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患者女，18岁。以"停经10个月"为主诉于2012年7月17日入院。患者2011年10月无明显诱因停经，无其他明显不适及异常。初潮11岁，周期28 d，经期3 d，经期规则，量可。末次月经2011年9月20日。既往史、个人史、家族史无特殊。入院体检：BMI 18.7 kg/m2，肌肉较强健；声音低沉；乳房B5期；双乳晕旁、脐下中线见粗黑毛；阴毛P5期，呈倒三角形；阴蒂肥大，长约1.5 cm，肛周多毛。右侧附件区触及直径5 cm左右包块。促卵泡激素(FSH) 4.2 IU/L，黄体生成素(LH)10.1 IU/L，睾酮22.2 nmol/L(女性正常值0～2.6 nmol/L)，雌二醇169.1 pmol/L，孕酮3.7 nmol/L；17α羟孕酮11.6 nmol/L；中剂量地塞米松抑制试验：17α羟孕酮(服药后) 6.8 nmol/L；血皮质醇(10：00) 259.8 nmol/L(正常值185～624 nmol/L)；促肾上腺皮质激素(ACTH)(10：00)10.0 pmol/L(正常值1.6～13.9 pmol/L)；肾上腺CT未见明显异常。盆腔CT显示子宫右旁附件区可见一4.51 cm×5.53 cm混合密度占位。行妇科超声造影检查，注射造影剂后可见囊壁呈完整厚壁灌注，壁厚0.3 cm，包绕中高回声灶，同时可见其内中高回声灶内快速同步灌注，但其内部造影剂消退明显早于囊壁及周边卵巢正常组织。
入院诊断：女性继发性闭经、高雄激素血症、右侧卵巢肿瘤。2012年8月8日行"腹腔镜下探查术"，术中探查盆腔右侧卵巢囊实性增大，约5 cm×5 cm×4 cm，表面光滑，有明显包膜，活动度较好，与周围无粘连。切开右侧卵巢囊肿囊壁，见囊内组织呈囊实变，实变区组织较脆，术中快速冰冻病理为右侧卵巢恶性肿瘤，倾向生殖源型(图1)。考虑患者将来有生育要求，行右侧(单侧)附件切除，氟尿嘧啶植入宫内。冰冻送检组织行免疫组化：AE1/AE3(＋)，AFP(－)，a－Inhibin(＋)，Calretinin(＋)，CD30(－)，CD99(＋)，Cdx－2(－)，CEA(－)，CK7(－)，ER(＋)，p53(＋)，PR(＋)；病理诊断：结合组织学形态及免疫组化标记，符合性索间质肿瘤，倾向中分化Sertoli－Leydig细胞瘤。2012年8月9日(术后第2天)复查血清睾酮0.62 nmol/L，17α羟孕酮1.45 nmol/L。2012年9月20日月经来潮。患者于2012年9月至2013年1月以顺铂、依托泊苷、博来霉素分别进行5次化疗。随访2年余，月经周期规律，经量略少，复查血清睾酮在0.03～0.94 nmol/L之间波动，妇科超声检查未见肿瘤复发。
女性闭经原因包括下丘脑性、垂体性、卵巢性、子宫性及下生殖道发育异常性等，雄激素增多症、甲状腺疾病也可导致闭经[1]。根据临床表现及生化结果，本例患者闭经原因符合高雄激素血症。高雄激素血症可由多种病因引起，主要有卵巢来源与肾上腺来源两大类[2]。除最常见的病因为多囊卵巢综合征外，雄激素分泌性肿瘤也是一重要原因。卵巢和肾上腺来源雄激素分泌肿瘤往往表现为血清雄激素水平快速增长、显著升高[3]。大多数雄激素分泌肿瘤起源于卵巢，故对于女性高雄激素血症患者，应常规行超声等影像学检查排查卵巢肿瘤。在所有类型的卵巢源性雄激素分泌肿瘤中，卵巢性索间质肿瘤是一较少见的类型，其中尤以Sertoli－Leydig细胞瘤更为罕见，故常导致临床漏诊。
卵巢性索间质肿瘤起源于支撑、包绕卵母细胞的非同源性的间充质细胞，包括能分泌卵巢相关激素的细胞，呈良性或恶性生长[4]。卵巢性索间质细胞肿瘤较少见，占卵巢肿瘤的1.2%[5]。与卵巢上皮细胞癌相比，大部分恶性的卵巢性索间质细胞肿瘤能在早期发现并诊断，属于低度恶性。
卵巢Sertoli－Leydig细胞瘤占卵巢肿瘤的0.2%～0.5%，约75%发生于40岁以下育龄期女性(诊断时平均年龄25岁)。报道FOXL2[6]及DICER1[7]这两种基因与其发病相关。大部分瘤体为分叶状、表面光滑的实性占位，分化较好的肿瘤可见网状结构，呈海绵状，质地较软[8]。分化差的Sertoli－Leydig细胞瘤可见部分出血及坏死。镜下卵巢Sertoli－Leydig细胞瘤通常分为高分化、中分化、低分化、网状型和伴异源性成分的亚型5型[6]，伴非上皮组织异源成分者预后较差。Sertoli－Leydig细胞瘤通常为单侧卵巢发病，约1.5%累及双侧，诊断时瘤体较大(平均直径16 cm)。Sertoli－Leydig细胞瘤可分泌雄激素和雄激素前体(如17羟孕酮、睾酮、雄烯二酮)，至少1/3以上患者出现去女性化和男性化表现，其程度取决于肿瘤产生雄激素的量[9]。50%的患者不出现内分泌症状，仅为腹部包块或腹痛，容易误诊。Sertoli－Leydig细胞瘤确诊依赖于术后组织病理诊断。治疗上，建议已生育女性行经腹子宫全切及双侧卵巢、输卵管切除；如有生育要求，行单侧卵巢切除。如为低分化恶性Sertoli－Leydig细胞瘤及异源性来源，应行术后化疗。本例患者术后病理学免疫组化确诊Sertoli－Leydig细胞瘤，术后高雄激素血症得以纠正，并行化疗后，随访两年余未复发。
