了解不同年龄段老年结直肠癌发病特点，探究不同年龄段老年结直肠癌患者术后临床特征。
回顾性分析了2012年1月至2019年12月就诊于北京医院胃肠外科的720例老年结直肠癌患者的临床病历资料，其中男411例，女309例，中位年龄为74岁。通过年龄将患者分为年轻老年人（65~74岁，359例）组、中年老年人（75~84岁，323例）以及高龄老年人（≥85岁，37例）3组，利用χ²检验比较分析不同组患者的临床及病理特征差异。
高龄老年人结直肠癌发病部位随着年龄的增长右移（35.0%、41.7%、48.6%），高龄老人组发病部位主要集中于右半结肠达48.6%。随着年龄增长，心脏疾病及高血压等伴随疾病发病率逐步升高，中年老年结直肠癌患者中冠心病比例最高（27.8%、37.2%、32.4%，P=0.033），而糖尿病发病率在中年老年结直肠癌患者组达到最高30.7%（99/186）。此外，高龄老年人开腹手术比例高达75.7%（28/37），手术时间反而短于其余两组。老年结直肠癌患者术后并发症的发病率随着年龄增长逐步升高，尤其是心脏并发症及肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留、泌尿系感染、肾衰、脑出血、脑梗死等其他并发症。
高龄老年人结直肠癌发病部位右移。老年结直肠癌患者随着年龄增长，心脏疾病及高血压等伴随疾病发病率及术后并发症的发生率逐步升高。针对不同年龄段的老年结直肠癌患者治疗方案的选择应该注重个体化，注重围手术期相关伴随疾病的管理。
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至2050年，60岁以上人群预计将占据世界人口的22%［1］。我国也面临着日益突出的人口老龄化问题。据推测，2021年后的短短10余年间，中国老年人口数量将达3亿人和4亿人，特别是从3亿人到4亿人仅需9年时间（2025—2034年）［2］。众所周知，大部分恶性肿瘤的发病率及死亡率均随着年龄的增长而显著增加。因此，癌症已经逐步成为威胁人类健康的重要危险因素之一。结直肠癌作为常见的恶性肿瘤，发病率及死亡率一直居高不下。据2018年全球癌症数据的统计，结直肠癌的新发病例数为1 800 977例，位列第3位；结直肠癌死亡病例数为861 663例，位列第2位［3］。我国结直肠癌的发病率及死亡率均居恶性肿瘤的第5位［4］。流行病学研究预测，到2030年全球结直肠癌新发病例数会达到220万，死亡病例数会达到110万［5］。因此，老年结直肠癌患者数量也会逐渐增加且确诊时并发症较多，比如高血压、糖尿病、冠心病等，同时老年结直肠患者根治手术率高，恶性度较低，因此临床治疗方案的制定应该更加积极及个体化［6］。
老年人通常被定义为65岁和65岁以上的人群［7］。近年来，很多研究中将老年人进一步分为年轻老年人（65~74岁），中年老年人（75~84岁）以及高龄老年人（≥85岁）［7, 8, 9, 10, 11, 12, 13］。比如，Vallribera等［14］研究比较了不同年龄段老年结肠癌患者腹腔镜手术的治疗效果，并证实腹腔镜结肠癌切除术在高龄老年人患者的早期并发症发生率方面具有优势。目前，有一些研究报道了老年结直肠癌与中青年结直肠癌的临床病理特征差异［6］，但是对于不同年龄段老年结直肠癌患者的发病特点、临床及病理特征缺乏相关研究。本研究中纳入了北京医院2012年至2019年收治的老年结直肠癌患者的相关资料，比较分析了不同年龄段老年结直肠癌的疾病特点及术后临床特征，进一步明确了不同年龄段老年结直肠癌的特异性，推动临床对老年结直肠癌患者的个体化治疗。
1. 一般资料：本研究中纳入了720例老年结直肠癌患者。纳入标准为：（1）2012年1月至2019年12月就诊于北京医院胃肠外科接受手术治疗的老年结直肠癌患者（2）术前结肠镜活检或术后组织病理诊断为结直肠癌；（3）病历资料齐全；（4）年龄≥65岁；（5）均为原发肿瘤。
2. 排除标准：（1）年龄<65岁；（2）未明确诊断为结直肠癌；（3）病历资料缺失，无法提取数据；（4）可疑或证实为转移瘤；（5）未接受手术治疗。
1. 通过本院信息系统收集患者信息，包括患者基本信息，比如性别、年龄、体质指数（BMI）等；手术相关信息，比如手术方式、手术时长、术后并发症等；以及疾病相关信息，比如疾病部位、分期、分化程度等等。将患者按照年龄分成3组，其中65~74岁为年轻老年人组，75~84岁为中年老年人组，≥85岁为高龄老年人组。通过收集各组患者数据，进行比较分析。
