患者男，汉族，44岁。因"发现泡沫尿7个月余，双下肢水肿5个月"于2016年6月12日入院。2015年11月患者无明显诱因出现泡沫尿，无血尿、尿急、尿痛、尿少、下肢水肿，未予重视及诊治。后泡沫尿逐渐增多。2016年1月开始出现双下肢水肿，从双足逐渐发展至膝盖，伴双眼睑水肿，尿量较前减少。在外院就诊，尿常规：尿蛋白(＋＋＋)；24 h尿蛋白定量9.85 g；血常规：白细胞10.6×10⁹/L，Hb 187 g/L，血小板360×10⁹/L；ESR 17 mm/1h；血生化：白蛋白22 g/L，肌酐97 μmol/L，总胆固醇15.4 mmol/L，甘油三酯1.47 mmol/L；免疫球蛋白定量、补体、抗核抗体、抗可提取核抗原(ENA)谱、蛋白酶3、抗肾小球基底膜抗体、抗磷脂酶A₂受体均阴性。B超：双肾未见明显异常。超声心动图示左室后壁稍增厚，左室舒张功能减退。肾脏穿刺病理示免疫荧光IgG(＋)、IgM(＋)、IgA(－)、补体C₃(－)、FRA(－)，系膜区阳性沉积，刚果红染色(＋)，高锰酸钾氧化反应(＋)，考虑原发性淀粉样变性肾病。于北京某医院肾脏病研究所病理会诊，考虑符合淀粉样变性，类型不确定。进一步电镜检查示肾小球系膜区及基底膜无细胞性增宽，其内可见杂乱分布的纤维沉积，上皮足突大部分融合，肾小管上皮溶酶体增多，肾间质无明显病变，符合肾淀粉样变性；免疫荧光κ(－)、λ(－)、淀粉样蛋白A(AA)(－)，刚果红阳性，系膜区及小动脉壁团块状沉积；免疫组化κ(－)、λ(－)、纤维蛋白原(－)、溶菌酶(－)、载脂蛋白A1(－)、白细胞趋化因子－2(Lect－2)(＋＋)，肾小球系膜区及小动脉壁、肾间质阳性，符合肾淀粉样变性，白细胞趋化因子－2型(Alect－2)。于当地医院应用糖皮质激素、免疫抑制剂、白蛋白、利尿剂、抗凝等治疗，患者泡沫尿、水肿无改善。后就诊北京某医院，血生化：白蛋白18.8 g/L；24 h尿蛋白15.6 g；尿免疫固定电泳示λ轻链(＋)；尿λ轻链440 mg/L；血清游离λ轻链194.25 mg/L，游离κ轻链13 mg/L，κ/λ比值为0.067。B超示双肾增大，双肾弥漫性病变，脾大。胸部CT示双侧少量胸水、右侧叶间裂积液、心包积液。骨髓穿刺示浆细胞10%，为成熟浆细胞；骨髓免疫分型示单克隆浆细胞占0.6%，CD₃₈(＋)、CD₁₃₈(＋)、CD₅₆(＋＋)、CD₁₁₇(＋)、clamda(＋)；骨髓活检示间质内浆细胞散在或小灶浸润，CD₁₃₈(＋)、κ(部分＋)、λ(约20%＋)，小血管管壁内见少许淀粉样物沉积，刚果红染色阳性。心电图示胸前导联R波递增不良，肢导低电压。超声心动图示左室壁增厚，室间隔厚度12 mm，左室后壁厚度12 mm，室壁回声略不均、偏强，左室射血分数正常，少量心包积液。心脏增强MRI示心室弥漫增厚伴舒张功能减退，伴双侧心室心内膜下心肌延迟强化，伴心包积液及双侧胸腔积液，考虑心肌淀粉样变性引起的限制性心肌病可能性大。心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.399 μg/L，N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)2 958 ng/L。心肌活检病理示小块心肌组织水肿，部分心肌细胞肥大，部分心肌细胞变性，心内膜下少许均质物；特殊染色Masson(－)、刚果红(＋)、高锰酸钾化刚果红(＋)、磷钨酸苏木精(＋)，免疫组化示轻链λ限制性表达，符合免疫球蛋白轻链(AL)型淀粉样变性。全身MRI示双侧少量胸腔积液、左心室壁增厚、心包少量积液，肝脏饱满、脾脏稍大，双肾饱满，肾周少许渗出改变，躯干及双下肢皮下组织水肿。第2次骨髓穿刺示成熟浆细胞6%；骨髓活检可见少量浆细胞，免疫组化CD₁₃₈(少量＋)、CD₃₈(少量＋)、κ(少量＋)、λ(少量＋)。患者肌酐进行性升高，达到500～600 μmol/L，复查24 h尿蛋白为21.96 g。2016年4月于北京某医院行第2次肾脏穿刺，病理示肾淀粉样变性伴急性重度肾小管损伤。结合免疫病理，诊断为AL－λ型合并Alect－2型淀粉样变性可能性大，心脏、肾脏受累。于2016年5月行硼替佐米联合地塞米松化疗。患者出院回当地后出现尿少、水肿加重，肌酐超过700 μmol/L，于当地医院间断血液透析治疗5次。

