分析全身麻醉经口气管插管下行颈椎后路手术后出现Tapia综合征的发生率及相关的危险因素。
回顾性分析2018年6月至2021年5月北京大学第三医院骨科在全身麻醉经口气管插管下行颈椎后路手术后出现Tapia综合征的脊髓型颈椎病和颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料。选取相同手术类型、主刀医生、年龄及性别作为匹配因素，每个病例选择4例未发生Tapia综合征的患者作为对照组。在颈椎侧位X线片上测量下颌骨-椎体距离、舌骨-椎体距离、甲状软骨-椎体距离、C2-C7前凸Cobb角。分别在中立位、过屈位和过伸位X线片上测量上述参数。分析发病组及对照组在上述参数的差异。
在2 431例全身麻醉经口气管插管下行颈椎后路手术患者中，9（0.37%）例出现Tapia综合征，其中男3例，女6例，年龄（61±5）岁，症状平均发生在术后0.67 d（0~2 d）。临床表现为：伸舌偏移8例（8/9，88.9%），构音障碍6例（6/9，66.7%），吞咽困难3例（3/9，33.3%），舌头不灵活3例（3/9，33.3%），声音嘶哑及咽部不适各1例（1/9，11.1%）。所有患者在术后3个月复查时，上述所有症状均缓解。颈椎中立位时，下颌骨-椎体前缘的距离对照组为（7.19±3.96）mm，Tapia组为（3.98±3.01）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。下颌骨-椎体距离由中立位至过屈位时：Tapia组由3.98 mm降至1.95 mm，降幅为51.0%，而对照组由7.19 mm降至4.90 mm，降幅为31.8%。
经口气管插管全身麻醉下颈后路术后Tapia综合征发生率低。术前中立位颈椎X线片下颌骨-椎体前缘距离较小可能是经口气管插管全身麻醉下颈后路术后发生Tapia综合征的危险因素。
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Tapia综合征最早由西班牙耳鼻喉科医生Antonio Garcia Tapia于1904年描述［1］，是指同时出现迷走神经（Ⅹ颅神经）喉返支及舌下神经（Ⅻ颅神经）麻痹。临床表现为声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍、伸舌偏移、患侧舌体萎缩、声带麻痹等。由于上述神经在解剖学上沿着下口咽（舌基部）和上喉咽（梨状窝）的侧壁走行，因此咽喉部长时间被肿物压迫可以引起Tapia综合征［2］。但是，气管插管全身麻醉手术后出现Tapia综合征是一种罕见的并发症［3, 4］，而在颈椎后路手术后出现Tapia综合征则更为罕见。由于其发病率很低，目前多为个案报道，也未有对其危险因素进行研究的报道。本研究通过回顾性分析全身麻醉经口气管插管下行颈椎后路手术后发生Tapia综合征的病例，探讨其发病原因、危险因素以及防治措施。
回顾性病例对照研究。收集2018年6月至2021年5月间在北京大学第三医院骨科颈椎专业组收治的脊髓型颈椎病和颈椎后纵韧带骨化症的患者资料。所有患者均通过详细病史、体格检查、影像学检查获得明确诊断。影像学检查包括：术前颈椎正侧位X片，颈椎过伸过屈侧位X线片，颈椎CT及MRI。病例纳入标准：接受气管插管全身麻醉下颈后路手术治疗的脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症患者；有完整影像资料。排除标准：同时一期行颈前路手术患者；合并有脊柱结核、肿瘤、代谢性骨病及并发脊柱畸形患者；术后发生急性脑血管病变的患者。符合纳入标准的病例共有2 431例，9例在术后发生Tapia综合征，其中男3例，女6例，年龄（61±5）岁。选取相同手术类型、主刀医生、年龄及性别作为匹配因素，按照1∶4的原则，随机数字表法每个病例随机匹配4例未发生Tapia综合征的患者作为对照组。本研究符合赫尔辛基宣言对伦理的一般要求。
所有测量均由有经验的两名脊柱外科医师在影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）（美国GE公司）系统上测量，结果取两次不同时间测量值的平均数（图1）。距离参数：在颈椎侧位X线片上测量：（1）下颌骨-椎体距离：下颌骨下颌支后缘最低点至椎体前缘最短距离。（2）舌骨-椎体距离：舌骨后缘至椎体前缘最短距离。（3）甲状软骨-椎体距离：甲状软骨最后缘至椎体前缘最短距离。分别在中立位、过屈位和过伸位X线片上测量上述参数。角度参数：在颈椎侧位X线片上测量C2-C7前凸角：平行于C2和C7的椎体后缘做两条直线，二者的垂直线之间的夹角即为C2-C7前凸角（Cobb角）。分别在中立位、过屈位和过伸位X线片上测量上述参数（图2）。
