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患者女，32岁。已婚，汉族，护士。因发热伴胸闷、气急1周于2013年1月10日以"肺炎"收入院。患者于2012年12月8日顺产一女。产后第10天出现一次发热，体温39℃，静脉滴注美洛西林钠(4 g，2次/d)3 d后热退。入院一周前再次出现畏寒发热，体温最高40℃，伴有咽痛，咳嗽、咳少许白痰，胸闷气急，再次静脉滴注美洛西林钠(4 g，2次/d)治疗2 d未见缓解。后至当地医院住院，胸部CT：右下肺炎症，右侧胸腔积液(图1)。静脉滴注哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1次/8 h)、莫西沙星(0.4 g，1次/d)治疗3 d，体温无明显下降，2013年1月8日起静脉推注甲泼尼龙(40 mg，2次/d)，静脉滴注丁胺卡那(0.4 g，1次/d)，口服乙胺丁醇片(0.75 g，1次/d)，治疗2 d后体温波动在37.5～38.0℃。病程中患者胸闷气急进行性加重。既往体健，2年前流产一次。否认慢性病及传染病史。无吸烟、饮酒嗜好。
入院体检：体温36.5℃，脉搏94次/min，呼吸23次/min，血压95/68 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；神志清，精神欠佳，自动体位，步入病房；全身浅表淋巴结无肿大，全身黏膜皮肤完整，无黄染；右下肺语颤减弱，听诊呼吸音减弱，右下肺闻及湿啰音；心率94次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛；病理征阴性。
实验室检查：WBC 1.21×109/L，RBC 3.2×1012/L，中性粒细胞百分比0.735，Hb 72 g/L，PLT 40×109/L；ESR 10 mm/1 h，C反应蛋白30 g/L；ALT 146 U/L，AST 210 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 613 U/L；肾功能、电解质正常；血清降钙素原2.05 μg/ml；血T淋巴细胞亚群：CD4T淋巴细胞/CD8T淋巴细胞比值1.9；2次查(1，3)–β–D–葡聚糖均<10 pg/ml；结核感染T细胞检测为无反应性；D–二聚体10 mg/L。抗核抗体、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗核糖体抗体均为阴性，抗单链DNA抗体5 RU/ml，抗双链DNA抗体<10 IU/ml，抗心磷脂抗体<12 RU/ml，抗肾小球基底膜抗体<20 RU/ml，类风湿因子<20 IU/ml，抗溶血性链球菌素60.4 IU/ml，均在正常范围内。1月11日胸部CT：右下肺炎症较入院前无明显变化，但胸腔积液增多(图2)。1月11日骨髓穿刺及活检：骨髓增生轻度低下骨髓象，各阶段红系和粒系形态基本正常，结合免疫组化提示轻度增生骨髓象。
患者病程中有发热、咳嗽，血WBC明显降低，外院及我院胸部CT示肺部渗出影，符合社区获得性肺炎的诊断标准。外院抗感染药物已覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原体，病情仍进行性加重，考虑为无反应性肺炎。无反应性肺炎根据临床症状改善情况分为无吸收性肺炎和进展性肺炎。本例患者应属于进展性肺炎。但患者血常规检查中三系减少，需考虑是否存在血液系统疾病，骨髓穿刺及活检显示为增生性骨髓象，考虑感染相关；病程中有胸闷、气急，抗感染治疗无效，肺栓塞不能排除，患者无咯血、胸痛，但D–二聚体升高，故考虑与炎症及产后高凝状态有关；而三系减少及既往流产史，怀疑风湿系统疾病，如抗心磷脂综合征等，但入院时查风湿免疫指标均正常。在继续静脉滴注哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1次/8h)的同时，完善相关检查。
为明确肺部情况，积极寻找可能的致病菌，于1月11日行支气管镜检查(图3)，见右主、右中间段支气管黏膜充血、水肿、糜烂，管腔内较多黄色黏稠分泌物。予以吸除，并将灌洗液送检，1月14日送检结果示：肺泡灌洗液中细胞总数52 000×106/L，白细胞2 560×106/L，中性粒细胞占90%，巨噬细胞占10%；灌洗液涂片见大量细菌及真菌，培养结果示烟曲霉；支气管黏膜活检(图4)可见典型的呈二分叉的曲霉菌菌丝，为曲霉菌感染。停哌拉西林/他唑巴坦，因患者存在肝功能损害，予静脉滴注卡泊芬净(第1天70 mg、1次/d，此后50 mg、1次/d)抗真菌治疗。