为进一步诊治于2016年6月12日入我院。患者既往体健，吸烟饮酒20余年；有两次吸毒(大麻)史，已戒毒3年余。家族中无肾病及淀粉样变性患者。入院体检：生命体征正常，颜面部及双下肢水肿明显；心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾未及，肠鸣音正常；四肢感觉及肌力正常。血常规：白细胞13.3×10⁹/L，Hb 118 g/L，血小板368×10⁹/L；乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病血清学检查均阴性；血生化：白蛋白27 g/L，肌酐1 102.9 μmol/L，碱性磷酸酶115.8 U/L，总胆固醇6.79 mmol/L，甘油三酯1.9 mmol/L，β₂－微球蛋白294.8 mg/L，血钾4.3 mmol/L，二氧化碳21.5 mmol/L; NT－proBNP 9 915.88 ng/L；尿常规：尿蛋白(＋＋＋)；尿免疫固定电泳λ轻链(＋)，尿λ轻链694 mg/L；血清游离轻链：游离λ轻链107 mg/L，游离κ轻链76 mg/L，κ/λ比值为0.710。骨髓穿刺：幼稚浆细胞4%；免疫分型单克隆浆细胞0.7%；骨髓染色体检查：46XY[20]。结合病史以及辅助检查，考虑AL－λ型合并Alect－2型淀粉样变性诊断明确，心脏、肾脏受累。给予血液透析治疗，建议在透析基础上继续硼替佐米联合地塞米松治疗，患者因为经费问题返回当地。

淀粉样变性是指由于某种蛋白质分子异常折叠(淀粉样物质)导致其沉积于细胞外组织间隙，引起组织损伤和/或器官功能障碍的一类疾病，是临床相对少见的一类疾病，以老年人居多，临床表现复杂多样，缺乏特异性，易延误诊断。引起淀粉样变性的淀粉样物质有近30种^[1]，不同类型淀粉样变性的受累器官、治疗及预后不尽相同。确诊需要组织活检明确淀粉样物质的存在，典型表现为刚果红染色阳性，偏振光显微镜下呈现苹果绿双折光，进一步诊断需要应用免疫荧光及免疫组化等方法确定淀粉样物质的本质，进行分型。根据淀粉样物质的不同可以分为很多类型，最为常见的是AL型，Alect－2型是近年来新发现的一种类型，临床资料较少。