2. 统计学处理：本研究数据分析采用SPSS 22.0版本软件，研究中计数资料采用例（%）表示，应用χ²检验或者Fisher精确概率检验进行对比分析，采用单因素及多因素logistic回归分析术后并发症相关危险因素分析。双侧检验，检验水准α=0.05。
1. 临床基本特征：本研究中共收集了720例老年结直肠癌患者，年龄从65~91岁，中位年龄为74岁。按照年龄分成3组，其中年轻老年人组359例（49.9%），中年老年人组323例（44.9%），高龄老年人组37例（5.1%）。男性患者比例稍高，为411例（59.9%），女性患者309例（40.1%）。各组之间男女比例差异无统计学意义。随着年龄的增长，BMI正常的患者比例明显增加（45.0%、50.5%、75.7%，P<0.001，表1），超重患者比例逐步减少（41.1%、29.7%、8.1%）。此外，年轻老年人组疾病发病部位主要集中于左半结肠（35.0%）及直肠（41.7%），而高龄老年人组发病部位主要集中于右半结肠（48.6%，P<0.001，表1）。众所周知，老年结直肠癌患者的一大特点就是伴随疾病多。从本研究的数据分析得知，老年结直肠癌患者随着年龄的增长，心脏相关疾病（P=0.003）及高血压（P=0.009）的发病率均明显升高，其中冠心病在中年老年结直肠癌患者中比例最高（27.8%、37.2%、32.4%，P=0.033），而该组患者患有陈旧性心肌梗死（P=0.290）及接受心脏搭桥或支架（P=0.281）的患者比例也略高于其余两组，但差异无统计学意义。对于糖尿病，中年老年人具有最高的发病率，高龄老人糖尿病的发病率反而降低（P=0.019）。上述患者临床基本特征具体见表1。
不同年龄老年结直肠癌患者临床基本资料［例（%）］
不同年龄老年结直肠癌患者临床基本资料［例（%）］
| 项目 | 例数 | 65~74岁 | 75~84岁 | ≥85岁 | χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 总病例数 | 720 | 360（50.0） | 323（44.9） | 37（5.1） | ||
| 性别 | 3.049 | 0.218 | ||||
男 | 411 | 215（59.7） | 173（53.6） | 23（62.2） | ||
女 | 309 | 145（40.3） | 150（46.4） | 14（37.8） | ||
| 体质指数 | 33.296 | <0.001 | ||||
过轻 | 38 | 10（2.8） | 24（7.4） | 4（10.8） | ||
正常 | 353 | 162（45.0） | 163（50.5） | 28（75.7） | ||
超重 | 247 | 148（41.1） | 96（29.7） | 3（8.1） | ||
肥胖 | 82 | 40（11.1） | 40（12.4） | 2（5.4） | ||
| 疾病部位 | 25.523 | <0.001 | ||||
直肠 | 261 | 150（41.7） | 101（31.3） | 10（27.0） | ||
左半结肠 | 230 | 126（35.0） | 95（29.4） | 9（24.3） | ||
右半结肠 | 229 | 84（23.3） | 127（39.3） | 18（48.6） | ||
| 心脏疾病 | 11.329 | 0.003 | ||||
有 | 527 | 244（67.8） | 252（78.0） | 31（83.8） | ||
无 | 193 | 116（32.2） | 71（22.0） | 6（16.2） | ||
| 高血压 | 9.220 | 0.010 | ||||
有 | 431 | 196（54.4） | 209（64.7） | 26（70.3） | ||
无 | 289 | 164（45.6） | 114（35.3） | 11（29.7） | ||
| 糖尿病 | 7.285 | 0.026 | ||||
有 | 186 | 80（22.2） | 99（30.7） | 7（18.9） | ||
无 | 534 | 280（77.8） | 224（69.3） | 30（81.1） | ||
