慢性腹泻为消化科患者的常见主诉，按其发病机制可有多种类型，而嗜酸性粒细胞胃肠炎为其少见病因。患者50岁男性，因腹泻2年余，加重10个月余入院。患者禁食后腹泻减轻，辅助检查示贫血、维生素及矿物质缺乏、脂肪吸收不良和D-木糖吸收试验异常，胃排空延迟。患者最终通过胃肠镜黏膜病理诊断嗜酸性粒细胞胃肠炎，而糖尿病自主神经病变可能促进了腹泻的发生。经糖皮质激素治疗后患者病情缓解。
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患者男，50岁。因"腹泻2年余，加重10个月余"，2013年12月25日收入我院消化科。患者2011年9月中旬于外地进食海鲜后当日呕吐胃内容物数次，排黄色稀水样便10余次，无腹痛、发热、淋巴结肿大，禁食1 d后症状缓解。2011年10月初无明显诱因排糊状不成形黄色软便，每日5～6次，进食后加重。外院查胃镜示慢性浅表性胃炎；结肠镜检查正常；全消化道造影示胃排空延迟；腹部CT示盆腔肠管结构紊乱。临床诊断为"肠易激综合征"，予以营养支持、益生菌后症状部分缓解出院。2013年初再次排黄色稀水样便，伴少量黄渣，每日20余次，进食饮水后腹泻加重，曾有便后心悸、头晕、跌倒。外院查血、尿、粪常规、生化均正常，血总IgE升高，过敏原筛查提示可疑鸡蛋白过敏，结肠镜示：回肠末端较密集黏膜下出血点，活检病理示黏膜慢性炎症。2013年12月我院门诊查粪常规、难辨梭菌毒素、炎症性肠病自身抗体谱、生长抑素受体显像，均正常。发病来体重下降31 kg。既往史：糖尿病病史5年，胰岛素及血糖控制欠佳。入我院体格检查发现体位性低血压，BMI 13.88 kg/m2，舌形态正常，腹软，肝脾不大。入院诊断：吸收不良综合征；淋巴瘤？；HBV携带状态；2型糖尿病。入院后完善实验室检查。血常规：白细胞4.64×109/L，嗜酸性粒细胞0.19×109/L，淋巴细胞1.02×109/L，Hb 88 g/L。粪常规：黄色稀糊便，2次便潜血阴性，1次便潜血阳性，WBC、RBC均为0个/高倍镜视野；粪便细菌、真菌、抗酸涂片及培养、寄生虫、轮状病毒均阴性。血生化：钾3.4 mmol/L，氯112 mmol/L，二氧化碳总量16.5 mmol/L，尿素氮8.91 mmol/L，葡萄糖11.4 mmol/L，肌酐130 μmol/L，白蛋白39 g/L，ALT 6 U/L，HbA1c 9.1%，血淀粉酶72 U/L；免疫球蛋白、超敏C反应蛋白及ESR均正常。HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均阳性，血巨细胞病毒(CMV)-DNA阴性。癌胚抗原升高(7.24 μg/L)，胃泌素水平正常。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性。评估消化及吸收功能：2次苏丹Ⅲ阴性，1次苏丹Ⅲ阳性；D-木糖吸收试验：0.5 g/5 h；叶酸1.8 μg/L，维生素B12>1 107 pmol/L，血清铁6.9 μmol/L，总铁结合力40 μmol/L，转铁蛋白饱和度0.162，铁蛋白644 μg/L；骨代谢指标：总钙2.10 mmol/L，血磷0.57 mmol/L，双羟维生素D 0.01 ng/L，均下降；甲状旁腺素正常。腹部增强CT及CT小肠重建：胰腺体尾部饱满，可疑强化略减低。CT小肠重建示小肠充盈欠佳，余未见明显异常(图1)。禁食试验：排粪便量由原每日10次，总量约1 700 ml减少为每日1次，总量约为30～200 ml。肌电图提示上下肢周围神经源性损害。胃镜：禁食6 h后胃内大量食物残渣潴留，十二指肠球后、降部绒毛显短，黏膜发白，降部后壁可见一处扁平隆起，稍充血，活检病理考虑腺管状腺瘤(图2，图3)。胶囊内镜可见十二指肠球部散在糜烂，空肠黏膜散在片状渗出样改变，伴轻度充血、绒毛稀疏(图4)。病理考虑回肠末端黏膜慢性炎，少部绒毛淋巴管扩张；直肠黏膜慢性炎。结肠镜见近回盲瓣开口处回肠绒毛似短缩，活检4块，质地软(图5)。患者每次内镜活检后均有一过性高热，予抗感染后好转。查胃排空时间：6 h钡条排出仅10%。全胃肠通过时间基本正常。胃电图结果正常。行口服小肠造影提示低张力胃，钡剂潴留在胃窦，改变体位后可顺利进入十二指肠，动态观察胃蠕动正常，小肠通过时间略快，未见憩室或瘘形成(图6，图7)。