注：a为下颌骨-椎体距离，即下颌骨下颌支最低点至椎体前缘最短距离；b为舌骨-椎体距离，即舌骨后缘至椎体前缘最短距离；c为甲状软骨-椎体距离，即甲状软骨最后缘至椎体前缘最短距离；平行于C2和C7的椎体后缘做两条直线d及e，二者夹角即为C2-C7 Cobb角
使用SPSS 22.0软件分析数据。符合正态分布的连续变量以表示，组间比较进行独立样本t检验；不符合正态分布的连续变量以M（Q1，Q3）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验。分类变量以例（%）表示，组间比较行χ2或Fisher检验。双侧检验，取α=0.05。
2018年6月至2021年5月，本院骨科颈椎专业组共实施气管插管全身麻醉下颈后路手术2 431例，术后发生Tapia综合征9例（0.37%），症状平均出现在术后0.67 d（0~2 d）。其临床表现为：伸舌偏移8例（8/9，88.9%），构音障碍6例（6/9，66.7%），吞咽困难3例（3/9，33.3%），舌头不灵活3例（3/9，33.3%），声音嘶哑及咽部不适各1例（1/9，11.1%）。9例患者均经过颅脑MRI检查排除了脑血管病变。经过脱水、激素、神经营养等药物治疗，在术后3个月复查时，上述所有症状均缓解。
与对照组相比，发生Tapia综合征的患者的下颌骨-椎体距离：在中立位为（3.98±3.01）mm、过伸位为（10.68±4.81）mm，明显小于对照组的（7.19±3.96）mm和（15.49±5.54）mm（t=-2.26、-2.38，均P<0.05）。下颌骨-椎体距离由中立位至过屈位时：Tapia组由3.98 mm降至1.95 mm，降幅51.0%，而对照组由7.19 mm降至4.90 mm，降幅31.8%。其他指标两组差异均无统计学意义（均P>0.05）。发生Tapia综合征的患者总住院天数及术后住院天数均较对照组长（Z=-2.45、-2.45，均P<0.05）（表1）。
Tapia综合征组与对照组颈椎后路手术患者各参数比较
Tapia综合征组与对照组颈椎后路手术患者各参数比较
| 项目 | Tapia综合征组（n=9） | 匹配对照组（n=36） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别（男/女） | 3/6 | 12/24 | χ²=0 | >0.999 |
| 年龄（岁）a | 61±5 | 59±9 | t=0.48 | 0.633 |
| 麻醉时间（min）a | 155.0±32.3 | 154.8±32.9 | t=0.01 | 0.986 |
| 中立位下颌骨-椎体距离（mm）a | 3.98±3.01 | 7.19±3.96 | t=-2.26 | 0.029 |
| 中立位舌骨-椎体距离（mm）b | 2.00（0.65，4.40） | 1.65（0.60，3.45） | Z=-0.22 | 0.834 |
| 中立位甲状软骨-椎体距离（mm）b | 2.95（1.95，5.40） | 2.25（1.25，4.90） | Z=-0.28 | 0.791 |
| 过屈位下颌骨-椎体距离（mm）b | 1.95（0.60，6.10） | 4.90（1.55，8.40） | Z=-1.44 | 0.151 |
| 过屈位舌骨-椎体距离（mm）b | 4.45（0.90，10.40） | 3.15（2.15，6.05） | Z=-0.16 | 0.867 |
| 过屈位甲状软骨-椎体距离（mm）b | 2.70（1.70，5.25） | 2.80（1.45，3.30） | Z=-0.32 | 0.754 |
| 过伸位下颌骨-椎体距离（mm）a | 10.68±4.81 | 15.49±5.54 | t=-2.38 | 0.028 |
| 过伸位舌骨-椎体距离（mm）b | 4.00（1.65，5.25） | 3.00（1.80，6.20） | Z=0.00 | >0.999 |
| 过伸位甲状软骨-椎体距离（mm）b | 3.95（1.75，4.80） | 2.80（1.80，5.00） | Z=-0.47 | 0.643 |
| 过曲位Cobb角（°）b | 6.15（2.50，12.35） | 7.00（2.90，14.00） | Z=-0.51 | 0.622 |
| 中立位Cobb角（°）b | 13.00（6.35，23.5） | 12.80（6.95，22.35） | Z=-0.27 | 0.791 |
| 过伸位Cobb角（°）a | 23.30±11.37 | 29.57±10.49 | t=-1.50 | 0.139 |
| 总住院时间（d）b | 7.00（6.00，9.00） | 5.00（4.00，6.00） | Z=-2.45 | 0.015 |