| 冠心病 | 6.851 | 0.033 | ||||
有 | 232 | 100（27.8） | 120（37.2） | 12（32.4） | ||
无 | 488 | 260（72.2） | 203（62.8） | 25（67.6） | ||
陈旧性心肌 梗死 | 2.676 | 0.290 | ||||
有 | 48 | 20（5.6） | 27（8.4） | 1（2.7） | ||
无 | 672 | 340（94.4） | 296（91.6） | 36（97.3） | ||
| 搭桥或支架 | 2.541 | 0.281 | ||||
有 | 110 | 48（13.3） | 57（17.6） | 5（13.5） | ||
无 | 610 | 312（86.7） | 266（82.4） | 32（86.5） |
2.病理特征：不同年龄段老年结直肠癌患者疾病的病理特征差别并不明显。如表2所示，老年结直肠癌患者肿瘤组织分化程度均以中分化为主，病理类型大多数为腺癌，但不同年龄段之间差异无统计学意义（表2）。此外，老年结直肠癌患者TNM分期以Ⅱ期和Ⅲ期为主，同时不伴有淋巴结转移的老年结直肠癌患者在各组中均占多数（表2）。与上述结果不同的是，从本研究的分析数据中可以看到随着年龄的增长，老年结直肠癌患者伴有脉管癌栓的比例逐步升高（9.7%与17.0%与16.2%，P=0.014，表2）。
不同年龄老年结直肠癌患者病理特征［例（%）］
不同年龄老年结直肠癌患者病理特征［例（%）］
| 项目 | 例数 | 65~74岁 | 75~84岁 | 85岁 | χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 总病例数 | 720 | 360（50.0） | 323（44.9） | 37（5.1） | ||
| 分化程度 | 2.755 | 0.563 | ||||
高分化 | 20 | 9（2.5） | 9（2.8） | 2（5.4） | ||
中分化 | 613 | 312（86.7） | 271（83.9） | 30（81.1） | ||
低分化 | 87 | 39（10.8） | 43（13.3） | 5（13.5） | ||
| 病理类型 | 0.771 | 0.790 | ||||
腺癌 | 694 | 347（96.4） | 312（96.6） | 35（94.6） | ||
黏液腺癌 | 26 | 13（3.6） | 11（3.4） | 2（5.4） | ||
| TNM分期 | 3.101 | 0.798 | ||||
Ⅰ期 | 120 | 67（18.6） | 48（14.9） | 5（13.5） | ||
Ⅱ期 | 307 | 150（41.7） | 141（43.7） | 16（43.2） | ||
Ⅲ期 | 254 | 121（33.6） | 118（36.5） | 15（40.5） | ||
Ⅳ期 | 39 | 22（6.1） | 16（5.0） | 1（2.7） | ||
| 淋巴结转移 | 0.397 | 0.820 | ||||
有 | 276 | 134（37.2） | 127（39.3） | 15（40.5） | ||
无 | 444 | 226（62.8） | 196（60.7） | 22（59.5） | ||
| 脉管癌栓 | 8.352 | 0.014 | ||||
有 | 96 | 35（9.7） | 55（17.0） | 6（16.2） | ||
无 | 624 | 325（90.3） | 268（83.0） | 31（83.8） |
3.手术情况：随着年龄的增加，选择开腹结直肠癌手术的患者例数明显增加，而选择腹腔镜手术的患者比例逐步减少（55.6%、37.8%、24.3%，P<0.001，表3）。对于结直肠癌是否最终选择结肠造口，3组不同年龄段的老年结直肠癌患者之间差异无统计学意义，其中选择造瘘手术的患者比例均远低于未行结肠造口的患者。本研究中的中位手术时间是190 min。随着年龄的增长，手术时间>190 min的患者比例明显减少（55.3%、46.1%、35.1%，P=0.010，表3）。本研究中老年结直肠癌患者手术出血量大多数均可控制在200 ml以内，并且不同年龄段老年患者之间差异无统计学意义（84.4%、83.3%、81.1%，P=0.934，表3）。此外，本研究中年轻结直肠癌患者的术后平均住院日小于中位平均住院日9 d的患者比例略高于其余两组，但结果差异无统计学意义（53.6%、45.5%、45.9%，P=0.097，表3）。