孙晓红医师(消化内科) 患者为中年男性，慢性病程，主要表现为反复腹泻，禁食后好转，消瘦明显，伴贫血、维生素及矿物质缺乏、脂肪吸收不良和D-木糖吸收试验异常，初步诊断考虑吸收不良综合征，而该病的定位诊断应考虑：(1)腔内因素：胃排空或泌酸异常、肝分泌胆汁减少或胆道梗阻导致胆盐缺乏、胰腺癌或多发性内分泌腺瘤等导致胰酶缺乏、小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth SIBO)等；(2)黏膜因素：各种影响小肠黏膜绒毛的因素，如肠道感染、炎症性肠病、免疫缺陷病、成人乳糜泻、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、淀粉样变等；(3)黏膜后因素：淋巴管和血液回流障碍因素，如淋巴系统发育不良、淋巴管扩张、淋巴管梗阻、淋巴瘤、肠系膜动脉粥样硬化或血管炎引起的血运障碍。该患者无胃肠道手术病史，不考虑手术所致胃酸分泌不足或肠道吸收不良。该患者无急性胰腺炎病史，胰腺CT未见胰管扩张、钙化等慢性胰腺炎或胰腺占位表现，故胰腺疾病证据不足。而惠普尔病相对罕见，该患者缺乏该病的肠外表现，且该病诊断需依靠病理。而广泛小肠淋巴瘤、肠结核、克罗恩病则因肠道黏膜破坏，多有粪潜血阳性，目前该类诊断暂无肠黏膜病理支持。该患者发病与饮食相关，结合年龄及病程，需除外成人乳糜泻。成人乳糜泻的相关麦胶蛋白抗体包括抗肌内膜抗体(EMA，IgA型)、抗组织转谷氨酰胺酶抗体(tTG，IgA、IgG型)、抗去酰胺基麦胶蛋白抗体(DGP，IgA、IgG型)。其中IgA型EMA和IgA型tTG的诊断准确性最高，而IgA型DGP和IgG型DGP因偶有假阳性出现，故其诊断准确性偏低，所以并不推荐用于疾病的初次筛查。以上抗体的滴度可用于治疗效果的随诊监测[1]。而成人乳糜泻的小肠肠道病理表现为上皮内淋巴细胞增多、黏膜低平伴萎缩、绒毛萎缩或消失[2]。
患者送检上述麦胶蛋白抗体谱，结果为阴性，回顾十二指肠及回肠末端黏膜病理并不符合成人乳糜泻病理改变。住院期间尝试去麦胶膳食2周，未观察到腹泻量明显变化。故成人乳糜泻不能诊断。
陈苗医师(血液内科) 患者以腹泻为主要表现，并有体位性低血压表现，追问病史，患者有性功能减退，考虑有多系统受累，是否存在系统性淀粉样变可能？但亦不能除外单纯消瘦所致体位性低血压及性功能减退可能。系统性淀粉样变的胃肠道表现可为腹胀、腹痛、腹水、肝脾大、吞咽困难、呕吐、便血或慢性腹泻，而由于淀粉样物质浸润胃肠道黏膜或SIBO，部分患者可表现为吸收不良。有研究纳入19例以吸收不良为主要表现的淀粉样变患者，结果显示多数患者以消瘦、腹泻为主要表现，部分可有纳差、眩晕或体位性低血压，中位生存期仅为11个月[3,4]。而淀粉样变的胃肠道内镜表现可为息肉，皱襞粗大，黏膜小出血点、糜烂、质脆，黄白色结节样病灶，蠕动减少，壁增厚，胃窦部黏膜下肿物等，但上述表现并不特异[5,6]。20%系统性淀粉样变患者可存在混合性感觉及运动外周神经病变，15%患者存在自主神经功能病变，后者可表现为胃肠道、膀胱功能障碍或体位性低血压。似乎系统性淀粉样变可解释患者病情的全貌，但该诊断需要活检病理结果证实。
但该患者无巨舌、肝脾大表现，入院后送检血免疫固定电泳未见M蛋白，尿游离轻链水平、骨髓穿刺及活检结果正常，超声心动图检查未见浸润性心肌病变，送检腹壁脂肪、直肠黏膜及十二指肠黏膜活检：刚果红染色回报均阴性。故系统性淀粉样变不能诊断。