AL型占淀粉样变性的80%以上^[2]，其单克隆轻链(κ或λ)的产生源于骨髓浆细胞的异常增生，部分患者继发于多发性骨髓瘤。常见受累部位包括肾脏、心脏、周围神经、肝脏和胃肠道等。肾脏受累表现多为肾病综合征，可伴肾功能不全；心脏受累表现为限制性心肌病、心功能不全等，往往提示不良预后；神经受累包括以手足麻木为表现的周围神经病变，以及体位性低血压、膀胱或肠道功能不全的自主神经病变；肝脏受累表现为肝脏增大伴碱性磷酸酶显著升高；肠道受累表现为假性肠梗阻、腹泻与便秘交替；软组织受累可出现关节病变、舌体肥大等。AL型淀粉样变性以λ型居多，λ型和κ型的比例约为3∶1^[3]。北京大学第一医院肾脏病研究所的数据显示，λ型占全部AL型淀粉样变性的87.1%^[4]。κ型虽然少见，但临床表现较重^[2]，多伴有肾功能不全^[4]。当前的治疗主要是通过化疗(马法兰或硼替佐米为基础)或自体造血干细胞移植以消除克隆性浆细胞，减少单克隆轻链的产生，改善受累器官功能，延长生存期。AL型淀粉样变性预后较差，未经治疗者中位生存时间仅为6～15个月，10年生存率<5%^[5]。经典的马法兰和泼尼松方案起效慢，完全缓解率低。大剂量马法兰联合自体造血干细胞移植提高了缓解率和生存率，5年生存率达到了77%^[6]。不适合造血干细胞移植的患者，除了传统化疗外，硼替佐米、来那度胺等新药的效果也令人瞩目。AL型淀粉样变性患者多死于受累脏器的并发症，最常见的是心脏病变。脏器受累程度，特别是心脏受累与预后密切相关。梅奥医学中心提出了修订的AL型淀粉样变性的预后分期系统，联合dFLC(血清受累轻链和非受累轻链差值，≥180 mg/L)、肌钙蛋白T(cTnT)(≥0.025 μg/L)和NT－ProBNP(≥1 800 ng/L)进行积分，0～3分分别对应Ⅰ～Ⅳ期，中位生存期分别为94.1、40.3、14.0和5.8个月^[7]。

Alect－2型是近年来新发现的一种淀粉样变性，主要累及肾脏，表现为不同程度的蛋白尿和肾功能不全，也有累及肝、脾、肠及肾上腺的报道^[8]，尚未发现心脏受累。文献报道，Alect－2型仅次于AL型和AA型，是肾淀粉样变的第3大常见类型^[9,10]。Lect－2由肝细胞分泌，具有趋化白细胞、参与组织修复的生物学功能。Alect－2型淀粉样变不存在基因突变^[11]和克隆性^[12]，发病机制不明，免疫组化、激光显微切割联合质谱分析(LMD/MS)有助诊断。由于病因不明，尚无有效治疗，且目前缺乏长期的临床随访资料。国外资料显示，Alect－2型淀粉样变性的预后好于AL型，很大程度上是由于无心脏受累情况^[13]，有1/3患者2年内进展成终末期肾病(ESRD)，确诊时的血肌酐值对于预测ESRD有意义。

本例患者为中年男性，以蛋白尿起病，第1次肾穿刺电镜检查免疫荧光符合肾淀粉样变性；免疫组化κ(－)、λ(－)、纤维蛋白原(－)、溶菌酶(－)、载脂蛋白A1(－)、Lect－2(＋＋)，肾小球系膜区及小动脉壁、肾间质阳性，符合Alect－2型肾淀粉样变。尿免疫固定电泳示λ轻链(＋)；血清游离轻链检查示游离λ轻链194.25 mg/L，κ/λ为0.067；骨髓免疫分型提示存在单克隆浆细胞，提示AL型的可能。骨髓方面的检查和影像学检查进一步排除了多发性骨髓瘤。患者心电图、超声心动图以及cTnI和NT－proBNP的异常提示心脏受累，心脏增强MRI考虑心肌淀粉样变性引起的限制性心肌病可能性大，心肌活检证实AL型淀粉样变。患者肾脏病理、心肌病理的结果不一致，结合肾功能快速恶化的情况，进行了第2次肾穿刺，结合免疫病理考虑患者为AL－λ型合并Alect－2型的肾淀粉样变性伴急性重度肾小管损伤。患者的2次肾穿刺Lect－2均为阳性，且免疫组化(＋＋)，虽未经LMD/MS证实，但可以排除Lect－2假阳性的问题。患者对于硼替佐米为基础的治疗反应差，肾功能仍快速恶化，除了考虑用药时间短、未到起效时间外，不能忽视Alect－2型尚无有效治疗方式的事实。本例患者发病仅7个月，已进入ESRD阶段并行血液透析治疗，结合心脏受累的情况，判断患者预后差。