经抗曲霉菌治疗后，患者胸闷气促症状明显改善。1月19日复查ALT 90 U/L, AST 120 U/L，继续静脉滴注卡泊芬净(50 mg，1次/d)抗真菌治疗。1月20日复查胸部CT(图5)：右下肺炎及双侧胸腔积液较入院时明显吸收。但患者仍有声音嘶哑，口干，起初认为是气管镜操作对咽喉部的刺激所致，但此症状进行性加重，每日患者需喝水约2 L。再次邀请风湿科、内分泌科进行会诊讨论，认为尽管患者所查风湿免疫指标正常，但干燥综合征或糖耐量异常仍不能排除，故于1月21日行泪膜破裂时间测定、糖耐量试验检查。结果显示：泪膜破裂时间13 mm，正常；糖耐量试验：空腹静脉血糖5.2 mmol/L，糖负荷后2 h静脉血糖6.8 mmol/L，提示糖耐量正常。
再次考虑是否因气管镜操作时损伤声门，为明确原因，于1月21日行气管镜检查(图6)，见声带表面有白色斑块，气管全段散在分布白色结节样隆起，原右主、右中间段支气管黏膜病变较前好转，中叶开口少许白色结节。白色结节活检病理仍为曲霉，诊断曲霉侵袭气道。1月22日予两性霉素B(5 mg，3次/d)雾化吸入；1月25日复查ALT 45 U/L，AST 50 U/L，肝功能较入院时有明显改善，停用卡泊芬净，改口服伏立康唑200 mg(2次/d)治疗。1月28日复查气管镜(图7)：见气管上段轻度瘢痕样改变。经治疗后，患者无发热，偶咳，无胸闷气急，感染控制，于2月4日出院，出院后继续口服伏立康唑(200 mg，2次/d)抗真菌治疗，1个月后门诊复查胸部CT：肺内炎症完全吸收(图8)。气管镜检查：原右中间远端内侧壁支气管轻度瘢痕样改变(图9)。
该患者以"发热伴肺部阴影"入院，按常规的临床思维及相关诊断标准，首先考虑社区获得性肺炎，且为治疗无反应性肺炎。入院后在鉴别是否存在非感染因素的同时，依然认为是某些少见病原体或出现了耐药菌感染为主要原因。后在进一步的支气管镜检查时，由病理活检确诊为曲霉感染，由此诊断为侵袭性肺曲霉病(IPA)。本例的特殊之处在于，当诊断明确，治疗恰当，症状改善后，患者的声音嘶哑及口干却进行性加重，进而再次通过气管镜诊断为曲霉累及声带、气道。
曲霉菌与宿主的关系是一种独特的生物–宿主关系，根据宿主对曲霉免疫程度的不同，临床上表现为寄生(曲霉肿)、过敏(变应性肺支气管曲霉菌病)、半侵袭性曲霉菌病(慢性坏死性肺曲霉病)、侵袭性肺曲霉菌病(气道侵袭性及血管侵袭性曲霉病)[1]。本例患者经支气管镜下病理活检明确为曲霉，根据2008年美国感染病学会指南[2]，诊断等级为确诊。但令人困惑的是，患者未长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂，并非为真菌感染的高危宿主，胸部影像学也无晕征、空气半月征等典型曲霉感染的表现。可见在免疫功能相对正常的宿主中，也存在真菌感染的风险，特别是曲霉感染的一种少见类型：侵袭性气道肺曲霉病。
1995年Denning[3]首先提出"曲霉菌气管–支气管炎"的概念，并将其分为3种类型：阻塞型、假膜型和溃疡型。此后陆续又有病例报道，但命名杂乱，如伪膜/阻塞性曲霉性气管支气管炎、气管支气管曲霉病、伪膜坏死性支气管曲霉病等[4,5]，一方面显示出此类疾病表现多样，另一方面也反映出目前对气道侵袭性曲霉病的定义与分类尚不明确。Wu等[6]对19例侵袭性气管曲霉病患者的临床表现、胸部影像学、气管镜下表现以及治疗转归进行了回顾性分析，提出了孤立性侵袭性气管曲霉病的概念，对气道侵袭性气管曲霉病的气管镜下表现进行了系统分类：浅表浸润型、全层受累型、阻塞型、混合型。并指出气道内介入结合全身和局部药物治疗可达到较好的效果。
侵袭性气道肺曲霉病早期诊断困难，特别是当感染早期局限于气道时，常被误诊为肺癌、哮喘等疾病，从而延误最佳治疗时机。曲霉性支气管炎的病死率为50%，在接受机械通气的该类患者的病死率为90%～94%[7]。文献报道，肺移植是侵袭性气道曲霉病的主要高危因素，约18.4%的肺移植患者的气道会受累，主要是伪膜型[8]。
本例给我们的启示是，对治疗无反应性肺炎应积极通过系统检查，包括侵入性、非侵入性病原学检查，结合影像学等资料可使绝大部分无反应性肺炎获得特异性的诊断。肺曲霉病的表现多种多样，临床上需拓宽诊断思路，而不能一味的反复更换抗生素。同时也提醒我们，虽然应当遵循指南，按照指南指导临床工作，但不能照本宣科，死板的执行。本例患者在入院初期按国内外侵袭性肺真菌病的诊断指南、专家共识，达不到"拟诊"的标准，将不考虑真菌感染。尽管入院后很快确诊，但在外院已曲折诊治了近1个月，如果无气管镜检查的条件，或患者一般状况无法耐受有创操作，那么诊断将延误何时。
侵袭性气道曲霉病少见，与现有典型的肺曲霉病相比，可发生在气道结构或防御功能轻度受损或非免疫功能低下的人群中，可能是侵袭性肺曲霉病的早期阶段，大多数在早期诊断和有效的抗真菌治疗后预后较好。但是，该病临床表现更复杂、隐匿，病程更迁延，早期诊断困难，病情进展快。对疑似病例，应在条件允许的情况下尽早行支气管镜检查。