| 术后住院时间（d）b | 4.00（4.00，5.00） | 3.50（3.00，4.00） | Z=-2.44 | 0.017 |
注：a；bM（Q1，Q2）
术后发生Tapia综合征多为全身麻醉下气道操作的并发症，虽然在全身麻醉气管插管中发生Tapia综合征较罕见，但一经发生将影响患者生活质量，严重时可致呼吸困难［5］，危及患者生命。故正确认识Tapia综合征，识别其危险因素，对于医患沟通、术后及时发现和治疗、提高术后加速康复的质量具有重要的临床意义。本研究统计了本院骨科颈椎专业组近3年的颈后路术后Tapia综合征患者，其发病率为0.37%，均发生在术后2 d内。目前国内外报道颈后路术后Tapia综合征的发生率以及病因学研究的文章尚少。
本研究发现，在颈椎中立位侧位X线片上，下颌骨-椎体前缘的距离对照组为7.2 mm，而Tapia组仅为3.9 mm，约为对照组的55%。由于咽喉部组织在X线片上不显影，因此笔者通过观察下颌骨的位置来间接反映咽喉部与椎体前缘之间的间隙。这个结果提示咽喉部与椎体前缘的间隙狭小，即椎前间隙储备空间及其有限，可能是导致Tapia综合征的病理基础。在这个狭小空间插入气管插管，就可能挤压伴行的迷走神经和舌下神经。而实施颈后路单开门椎管扩大椎板成形术时，为了更好地显露椎板的间隙，便于减压，一般尽可能地将颈部置于屈曲位。本研究显示，当颈椎处于过屈位时，Tapia组下颌骨-椎体前缘的距离由3.90 mm降至1.95 mm，减少了51%的空间。这就导致咽喉部与椎体前缘原本已经狭小的间隙变得更为狭小，就可能造成一侧的迷走神经和舌下神经受到持续性挤压，最终出现症状。Park等［6］认为在颈后路手术时，颈部过度屈曲可能导致气管导管侵犯口咽和下咽侧壁。颈部屈曲越多，气管导管弯曲越多。根据本研究结果，笔者认为：由于在全身麻醉时，气管内导管被固定在两个终点上，口部固定胶布及气管导管球囊，弯曲的气管插管的中间凸起处可能会偏离中线，挤压口咽和下咽的外侧壁，并挤压紧邻的迷走神经和舌下神经。此外，当颈部过度屈曲时，咽喉部更加靠近颈椎前缘，气管插管更加弯曲，靠近迷走神经及舌下神经。这种情况下，两条神经可能被卡在气管导管、咽喉部和颈椎横突之间，造成神经损伤。
本研究还发现，发病组与对照组的下颌骨-椎体前缘距离在中立位和过屈位存在明显差异，Tapia组的变化幅度明显小于对照组，提示这些患者的咽喉部与椎体前缘之间的空间，尤其是迷走神经和舌下神经的储备空间非常有限。当有气管插管再加上颈部屈曲，造成原本非常有限的储备空间更加狭小，已经不足以容纳这么多结构，最终造成神经功能损害。尽管在颈椎过屈位时，对照组的下颌骨-椎体前缘距离也由中立时的7.2 mm降至4.9 mm，但是仍然大于Tapia组中立位时3.9 mm的数值，因此对于迷走神经和舌下神经来说还是安全的。因此术前仔细读片，观察下颌骨-椎体前缘距离就非常重要。对于中立位下颌骨-椎体前缘距离<7 mm者，在摆放手术体位时一定注意避免过度屈颈，必要时透视，观察下颌骨-椎体前缘距离，保证下颌骨-椎体前缘距离≥7 mm，就可能避免发生Tapia综合征。
本研究还发现，Tapia组的下颌骨-椎体前缘距离在中立位和过伸位存在明显差异，过伸位的下颌骨-椎体前缘距离为10.68 mm。这时患者的咽喉部与椎体前缘之间的空间，尤其是迷走神经和舌下神经的储备空间变得更加宽大。因此当这些患者的颈部处于仰伸位时，迷走神经和舌下神经是不容易受到挤压而发生损害的。这也许是本院至今未发生颈前路手术后Tapia综合征的原因。
近年来，外科术后加速康复的理念正在得到逐步有序地推广［7］，这就要求在颈椎后路手术后的治疗和护理中，不仅要对患者原有症状进行密切观察，还要高度重视任何新发症状并进行相应的检查和处理［8］。在确定患者为Tapia综合征导致的神经损伤后，可以使用脱水药物、糖皮质激素、神经生长因子、针灸治疗、构音障碍训练、吞咽障碍训练等治疗，尤其是康复科的早期介入，一般都可以获得较好的预后。既往文献报道中患者恢复均需要较长时间，多数患者的构音障碍、吞咽困难部分缓解，但仍可能存在舌肌仍有萎缩［2，9, 10, 11, 12］。但是本组患者在术后3个月复查时均恢复正常。
综上所述，虽然经口气管插管全身麻醉下颈后路术后Tapia综合征发生率极低，但却可以显著影响患者术后康复进程乃至日常生活。当患者拔管后出现呼吸困难、构音障碍、吞咽困难时，应考虑该并发症的可能。术前中立位颈椎X片下颌骨角-椎体前缘距离较小可能是经口气管插管全身麻醉下颈后路术后Tapia综合征的危险因素。因此应当给与高度重视，尤其是在推广、实施颈椎后路手术加速康复综合措施的过程中。术前应与患者及家属充分沟通相关风险。对于术后出现Tapia综合征的患者应及时使用脱水、糖皮质激素和功能康复锻炼，大多数患者的预后较好。
所有作者均声明不存在利益冲突
