患者女性，56岁。因反复发热，右侧腰痛收入北京协和医院风湿免疫科。发热伴乏力、咳嗽、偶咳血丝痰。腰痛起病急，双侧肾区叩痛阳性。白细胞16.5×109/L，血红蛋白47 g/L，尿潜血和尿蛋白阳性，肌酐进行性升高至547 μmol/L，红细胞沉降率119 mm/1h，超敏C反应蛋白126.49 ng/ml，抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体阳性。腹盆CT提示右侧肾周血肿。血管造影明确双肾动脉及其分支多发小动脉瘤，诊断系统性血管炎。静脉输注甲泼尼龙80 mg、每12小时1次×5 d，序贯静脉输注甲泼尼龙80 mg、每日1次×14 d治疗；同时静脉输注环磷酰胺0.2 g、每周2次。患者病情稳定，随诊1年无复发。早期诊断、早期干预、积极治疗原发病有助于改善患者预后。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女性，56岁。因发热1月余、右腰痛1周收入北京协和医院风湿免疫科。2016年1月患者无明显诱因反复发热，最高体温39.9℃，伴乏力、咳嗽，偶咳血丝痰；否认畏寒寒战、胸痛、呼吸困难、尿急、尿频、尿痛、尿色加深。外院查血常规，白细胞12.61×109/L，中性粒细胞比例0.882，血红蛋白（Hb）63 g/L，平均红细胞体积（MCV）88.0 fl，血小板589×109/L；肌酐173 μmol/L；24 h尿蛋白定量2.1 g；超敏C反应蛋白（CRP）126.49 ng/ml；抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性；降钙素原0.49 ng/ml，血培养阴性。骨髓涂片：粒、巨核两系增生，红系增生减低，浆细胞占4%。考虑ANCA相关性血管炎，未接受特殊治疗。2016年3月4日患者于休息时突发右侧剧烈腰痛，就诊我院急诊。体检：血压151/59 mmHg（mmHg= 0.133 kPa），双侧肾区叩痛，右肾为著。查血常规，白细胞16.5×109/L，中性粒细胞比例0.91，Hb 47 g/L，MCV 94.0 fl，血小板269×109/L，嗜酸性粒细胞0.1×109/L；尿常规，潜血200细胞/μl，尿蛋白0.3 g/L；24 h尿蛋白定量1.37 g；肝肾功能，血白蛋白20 g/L，尿素8.71 mmol/L，肌酐200 μmol/L；红细胞沉降率（ESR）119 mm/1h；抗核抗体（ANA）阳性，均质型1:160；抗磷脂抗体阴性；核周型抗中性粒细胞抗体（p-ANCA）阳性1∶20；髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性55 RU/ml；抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性27.0 EU/ml。腹部超声提示右肾外侧混合回声，12.3 cm×7.8 cm×5.1 cm，右肾下极似可见一小动脉通向其边缘，彩色多普勒超声未见明确血流信号（图1A）。腹部CT提示右肾周弧形高密度影，CT值约70 HU，内见片状稍低密度，边界不清；肾实质边界不清，局部与周围低密度影相连（图1B）。急诊考虑急性肾损伤、血管炎可能，静脉输注甲泼尼龙40 mg、每12小时1次，静脉输注美罗培南1 g、每12小时1次经验性抗感染治疗，及输血、补液支持治疗。患者发热高峰下降，咳嗽较前缓解，仍偶咳血丝痰，X线胸片提示右肺中叶及下叶小片状渗出影，双侧胸腔积液。2017年3月11日收入风湿免疫科病房。
患者自起病以来，精神、睡眠、食欲差，尿量约每日2 000 ml，体重无明显变化。无皮疹、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象、关节痛、口眼干等。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。入院体检，体温36.7 ℃，心率89次/min，呼吸频率19次/min，血压151/59 mmHg，脉搏血氧饱和度95%（鼻导管3 L/min）。贫血貌，心脏听诊无特殊，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常；双侧肾区叩痛阳性。四肢轻度水肿。