不同年龄老年结直肠癌患者手术相关信息［例（%）］
不同年龄老年结直肠癌患者手术相关信息［例（%）］
| 项目 | 例数 | 65~74岁 | 75~84岁 | 85岁 | χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 总病例数 | 720 | 360（50.0） | 323（44.0） | 37（5.1） | ||
| 手术方式 | 29.039 | <0.001 | ||||
腹腔镜 | 331 | 200（55.6） | 122（37.8） | 9（24.3） | ||
开腹 | 389 | 160（44.4） | 201（62.2） | 28（75.7） | ||
| 结肠造瘘 | 0.674 | 0.714 | ||||
是 | 128 | 67（18.7） | 56（17.3） | 5（13.5） | ||
否 | 592 | 293（81.4） | 267（82.7） | 32（86.5） | ||
| 手术时长 | 9.211 | 0.010 | ||||
<190 min | 359 | 161（44.7） | 174（53.9） | 24（64.9） | ||
≥190 min | 261 | 199（55.3） | 149（46.1） | 13（35.1） | ||
| 术中出血（ml） | 1.713 | 0.934 | ||||
≤200 | 603 | 304（84.4） | 269（83.3） | 30（81.1） | ||
200~400 | 81 | 38（10.6） | 38（11.8） | 5（13.5） | ||
400~800 | 30 | 14（3.9） | 14（4.3） | 2（5.4） | ||
>800 ml | 6 | 4（1.1） | 2（0.6） | 0（0） | ||
| 术后住院日（d） | 4.675 | 0.097 | ||||
<9 | 357 | 193（53.6） | 147（45.5） | 17（45.9） | ||
≥9 | 363 | 167（46.4） | 176（54.5） | 20（54.1） |
4.术后并发症：从整体来看，随着年龄增长，术后并发症的发生率也随之升高，尤其是高龄结直肠癌患者术后并发症的发生率显著高于其余两组，差异有统计学意义（23.1%、30.0%、37.8%，P<0.038，表4）。本研究对并发症的种类进行归类，其中腹部并发症主要包括：伤口感染、裂开，吻合口瘘、出血，肠梗阻、胃瘫、胆囊炎、腹腔感染、淋巴瘘、造瘘口坏死、出血等。本研究中患者腹部并发症发生比例为17.1%，中年老年患者腹部并发症的发生率略高于其他两组，但结果差异无统计学意义（14.7%、20.1%、13.5%，P=0.145，表4）。针对伤口感染的分析结果显示老年结直肠癌患者术后伤口感染的发生比例为7.4%，而不同年龄段老年患者伤口感染的比例差异亦无统计学意义（6.9%、8.4%、2.7%，P=0.485，表4）。本研究中心脏相关并发症主要包括：急性心肌梗死、术后房颤、心功能不全、心律失常等。与腹部并发症不同的是，老年结直肠癌患者术后心脏相关并发症的发病率与年龄成正相关，尤其是高龄老年组（4.2%、6.8%、13.5%，P=0.040，表4）。还有一些不包含于上述两大类的术后并发症，比如：肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留、泌尿系感染、肾功能衰竭、脑出血、脑梗死等，本研究中将其归类为其他并发症。本研究中结直肠癌患者术后其他并发症发生率为26.9%，高于上述两大类并发症，并且高龄老年组患者其他并发症的发病率明显高于其他两组（6.1%、5.0%、16.2%，P=0.040，表4）。单因素回归分析结果证实年龄、疾病部位、手术方式、是否造瘘、手术时长、术中出血均与老年结直肠癌患者术后并发症的发生密切相关。但进一步的多因素分析结果证实，是否选择造瘘是术后并发症发生的危险因素，其余因素均未证实是老年结直肠癌患者术后并发症的危险因素（表5）。
