猴痘是由猴痘病毒（monkeypox virus，MPXV）感染引起的以皮疹为特征的人畜共患疾病。1958年猴痘病毒首先在实验猴中分离，1970年刚果报道了第1例人类猴痘病例^［1］。50多年以来，猴痘主要流行于中非和西非国家，被认为是一种地方性传染病。然而，2022年5月以来，欧洲多个非流行国家及地区出现了猴痘暴发，且极有可能出现了人际传播^{［2, 3, 4］}。在新型冠状病毒肺炎疫情大流行的背景下，猴痘在非流行地区的暴发引发了全球的关注和公众的恐慌。本文对猴痘这一传染性疾病做一概述，并从感染科医生的角度对本次非流行地区猴痘暴发的原因提出思考与建议。

猴痘由MPXV感染引起，MPXV是一种双链DNA病毒，属痘病毒科-脊痘病毒亚科-正痘病毒属。病毒颗粒呈砖形或卵圆形，宽约200 nm，长约250 nm，基因组长度约为197 kb，编码200余种蛋白质^［5］。与天花病毒、牛痘病毒等正痘病毒相似，MPXV组装过程中会产生四种不同形态的病毒颗粒：细胞内成熟病毒（intracellular mature virus，IMV）、细胞内包膜病毒（intracellular enveloped virus，IEV）、细胞相关包膜病毒（cell-associated enveloped virus，CEV）和细胞外包膜病毒（extracellular enveloped virus，EEV）^［6］。IMV形态在宿主细胞裂解时释放，被认为是导致宿主间传播的主要形态。目前已经确定了两种遗传上不同的进化枝，包括刚果盆地（Congo Basin，CB；中非）进化枝与西非（West Africa，WA）进化枝。两者具有明确的流行病学和临床转归差异。与西非进化枝相比，刚果盆地进化枝的人际传播、续发率和病死率要更高^［7］。刚果盆地进化枝的基本再生数（R0）估计在0.6~1.0，R0上限为1表明其可维持人际传播，而目前西非枝的R0指数未估计，推测低于刚果枝^［5］。刚果枝MPXV病死率可能达10.6%，而西非枝的病死率约为3.6%^{［3，8, 9］}。

猴痘是一种人畜共患疾病，MPXV可通过动物-人传播和人-人传播，目前尚未见人传动物的报道。MPXV自然界宿主范围尚未探究清楚，根据动物血清学调查，啮齿类动物，包括冈比亚袋鼠、树松鼠、绳松鼠、大鼠、小鼠、草原土拨鼠以及兔子等^［5］均可为MPXV自然宿主。动物-人传播可通过直接接触或者食用感染动物，或通过接触感染动物的血液、体液和皮肤黏膜损伤处传播。MPXV的人际传播途径包括呼吸道飞沫传播或者直接（间接）接触病变渗出物传播^［10］。性传播途径在MPXV传播的作用尚未确定，推测直接接触感染者的皮肤黏膜及分泌物可能是性接触期间感染MPXV的主要原因^［11］。

未接种过天花疫苗的人群对猴痘普遍易感。既往研究表明MPXV感染的明显危险因素包括：生活在非洲中部和西部森林茂密的农村地区、处理和准备野味，照顾猴痘患者以及未接种天花疫苗^{［12, 13］}。此外，非洲流行地区调查显示男性感染猴痘风险较高，可能与该地区男性因狩猎与野生动物接触较多的因素相关^［14］。HIV感染者生殖器溃疡相关的皮肤损伤比例相对更高，可能也与猴痘感染风险增加相关^［11］。由于近年来气候变化、森林砍伐导致的人类与天然动物宿主接触机会增加，国际旅游与贸易导致猴痘的跨境传播增多，不再局限于非洲中部与西部的热带雨林地区^［5］。此外，MPXV与天花病毒同属正痘病毒属，接种天花疫苗后也会产生针对猴痘的交叉免疫反应，对猴痘有一定的保护作用。上世纪80年代，随着全球天花疫苗接种逐渐停止，群体正痘病毒免疫力下降，也使得猴痘流行率有所增加。

猴痘的潜伏期通常为5~21 d，通常以发热（88%）、头痛（79%）、淋巴结肿大（69%）、肌肉酸痛（63%）和乏力等为前驱症状。其中，淋巴结肿大是猴痘的一个显著特征，可与相似的疾病如水痘、麻疹和天花鉴别^{［15, 16］}。皮疹通常在起病3 d内出现，首先出现在面部（95%），然后遍及四肢（手、腿和脚）（75%），口腔黏膜（70%）、生殖器（30%）、结膜（20%）和角膜也可能受累。皮疹表现均一，从斑块（基部平坦的病变）依次发展为丘疹（微隆起的硬性病变），水疱（充满透明液体的病变）和脓疱（充满淡黄色液体的病变），约10 d后结痂，约3周后结痂脱落，愈合后遗留浅表萎缩性瘢痕^［16］。值得注意的是，皮疹可能早于发热出现^［16］（在43%的患者中），本次疫情中也有报道^［3］。猴痘通常是一种自限性疾病，大多数表现为轻至中度症状，持续2~4周。流行国家的并发症包括脑炎、继发性皮肤细菌感染、脱水、角膜炎和肺炎。严重病例较常见于儿童，免疫功能低下者（包括HIV感染者），病毒暴露程度高患者（侵入性感染如动物咬伤）。刚果进化枝MPXV的病死率达10.6%，而西非枝的病死率约为3.6%^{［3，8, 9］}，本次疫情以来尚无死亡病例报道。

