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患者女，73岁。糖尿病20年余，因血糖控制不佳住院常规检查发现血钙升高，无明显骨痛、骨折、消化道溃疡等表现。体检：甲状腺Ⅱ度，右侧大于左侧，左叶可触及2个大小约1 cm结节，质韧，无压痛，可随吞咽活动；甲状腺右叶近气管旁可触及一2 cm结节，质软，无压痛。辅助检查：甲状腺功能正常；多次测血钙升高、血磷降低，最高血钙3.3 mmol/L，血磷最低0.3 mmol/L，血甲状旁腺激素(PTH) 663ng/L(表1)；行颈部超声检查显示：甲状腺右叶背侧可见31.8 mm×15.8 mm略低回声包块，似有包膜(图1)；甲状腺左叶中部可见18.9 mm×12.1 mm略低回声结节，无明显包膜，下极可见19.9 mm×11.0mm等回声区，似有包膜；腹部X线平片未见结石。临床高度怀疑原发性甲状旁腺功能亢进，但定位诊断不明确。该患者年龄较大，糖尿病20年余，手术风险较大，术前定位不明确更增加了手术难度。遂进行甲状腺细针穿刺，病理回报：甲状腺左叶结节穿刺，镜下较多胶性物，可见吞噬细胞，诊断符合甲状腺肿；右叶结节穿刺，镜下大量滤泡细胞，大部呈致密团簇排列，背景较多裸核细胞(图2)，诊断：甲状腺旁腺实质性结节或肿瘤。穿刺时将甲状腺右侧结节细针穿刺物涂片后剩余物用1ml生理盐水反复洗脱3次，洗脱液送检行PTH测定，PTH采用电化学发光法(Cobase 602)，直接用1 ml洗脱液经过离心等处理后检测PTH，结果回报PTH大于3000 ng/L。诊断为右侧甲状旁腺腺瘤或结节并原发性甲状旁腺功能亢进症，定位明确后立即行甲状腺左叶切除术＋右侧甲状旁腺腺瘤切除术，手术顺利，术后病理回报：左叶结节性甲状腺肿，右叶甲状旁腺腺瘤(图3)。术后第2天及术后2周随访血钙、血PTH明显降低(表1)。
患者手术前后血PTH、钙、磷的变化
患者手术前后血PTH、钙、磷的变化
| 时间 | 血钙(mmol/L) | 血磷(mmol/L) | PTH (ng/L) |
|---|---|---|---|
| 2013-10-24 | 3.11 | 0.3 | 663.4 |
| 2013-11-05 | 3.30 | 0.9 | 未测 |
| 2013-11-22 | 3.02 | 未测 | 400.9 |
| 2013-11-28(术后第2天) | 2.34 | 未测 | 98.6 |
| 2013-12-11(术后2周) | 2.22 | 1.1 | 118.1 |
注：PTH：甲状旁腺激素
甲状旁腺功能亢进症为临床常见疾病，随着PTH检查等的临床应用，功能诊断一般较容易，但在定位诊断上还有一些困难。定位诊断较难的原因主要是甲状旁腺功能亢进多合并甲状腺结节，Giusti等[1]报道，甲状旁腺功能亢进合并甲状腺结节比例达79%，此外甲状旁腺腺瘤或增生结节与颈部淋巴结在影像学上很难鉴别，增加了定位难度。
目前超声检查为甲状旁腺功能亢进定位检查首选的方法，近年研究认为甲氧基异丁基异腈(MIBI)检查是诊断甲状旁腺功能亢进病灶的灵敏方法[2]，但当合并甲状腺结节时MIBI的假阳性率较高，而结节较小时易产生假阴性[3,4]。文献报道的阳性率变化较大，有报道MIBI及超声的敏感性分别为53%～98%和56%～87%[5]，当二者联合使用时敏感性达67%～98%[5]，这些检查也存在着费用较高、核素及射线污染等缺点。
甲状腺穿刺物洗脱液PTH测定(PTH-FNAB)使甲状旁腺功能亢进的定位诊断率明显提高。Doppman等[6]于1983年首次报道PTH-FNAB的方法，后来关于超声引导下的PTH-FNAB的报道渐增多，这种方法综合了超声、细胞学和生物化学等多种方法，可以更准确的定位甲状旁腺腺瘤位置，但国内相关报道尚少。多个报道PTH-FNAB的敏感性达到91%～100%[1,4,7,8]，阳性预测值达到100%[1,4]。
由于受抽吸物中细胞数量不足、细胞结构破坏及细胞形态特征不够典型等因素的影响，细针穿刺细胞学检查对甲状旁腺病灶的诊断敏感性和特异性均不高[4]。
关于PTH-FNAB值的正常值范围目前暂无明确标准。章建全等[9]报道的正常甲状旁腺穿刺物洗脱液中PTH测定值为232.53～357.38 ng/L。有观点也认为PTH-FNAB值即使轻度高于血液的也应该考虑为甲状旁腺，主要与稀释的浓度有关[2]。Maser等[10]报道当PTH-FNAB值大于1 000 ng/L就应高度怀疑该标本是来源于甲状旁腺组织。
综上所述，甲状腺细针穿刺物PTH测定可显著提高术前定位的准确性，尤其是对于合并甲状腺结节或是颈部淋巴结的患者，或是对于准备行甲状旁腺微创手术的患者，值得临床开展。