不同年龄老年结直肠癌患者术后并发症情况［例（%）］
不同年龄老年结直肠癌患者术后并发症情况［例（%）］
| 项目 | 例数 | 65~74 | 75~84 | ≥85 | χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 总病例数 | 720 | 360（50.0） | 323（44.9） | 37（5.1） | ||
| 伤口感染 | 1.357 | 0.485 | ||||
有 | 53 | 25（6.9） | 27（8.4） | 1（2.7） | ||
无 | 667 | 335（93.1） | 296（91.6） | 36（97.3） | ||
| 腹部并发症 | 3.858 | 0.145 | ||||
有 | 123 | 53（14.7） | 65（20.1） | 5（13.5） | ||
无 | 597 | 307（85.3） | 258（79.9） | 32（86.5） | ||
| 心脏并发症 | 6.132 | 0.040 | ||||
有 | 42 | 15（4.2） | 22（6.8） | 5（13.5） | ||
无 | 678 | 345（95.8） | 301（93.2） | 32（86.5） | ||
| 其他并发症 | 6.162 | 0.040 | ||||
有 | 44 | 22（6.1） | 16（5.0） | 6（16.2） | ||
无 | 676 | 338（93.9） | 307（95.0） | 31（83.8） | ||
| 术后并发症 | 6.560 | 0.038 | ||||
有 | 194 | 83（23.1） | 97（30.0） | 14（37.8） | ||
无 | 526 | 277（76.9） | 226（70.0） | 23（62.2） |
老年结直肠癌患者术后并发症发生的多因素logistic回归分析
老年结直肠癌患者术后并发症发生的多因素logistic回归分析
| 危险因素 | Wald χ²值 | P值 | OR值（95%CI） |
|---|---|---|---|
| 性别 | 0.915 | 0.339 | 1.184（0.838~1.672） |
| 年龄（岁） | |||
65~74 | 3.949 | 0.139 | 1.000 |
75~84 | 2.287 | 0.130 | 1.318（0.921~1.886） |
≥84 | 2.747 | 0.097 | 1.860（0.893~3.876） |
| 疾病部位 | |||
直肠 | 4.652 | 0.098 | 1.000 |
左半结肠 | 0.229 | 0.632 | 0.888（0.545~1.445） |
右半结肠 | 1.953 | 0.162 | 1.439（0.864~2.397） |
| 手术方式 | 2.412 | 0.120 | 1.412（0.914~2.184） |
是否造瘘 | 7.861 | 0.005 | 2.048（1.241~3.381） |
| 手术时长 | 1.764 | 0.184 | 1.300（0.883~1.916） |
| 术中出血（ml） | |||
≤200 | 2.685 | 0.443 | 1.000 |
200~400 | 1.588 | 0.208 | 1.410（0.826~2.404） |
400~800 | 1.326 | 0.250 | 1.604（0.718~3.583） |
>800 | 0.549 | 0.459 | 1.909（0.345~10.552） |
相比于年轻人，老年人的预期寿命更加能够体现一个国家和地区的医疗水平的发展。预计到2040年，世界上部分地区人均寿命将会达到85岁以上，而中国人均寿命也预计会超过80岁［15］。老年人肿瘤疾病的发病特点与年轻人存在差异，既往的研究多集中于比较中老年患者与年轻患者之间的差异，对于不同年龄段的老年肿瘤患者之间的疾病特点缺乏研究。
结直肠癌作为常见的恶性肿瘤，其发病率也正在逐年升高［3］。与其他肿瘤相似的是，有很多研究比较了年轻结直肠癌患者与老年结直肠癌患者之间疾病特点及预后差异。比如Sanford等［16］研究发现50岁以下结直肠癌患者随着诊断时间推移5年生存率升高程度远不及50岁以上患者，并且首要的致死原因仍然是肿瘤本身。Saluja等［17］研究证实40岁以下结直肠癌患者肿瘤分期更偏向于进展期，并且可切除率也明显低于40岁以上的结直肠癌患者，但不同年龄段老年人之间的疾病特点是否完全一致？我国还少有研究。