猴痘诊断需结合临床表现及流行病史，确诊需病原学诊断。既往猴痘患者常可追溯流行病学史，如与感染动物、患者接触史，非洲猴痘病例流行地区旅居史。由于本次大部分猴痘病例缺乏流行病学关联，5月20日世界卫生组织（WHO）在猴痘疫情应对工作会议中也提出，非流行国家或地区一旦出现不明原因的皮疹伴随发热及（或）其他症状需考虑列入猴痘可疑病例可能。确定诊断方面，病原学最佳标本为疱疹渗出液拭子或痂皮等皮肤病变处标本，目前多采用聚合酶链反应（PCR）确诊，该技术同时可区分MPXV两种进化枝；皮疹病变疱液或痂皮分离培养病毒也可提供病原学证据，但方法复杂且成本较高；另外，在疾病早期可检测血清学特异性IgM，在发病1周后可检测特异性IgG^［17］；鉴别诊断方面，猴痘需与其他水疱、脓疱性皮疹疾病相鉴别。详见表1。

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表1

猴痘与其他疾病的鉴别要点

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猴痘与其他疾病的鉴别要点

疾病名称	病原	鉴别要点
水痘	水痘-带状疱疹病毒	（1）最常见于<10岁的儿童，儿童通常没有病毒前驱症状； （2）皮损为向心性分布，主要为躯干，其次为头面部，四肢较少，手掌、足底更少； （3）病原学检测可鉴别
播散性带状疱疹	水痘-带状疱疹病毒	（1）免疫功能低下或老人； （2）单侧性、呈带状排列的疱疹和伴有神经痛； （3）病原学检测可鉴别
播散性单纯疱疹	单纯疱疹病毒	（1）免疫功能低下的宿主； （2）反复发作、分布规律、疼痛不明显
脓疱疮	金黄色葡萄球菌 溶血链球菌	（1）儿童常见，多见于金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染； （2）常发生于鼻唇周围或四肢暴露部位； （3）初为疱疹，继成脓疱，最后结痂；皮疹无分批出现的特点； （4）无全身症状
梅毒	梅毒螺旋体	（1）不洁性交史； （2）外生殖器或口腔、肛门处出现红斑、丘疹、斑丘疹、结节等非特异性皮疹； （3）可伴淋巴结肿大； （4）梅毒血清学检测可鉴别
立克次体疱疹	小蛛立克次体	（1）有媒介叮咬史； （2）潜伏期7~14 d，有非特异性的前驱症状； （3）丘疹或丘疱疹，四周绕以小水泡； （4）不累及掌趾； （5）血清学或病原学检测可鉴别
麻疹	麻疹病毒	（1）潜伏期6~21 d； （2）好发于儿童； （3）发热、上呼吸道及眼结合膜炎所致的卡他症状； （4）首先于耳后、发际出现皮疹，渐及前额、面颈部，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，2~3 d遍及全身，最后达手掌和足底； （5）血清学或病原学检测可鉴别
药疹	无	（1）药物接触史； （2）皮疹表现广泛且多样性

猴痘感染的治疗主要为对症支持治疗，以减轻症状、控制并发症并预防长期后遗症。对于严重病例，可选择抗病毒药物治疗，欧美等国家批准了正痘病毒属VP37蛋白抑制剂特考韦瑞（tecovirimat）^［18］用于治疗天花、牛痘、猴痘，但目前其有效性及安全性数据有限。此外，一些DNA聚合酶抑制剂及核苷类似物在体外试验中也表现出了对正痘病毒的抑制活性^{［19, 20］}。

确诊猴痘的患者应立即隔离，直至皮疹结痂消退。WHO建议卫生工作者需采用个人防护装备，包括手套、防护服、医用口罩和护目镜或面罩，气溶胶生成操作需使用防颗粒物呼吸器，并注意手卫生。及时处理受污染的衣物及床上用品，清洁消毒环境表面。与感染者密切接触及接触受污染物品均是猴痘感染的危险因素，在猴痘暴发期间，识别和监测密切接触人员是遏止猴痘人际传播的关键公卫措施，需监测密切接触者相关症状^［3］。MPXV属于高致病性病原微生物。开展MPXV培养、动物感染实验、未经培养的感染材料的操作等均需要在生物安全等级（BSL）3级实验室进行；灭活标本的操作应在BSL 2级实验室进行；操作人员应进行专项培训并采用个人三级防护。可能含有MPXV或疑似MPXV的样本应采用A类包装及运输（UN编号为UN2814）^［21］。