朱丽明医师(消化内科) 患者不能诊断成人乳糜泻和系统性淀粉样变。而患者每次内镜检查后均一过性发热，抗感染有效，考虑与活检后细菌入血有关，结合患者肠道绒毛短缩，提示存在胃肠道黏膜屏障功能减退，而小肠黏膜绒毛短缩常见于慢性黏膜细菌感染所致黏膜破坏，如致病性肠杆菌属感染[7]。患者常规粪便培养均为阴性，是否患者存在SIBO可能？SIBO系指远端肠道菌群易位进入小肠，引起小肠内细菌过度生长，导致腹胀、腹泻、营养吸收不良等临床表现的综合征。SIBO诊断标准为：吸取小肠液进行细菌培养，小肠内容物细菌数>105 efu/ml。临床上也可用CO2呼气试验及氢呼气试验筛查SIBO。而上述检查在我院尚未开展，且患者住院期间因胃镜提示幽门螺杆菌感染，后予含替硝唑的抗幽门螺杆菌方案治疗2周，期间腹泻无缓解，故SIBO诊断难以确定。该患者病前有食物过敏史，需明确胃肠道黏膜病理是否存在嗜酸性粒细胞胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)可能。
胡明明医师(内分泌科) 患者有长期未控制的糖尿病，肌电图提示上下肢周围神经源性损害，有胃排空延迟，口服小肠造影提示低张力胃，改变体位后胃内容物可顺利进入十二指肠，动态观察胃蠕动正常，胃电图正常，故考虑患者存在胃排空障碍，推测其原因：一为患者体形过瘦，缺少肠系膜脂肪进而导致低张力胃；二为高血糖所致自主神经病变及胃肠道激素异常。糖尿病患者小肠通过时间可延长或缩短，前者可引发SIBO进而腹泻，后者可因小肠推进性蠕动增强而腹泻，该患者小肠造影提示小肠通过时间略快，推测糖尿病自主神经病变可能促进了腹泻的发生。故建议该患者使用胰岛素，严格控制血糖达标。
钟定荣医师(病理科) 回顾患者病史，患者发病前曾进食海鲜，外院曾查血总IgE水平升高，可疑鸡蛋白过敏，属过敏性疾病易感人群。患者胃镜活检病理示十二指肠黏膜在管状腺瘤的基础上，固有层中嗜酸性粒细胞明显增多(>20个/高倍视野，图8)，部分绒毛淋巴管扩张。结肠镜可见回肠末端较密集黏膜下出血点，结肠镜活检病理示黏膜慢性炎症，其中末端回肠黏膜内有散在嗜酸性粒细胞浸润(图9)。以上符合过敏性疾病肠道病理表现，提示存在EG可能，与食物过敏相关[8]。
患者入院后复查血总IgE水平升高(92 kU/L)，除外寄生虫感染、肿瘤、血管炎类疾病后，予患者仅进食肠内营养制剂，并加用氢化可的松琥珀酸钠200 mg/d静脉输液治疗，患者每日总排便量减至200～400 ml糊状便，体重逐渐由46 kg增至55 kg。3周后氢化可的松琥珀酸钠减量为150 mg/d，1周改为口服泼尼松35 mg/d，3个月后逐渐减量至5 mg/d维持，总疗程半年后停用泼尼松。采用序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，逐渐过渡为正常饮食，并口服补充碳酸氢钠、叶酸、碳酸钙D3咀嚼片及肠道益生菌。针对绒毛淋巴管扩张的病变，烹调油选用中链甘油三酯。患者腹泻逐渐减停，体重稳定。本例最终确定诊断：吸收不良综合征，EG。
EG临床表现无特异性，腹痛、腹泻是最常见的临床表现。主要特点与组织学分型有关，累及黏膜层者可表现为蛋白丢失性肠病、粪便隐血阳性、吸收不良综合征，累及肌层者可导致胃肠道完全或不完全性梗阻，累及浆膜层时合并腹水。Leinbach和Rubin[9]曾提出EG的诊断标准：(1)进食特殊食物后出现胃肠道症状及体征；(2)周围血中有嗜酸性粒细胞增多；(3)病理活检证实胃肠道黏膜有嗜酸性粒细胞增多或浸润；(4)应除外寄生虫感染和胃肠道外嗜酸性粒细胞增多的疾病。值得一提的是，20%的EG患者外周血嗜酸性粒细胞绝对值不高[8]，而超过50%的患者存在遗传性过敏性体质或食物过敏史，提示该病为机体对过敏原的局部或全身变态反应。尚未有报道EG患者存在胃排空障碍，且EG与糖尿病并不相关，故推测该患者的胃动力异常并非EG所致。EG治疗方面可采用避免进食大豆、面粉、谷物、鸡蛋、牛奶、花生和海鲜类食物6周，后采用序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，若效果欠佳可考虑加用糖皮质激素，色苷酸钠、富马酸酮替芬、孟鲁司特，对部分患者有效[10,11]。