本研究依据国际常用的老年人分类标准将65岁以上老年人分为年轻老年人组、中年老年人组、高龄老年人组3组。从临床基本特征来看，男女比例差距基本不大，男性稍多，但差异无统计学意义。这与结直肠癌总体的发病特点一致，女性总体发病率稍低［5］。本研究还发现年轻老年人组处于肥胖及超重的患者比例最高，而随着年龄的增长，BMI处于不断下降的趋势。该结果提示随着年龄的增长，老年人机体代谢率不断降低，进食量不断减少，反而使得BMI逐步恢复至正常甚至处于过轻的状态。近年来，随着研究的不断深入，有学者提出随着年龄的增长，右半结肠癌的发病率逐渐升高［6，18, 19］。本研究结果证实随着年龄的增长，直肠癌及左半结肠癌发病率逐步降低，与之相对应的右半结肠癌发病率逐步升高（P<0.001），证实结直肠癌发病部位随着年龄的增长具有“右移”的趋势。除此之外，本研究结果发现心脏疾病，比如冠心病、心肌梗死等，以及高血压的发病率随着年龄的增长逐步升高，差异有统计学意义，这也与心脏疾病及高血压病的本身的发病特点一致［20］。既往有研究报道糖尿病的发病率随着年龄的增长而升高，但75岁以上老年人糖尿病的发病率会有轻微的下降趋势［21］。相似的是，本研究结果表明中年老年结直肠癌患者组糖尿病发病率显著高于年轻老年人组，但高龄老年人组糖尿病发病率反而降低（P=0.026）。
本研究进一步比较分析了各组患者疾病的病理特征，结果表明3组患者在疾病的分化程度及疾病的TNM分期差异无统计学意义，均是以中分化，TNM分期以Ⅱ~Ⅲ期为主。既往有研究发现中青年结直肠癌患者高分化比例较老年结直肠癌患者明显降低［22］。本研究发现高龄老年人组较中年老年人组及年轻老年人组高分化患者比例稍高，但差异无统计学意义（P=0.563）。此外，年轻老年人组患者脉管癌栓的发生率较其余两组明显降低，但淋巴结转移率与另外两组无明显差异。表明不同组老年结直肠癌患者在疾病本身的病理特征上差异不显著。对于手术方式的选择，高龄老年组开腹手术比例达到了75.7%，远高于另外两组（P<0.001），其术中出血量较其余两组稍多，但手术时长明显低于年轻老年人组（P=0.010）。此外，选择结肠造口的患者比例略高于其余两组，但差异无统计学意义。上述结果可能与高龄老年结直肠癌患者身体条件稍差、病情复杂等因素有关，因此更多高龄老人选择更为传统、手术操作更加直观的开腹手术。而腹腔镜手术操作视野更加清楚，因此术中出血的控制较传统的开腹手术更加具有优势。
除了上述内容的比较分析外，本研究结果还显示随着年龄的增长，老年结直肠癌患者术后并发症的发病率逐步升高。这可能与患者术前身体情况相关，老年结直肠癌患者伴随疾病多有关；其次手术风险高均会导致术后并发症的发生。3组患者在伤口感染及腹部并发症方面差异无统计学意义，其中高龄老年患者伤口感染发生率略低于其他两组，但结果差异无统计学意义。本研究中的心脏并发症主要包括急性心肌梗死、术后房颤、心功能不全、心律失常等。随着年龄的增长，老年结直肠癌心脏并发症的发病率也明显升高（P=0.040），这与老年结直肠癌术前心脏相关伴随疾病发生率逐步升高相一致。此外，高龄老年人在肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留、泌尿系感染、肾功能衰竭、脑出血、脑梗死等其他并发症的发病率方面也显著高于其余两组（P=0.040），这可能与患者术后恢复慢、卧床时间久等因素相关。单因素回归分析结果证实年龄、疾病部位、手术方式、手术时长、术中出血均与老年结直肠癌患者术后并发症的发生密切相关，但均未证实是老年结直肠癌患者术后并发症的独立危险因素。从总体来看，高龄老年人术后并发症的发生率要高于其余两组，因此应加强围手术期管理。
总之，不同年龄段老年结直肠癌患者在发病特点、术后并发症等方面具有一定的差异。因此针对不通过年龄段的老年结直肠癌患者治疗方案的选择应该更加个体化，同时注重围手术期相关伴随疾病的管理。本研究仍有不足之处，应进一步扩大样本量，同时纳入其他中心的相关数据；此外，应进一步纳入患者的预后信息，使文章结论更加科学、准确。
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