既往研究显示天花疫苗接种对猴痘约有85%的保护效力^［22］。但自20世纪80年代天花疫苗停止广泛接种后，暂无临床研究评估现阶段接种天花疫苗对猴痘预防的效果，且第一代、第二代天花疫苗接种后不良反应发生率高，因此并未在猴痘流行地区推广接种天花疫苗用于预防。2019年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了第三代高减毒天花疫苗Jynneos应用于成人天花及猴痘的预防^［17］，但目前也仅推荐高危人群和密切接触者暴露后预防，对阻断和预防暴发的效果有待评估。

距1970年第1例猴痘患者的发现已过去50多年^［18］，作为人畜共患疾病，其传播途径主要为动物-人，其自然界宿主主要是非洲啮齿类动物，猴痘病例主要报道于中非、西非部分国家。往年非流行地区报道病例常为输入病例，多有与携带病毒的输入动物接触史或疫情流行地区旅行史，虽然人-人传播也有报道，但普遍认为其人际传播风险较低，社区传播风险小。2003年美国出现的81例猴痘病例均为接触草原土拨鼠等宠物感染，未发现人传人病例^［23］。本次猴痘疫情是一次突破地区局限的暴发。2022年5月7日，英国首先报道了1例有尼日利亚旅行史的猴痘确诊患者；5月13—18日英国报道了8例猴痘患者，这8例患者无猴痘流行地区旅行史，且与5月7日患者无关联。同时期其他欧洲国家也报告了猴痘确诊病例^［2，4］。截至2022年5月25日，全球约有19个非流行国家和地区共计报道了约219例猴痘确诊病例^［24］。本次非流行地区猴痘暴发具有不同以往的流行病学特点：（1）大多数病例无猴痘流行地区的相关旅行史；（2）大多数病例为男男性行为人群（MSM）；（3）较高的人际传播性。

本次疫情跨境暴发及表现出较高的人际传播特性引发全球高度关注。猴痘为何出现跨洲境的流行，笔者推测有以下可能。

1.天花疫苗停止接种后人群MPXV免疫力降低：随着全球天花疫苗接种计划停止，近40年来天花疫苗未接种人群逐渐扩大；而已接种天花疫苗人群的特异性免疫力也随时间逐渐降低。总体而言，猴痘易感人群不断扩大。而本次疫情猴痘病例主要为年轻男性，大多缺乏MPXV免疫力。刚果一项研究也支持这一推测，该研究显示2006—2007年当地猴痘发生率较1981—1986年增加了20倍，且猴痘患病风险与天花疫苗的接种呈负相关^［12］。

2.个体特征及行为模式所致特定人群中的暴发流行：人类行为对传染病的传播有重要的影响^［25］，本次猴痘病例多自我报告为MSM，多为年轻男性，且大部分患者首先出现了生殖器（周）及肛周皮疹，不排除本次猴痘传播与性接触相关。目前未认定性传播途径为猴痘传播方式，然而性行为中的长时间密切接触及接触分泌物可能造成猴痘的人际传播。MSM多为年轻性活跃男性，该群体大多未接种天花疫苗，缺乏猴痘免疫力，均为猴痘易感人群；而活跃的性接触及性接触中皮肤黏膜的破损也可能增加了感染的风险。因此猴痘病毒在该人群中表现出更高的人际传播性。综上所述，本次疫情不排除是特定人群中的暴发流行，不过有同时存在其他传播链的可能。

3.病毒变异导致传染力增强：目前猴痘有聚集发病现象，这与此前MPXV人际传播风险低不相符，故不排除病毒变异致其宿主适应性改变或传染力增强的因素。然而目前已完成测序显示病例感染病毒与2018—2019年尼日利亚输出病例匹配^［26］，因此估计病毒变异可能性小，但仍需保持警惕密切监测。

目前，我国尚无猴痘病例报道，也未在野生动物或入境检疫中检出MPXV^{［27, 28］}，但随着全球旅行及贸易的恢复，不排除我国发生输入病例的可能性，因此必须加强边境卫生检疫检查，同时制定规范监测体系。筛查有流行病学史并出现皮疹伴发热等全身症状患者，及时发现猴痘病例才能避免传播风险。此外，本次疫情涉及MSM人群，目前未有合并HIV感染的病例报道，但仍应警惕合并HIV感染可能，HIV感染会增加猴痘感染的风险及严重程度，尤其是未经抗病毒治疗的HIV感染者^［29］。另外，中国自1982年停止接种天花疫苗，人群正痘病毒免疫力低，可考虑储备天花疫苗供高风险人群使用。最后，猴痘疫情的暴发显露了地方性传染病的外溢风险，这警醒我们在日益互联互通的世界中，传染病风险也是全球共享的。全球化时代传染病的防控，急需建立全球协作的传染病防控框架，共享传染病监测数据和防控策略。协助公共卫生薄弱地区开展传染病监测以及疫苗研发工作，才能避免下一次的暴发。

综上所述，猴痘在密切接触及高危人群中传播风险大，但普通人群传播风险低，疫情全球大流行的可能性极低。我国需注意输入风险，加强边境检疫及公众卫生宣教。目前各国正积极开展病毒序列及流行病学调查，希望能尽快完成本次猴痘疫情溯源及控制。