骨髓抑制是齐多夫定的一种常见不良反应，其中又以贫血、中性粒细胞减少多见^[1]，血小板减少的文献报道并不多见。以下报道1例齐多夫定致严重血小板减少伴出血、感染患者的诊治经过。

患者男，30岁，汉族，未婚。2012年被浙江省疾病预防控制中心确诊为HIV感染。2012年11月CD₄T细胞计数363个/μl，2013年9月CD₄T细胞计数126个/μl，2014年2月2日开始"拉米夫定片0.3 g每日1次＋齐多夫定片0.3 g每日2次＋奈韦拉平片0.2 g每日1次，2周后改0.2 g每日2次"抗病毒治疗。2014年3月12日因"乏力纳差1周"来我院门诊查血常规正常，肝功能：ALT 318 U/L，AST 203 U/L，γ－谷氨酰转肽酶(γ－GT)606 U/L，TBil正常。拟诊"药物性肝炎"，停奈韦拉平片，加用复方甘草酸苷片、肝苏颗粒护肝治疗，无效，患者逐渐出现尿黄、皮肤巩膜黄染，3月26日复查肝功能：ALT 586 U/L，AST 510 IU/L，γ－GT 445 U/L，TBil 98.6 μmol/L，DBil 77.1 μmol/L，予以复方甘草甜素(美能注射液)、门冬氨酸钾镁注射液、熊去氧胆酸胶囊(优思弗胶囊)护肝治疗。

4月4日患者在家无明显诱因下开始出现全身皮肤淤点淤斑，次日伴发口腔、耳郭、鼻腔、眼结膜出血，解黑软便1～2次/d，每次量约300 g，无明显其他不适。4月7日来院急诊，查血常规：白细胞9.4×10⁹/L，中性0.805，血红蛋白87 g/L，血小板1×10⁹/L。凝血功能正常，CT检查显示两肺散在小斑片状影，头颅腹部未见明显异常。拟诊"艾滋病、血小板减少症、肺部感染、药物性肝炎"收住我科。体检：体温38.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压98/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。皮肤巩膜未见黄染，全身皮肤可见较多散在淤点淤斑，左耳郭、口腔可见破溃、出血，两侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面满布出血点，余未见明显异常。予停用拉米夫定＋齐多夫定，加用人IL－11 1.5 mg皮下注射每日1次；静脉注射人免疫球蛋白20 g每日1次；甲泼尼龙80 mg静脉滴注每日1次升血小板、阿莫西林－舒巴坦3.0 g静脉滴注每日2次抗感染及保肝护胃治疗，患者仍有口腔、耳郭、鼻腔、眼结膜活动性出血，4月8日加用血凝酶针、维生素C、氨甲苯酸、酚磺乙胺静脉滴注，去甲肾上腺素稀释漱口，患者活动性出血停止。血常规：白细胞8.0×10⁹/L，中性0.601，血红蛋白56g/L，血小板2×10⁹/L。肝功能：ALT 57 IU/L，AST 19 U/L，γ－GT 123 U/L，TBil 21.2 μmol/L，DBil 15.9 μmol/L，白蛋白32.6 g/L，C反应蛋白(CRP) 31 mg/L，CD₄T细胞计数264个/μl，予以输红细胞2 U、血小板10 U对症支持。4月9日改人IL－11为重组血小板生成素1.5万单位皮下注射每日1次。4月10日查血常规：白细胞15.9×10⁹/L，中性0.843，血红蛋白69 g/L，血小板4×10⁹/L；肝功能：ALT 35 U/L，AST 11 U/L，γ－GT 99 U/L，TBil 14.8 μmol/L，白蛋白29.6 g/L，CRP 36.1 mg/L，予输红细胞1.5 U。4月12日血常规：白细胞16.5×10⁹/L，中性0.755，血红蛋白83 g/L，血小板46×10⁹/L。停用人免疫球蛋白，甲泼尼龙减量至40 mg每日1次。4月13日开始拉米夫定＋替诺福韦＋依非韦伦抗病毒治疗。4月14日血常规：白细胞13.4×10⁹/L，中性0.726，血红蛋白83 g/L，血小板46×10⁹/L。肝功能：ALT 21 U/L，AST 13 U/L，γ－GT 82 U/L，TBil 12.5 μmol/L，白蛋白28.2 g/L，CRP 28.5 mg/L。4月15日胸部CT平扫未见明显异常。停阿莫西林－舒巴坦。甲泼尼龙改为片剂20 mg每日1次。4月18日血常规：白细胞8.3×10⁹/L，中性0.639，血红蛋白111 g/L，血小板139×10⁹/L，CRP 7.1 mg/L，出院，改甲泼尼龙片16 mg每日1次(每3日减4 mg)。

出院随访：5月9日、5月23日、6月28日、7月10日、8月13日血小板计数依次为54×10⁹/L、71×10⁹/L、62×10⁹/L、79×10⁹/L、93×10⁹/L，白细胞计数及血红蛋白均正常，患者诉无明显不适，未予特殊处理，2014年10月22日、2015年1月18日在温州市疾病预防控制中心免费检测血常规、肝肾功能均正常，病情稳定。

本例患者在应用"拉米夫定＋齐多夫定＋奈韦拉平"治疗前血小板计数正常，治疗2个月后发现血小板计数降至1×10⁹/L，且无其他可能引起骨髓抑制的疾病、毒物及药物，停药经积极处理后病情很快得到控制，无反复，临床考虑为齐多夫定所致或血小板减少后广泛出血导致。本例未行骨髓穿刺检查为不足。

齐多夫定引起的骨髓抑制在停药后通常预后良好^[2]，但应避免因随访疏忽造成重度乃至极重度贫血、粒细胞缺乏以及严重血小板减少、出血、感染。接受抗病毒治疗的患者应在治疗前3个月每月复查血常规、尿常规、肝肾功能，以评估药物不良反应和患者的治疗依从性等，使用齐多夫定者更应关注血常规的变化。

本例患者入院当时血小板计数仅1×10⁹/L，伴发广泛的皮肤黏膜出血，病情处于极高危状态，急诊科及我科多名医师曾反复向家属告知患者病情的严重性，最终在家属的积极支持下成功使患者转危为安，从而获得宝贵经验：对于齐多夫定所致的严重血小板减少症，我们临床工作者首先不该轻言放弃，应该在争取患者及其家属理解和支持的情况下，积极地抢救治疗。本例患者所采取的治疗措施概括如下：停用可能导致血小板减少的药物；严格卧床休息，避免外伤和情绪刺激；止血药物；糖皮质激素；静脉注射丙种球蛋白；输注血小板和红细胞；保护胃肠黏膜；抗感染。患者出院后血小板计数虽有波动，但均未<50×10⁹/L，且诉无明显不适，未予特殊处理，血小板计数波动原因考虑为糖皮质激素减量过快所致可能性大^[3]，从后期的检查结果看，对患者病情影响不大。

本例患者因门诊医师的认识不足导致发现延迟。所以，艾滋病知识的教育培训工作有待进一步加强和深入，以提高临床医师对该类患者的诊疗水平，力争早发现、早治疗，及时调整抗病毒治疗方案，以免患者病情加重乃至危及生命。