患者女，19岁。主因"间断头晕18个月，记忆力减退、精神行为异常6周余"入院。患者18个月前无诱因出现头晕，偶有恶心，伴睡眠增多，曾出现右眼一过性疼痛。血钠114.6 mmol/L，脑脊液蛋白0.661 g/L，头颅MRI示双侧颞叶深部、第三脑室周围脑实质对称性病变，PET-CT未见异常。给予补钠(约10 g/d)、抗病毒、静脉输注丙种球蛋白(IVIG，0.4 g·kg^–1·d^–1)、甲泼尼龙(1 000 mg/d，每3天减半，直至120 mg/d，停用并换为口服醋酸泼尼松龙60 mg/d)治疗，约1个月后症状渐缓解，继续口服醋酸泼尼松龙(60 mg/d×1个月)，后每周减5 mg，直至减停。16个月前复查头颅MRI示颅内病灶基本消失，第三脑室周围脑实质出现空洞样改变。10个月前患者头晕发作时复查头颅MRI示T2像双侧颞叶内侧高信号病灶再次出现且新增左侧岛叶高信号。6个月前再次出现头晕、呕吐，血钠正常，3 d左右好转，复查头颅MRI示左侧基底节区近岛叶异常斑片信号，血清水通道蛋白4 (AQP4)抗体阳性，SSA抗体阳性，给予硫唑嘌呤50 mg/d×1个月、100 mg/d×2个月。3个月前再次发作，伴右眼睑跳动及疲劳时憋气，吸氧后完全缓解。患者脑部病变演变过程见图1。

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图1

患者头颅MRI示脑部病变演变过程　1A～1C　18个月前，双侧颞叶内侧和第三脑室、第三脑室下部出现对称性低/等T1、高T2信号病灶　1D～1F　16个月前，颅内病灶基本消失，第三脑室周围脑实质出现空洞样改变　1G、1H　10个月前，双侧颞叶内侧和左侧岛叶出现新发病灶　1I、1J　6个月前，左侧基底节区出现新发病灶

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图1

患者头颅MRI示脑部病变演变过程　1A～1C　18个月前，双侧颞叶内侧和第三脑室、第三脑室下部出现对称性低/等T1、高T2信号病灶　1D～1F　16个月前，颅内病灶基本消失，第三脑室周围脑实质出现空洞样改变　1G、1H　10个月前，双侧颞叶内侧和左侧岛叶出现新发病灶　1I、1J　6个月前，左侧基底节区出现新发病灶

6周前患者近记忆力下降，重复问同一问题，交流减少，易发脾气，间断右上肢摸索动作。遂以"脑病待查，视神经脊髓炎谱系病？"收入院。入院体检：神志清楚，言语流利；时间、地点定向力差，人物定向力可，远记忆力可，近记忆力及短时记忆力差，计算力、理解力正常；颅神经检查未见明显异常，感觉对称正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力对称适中，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，四肢腱反射对称引出，双侧病理反射均阴性，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：脑脊液蛋白0.61 g/L，单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、带状疱疹病毒和巨细胞病毒抗体阴性；血及脑脊液副肿瘤综合征相关抗体均阴性；血及脑脊液人AQP4抗体、抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体均(＋＋)(1∶10)；脑脊液IgG指数、鞘内合成率升高，血和脑脊液髓鞘碱性蛋白以及血髓鞘碱性蛋白自身抗体和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体升高。常规脑电图示α波频率变慢。视觉诱发电位示P100潜伏期延长，右眼刺激波幅降低。经直肠妇科超声未见明显异常。

入院后开始大剂量甲泼尼龙冲击联合IVIG治疗，并继续应用硫唑嘌呤，患者右手摸索动作及哭闹发作较前减少。住院期间应用利妥昔单抗注射液100 mg进行消除外周血B细胞治疗。患者应用利妥昔单抗1次后出院。

文献报道，抗NMDA受体脑炎是发病率仅次于急性播散性脑脊髓炎(ADEM)的自身免疫性脑炎^[1]，发病年龄小于18岁的患者多见，约40%～50%伴发肿瘤，典型临床表现为精神异常、短时记忆缺失、痫性发作、运动障碍、中枢性低通气、脑电图或头颅MRI通常无特征性表现，血清或脑脊液中检测到高滴度的抗NMDA受体抗体可明确诊断。本例患者仅存在不自主运动和短时记忆力减退，病程较短，不符合抗NMDA受体脑炎的典型表现，但血清和脑脊液中检测出高滴度的抗NMDA受体抗体，提示抗NMDA受体脑炎的诊断。

2014年国际视神经脊髓炎(NMO)诊断小组(IPND)建议将NMO和视神经脊髓炎谱系病(NMOSD)合并成NMOSD一种疾病，并分为AQP4抗体阳性与阴性两种类型。该患者存在嗜睡及反复发作的头晕、呕吐，血和脑脊液AQP4抗体均为阳性，且颅内病变有缓解趋势，上述证据均指向NMOSD的诊断。患者脑部病变有缓解趋势，也可能与糖皮质激素、丙种球蛋白对体液免疫系统的抑制有关。但患者目前尚未出现视神经炎、脊髓炎的典型临床表现，提示NMOSD的诊断缺乏证据^[2,3]。有研究认为，脑部病变为首发表现的NMOSD患者，平均21个月后出现视神经炎或脊髓炎的表现^[4]，AQP4抗体阳性的患者更容易出现严重视神经炎^[5]，该患者目前存在亚临床的视神经受累，需进一步随访观察。我们认为，该患者较高的复发频率可能与缓解期糖皮质激素减量过程中未联合使用免疫抑制剂有关。

AQP4抗体阳性的NMOSD中约25%～50%合并其他自身免疫病，如重症肌无力、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。重症肌无力合并NMO时，两者都可出现较轻的临床表现^[6]，该患者不典型的抗NMDA受体脑炎的临床表现可能与之存在一定类似性。文献报道抗NMDA受体脑炎合并典型NMO的患者，亦有合并视神经炎或脊髓炎的病例^[7,8,9]，本例患者抗NMDA受体脑炎合并AQP4抗体阳性，目前国内未见报道，是否合并NMOSD尚需进一步随访。该患者同时存在AQP4抗体和抗NMDA受体抗体，可能与AQP4与其抗体结合后损伤星形胶质细胞导致血脑屏障破坏、免疫系统激活导致交叉免疫反应有关^[10]。其相关机制尚需进一步研究。