大学齐鲁医院）；查艳（贵州省人民医院）；胡桂才（承德医学院附属医院）；赵景宏（重庆新桥医院）；徐旭东（上海闵行区中心医院）；童宗武（云南玉溪市人民医院）；傅淑霞（河北医科大学第二医院）；熊祖应（北京大学深圳医院）；廖晓辉（重庆医科大学附属第二医院）；廖蕴华（广西医科大学第一附属医院）
所有作者均声明不存在利益冲突