患者为中老年女性，以发热伴乏力、咳嗽起病，本次入院以肾周血肿为突出表现，血压、肌酐升高，尿蛋白及潜血阳性，ESR和超敏CRP显著升高，MPO-ANCA阳性，抗GBM抗体阳性，诊断ANCA相关性血管炎，急性肾衰竭，合并自发性肾周血肿。结合病史分析考虑系统性血管炎合并急性肾衰竭，存在糖皮质激素冲击治疗指征，但患者一般状况差，咳嗽、咳痰明显，肺内存在淡片影（图1C），周身水肿，血白蛋白低，继发感染风险极高，因此，静脉输注头孢他啶1 g、每日1次×5 d抗感染治疗；同时静脉输注甲泼尼龙80 mg、每12小时1次×5 d，静脉输注甲泼尼龙80 mg、每日1次×14 d。同时输注红细胞6 U及新鲜冰冻血浆400 ml纠正贫血。加强对症支持，口服硝苯地平30 mg、每12小时1次，口服甲磺酸多沙唑嗪2 mg、1次/d，口服倍他乐克25 mg、2次/d降压治疗；静脉输注呋塞米每日总量80~100 mg利尿治疗，维持出入量平衡。但治疗期间Hb反复波动，输血支持下维持在60~70 g/L，尿量逐渐减少，约每日1 000 ml，肌酐进行性上升至547 μmol/L。腹盆CT见右肾周血肿较前无明显缩小。2016年3月22日行腹主动脉及双肾动脉造影，见双侧肾动脉及分支多发小动脉瘤形成，右肾萎缩性改变；未见活动性出血（图2）。由于小动脉瘤多发、弥散分布，未行介入栓塞。继续积极治疗原发病，静脉输注环磷酰胺0.2 g、每周2次，并行双膜血浆置换共5次。密切监测下，患者Hb逐渐恢复至90 g/L，尿量维持在每日2 000 ml以上，肌酐回落至141 μmol/L，ANCA转阴性（2016年3月18日）。复查CT示肾周血肿大致同前。患者血压维持在120~130/70~80 mmHg，Hb逐渐恢复至97 g/L，尿量维持在每日2 000 ml以上，肌酐降至141 μmol/L，ANCA转阴性（2016年3月18日）。复查CT显示肾周血肿大致同前。静脉输注甲泼尼龙80 mg、1次/d，2周后规律减量（静脉输注甲泼尼龙80 mg、每日1次×14 d→静脉输注甲泼尼龙40 mg、每日1次×7d→口服甲泼尼龙48 mg、1次/d，每周减量4 mg，减至口服40 mg、1次/d后，改为每2周减量4 mg），继续静脉输注环磷酰胺0.2 g、每周2次。出院后随访至2017年3月，患者血压控制在110/70 mmHg，Hb 100~110 g/L，肌酐维持在200 μmol/L以内，ANCA阴性，肾周血肿逐渐缩小（图1D、图1E）。
患者为中年女性，亚急性病程，多系统受累表现，（1）肾脏受累：尿潜血阳性，蛋白尿，肌酐进行性升高；（2）自发性肾周血肿形成；（3）呼吸系统：曾咳血丝痰，胸部CT提示多发淡片影，不除外肺泡出血；（4）发热伴乏力的全身症状且除外感染。患者出现如下表现时需警惕系统性血管炎，简称为"SKELEN"：（1）典型的皮肤损害（skin lesions）：瘀斑、结节、荨麻疹、溃疡、网状青斑；（2）肾脏受累（kidney）：血尿、尿蛋白增加、肌酐升高；（3）肺部受累（lung）：间质性病变、肺内空洞、结节、肺泡出血；（4）眼耳鼻喉（ear, nose, throat, and eye）：鼻窦炎、肉芽肿形成；（5）神经系统（neurology）：多发单神经炎、中枢神经系统受累。本例患者以自发性肾周血肿、急性肾衰竭为突出表现，ESR、超敏CRP等炎性指标显著升高，白细胞升高，尿液检查可见活动性尿沉渣，中等量尿蛋白，且经验性抗感染治疗效果不佳，常见病原体感染无法解释病情全貌。患者无出血性疾病、血栓栓塞性疾病、感染性心内膜炎、恶性肿瘤等可导致"模拟血管炎"表现的疾病。结合MPO-ANCA（+），血管造影下双肾动脉多发小动脉瘤形成，证实系统性血管炎诊断。
入院初，患者肾功能进行性恶化，考虑原发病控制不佳的同时，亦有小动脉瘤破裂出血导致肾周血肿扩大、进一步加重肾损害可能。治疗期间，患者血红蛋白在反复输血下仍波动于60~70 g/L，MCV处于正常范围，网织红细胞指数<2%。血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白升高，无慢性缺铁性贫血证据；病程中无黄疸、尿色加深等表现，血清胆红素水平正常，无明确溶血证据。除了肾周血肿导致失血性贫血，还需考虑肾功能急剧恶化，促红细胞生成素（EPO）水平相对不足所致肾性贫血等因素。介入下血管造影及选择性动脉栓塞可能是扭转患者病情的契机，但由于血管造影下见肾血管小动脉瘤多发、弥漫分布，行动脉瘤栓塞意义有限，且术中未发现明确活动性出血，未能行栓塞治疗。因此，在对症支持的同时，积极加强原发病治疗为最佳治疗选择。最终，患者原发病控制稳定，肾周血肿亦得以控制，未进一步扩大，反而慢慢机化吸收，一年后复查肾周血肿逐渐缩小。
系统性血管炎合并自发性肾周出血（SPH）较为罕见，目前仍缺乏统一的诊疗规范。SPH指急性、非外伤性肾包膜下和/或肾周间隙出血，是一种罕见但可能危及生命的临床综合征。1856年由Wunderlich首次报道。主要临床表现为急性腰腹痛、低血压、腰腹部包块，合称"Lenk's三联征"；其他临床表现包括恶心呕吐、血尿、高血压、休克等[1]。
SPH主要病因为肿瘤（61.5%）、血管病变（17%）及感染（2.4%）；血管病变中，结节性多动脉炎（PAN）最为常见，占12%左右。约有3% SPH发生在双侧，其病因均被证实为PAN[2]。组织病理机制方面，坏死性血管炎累及血管壁全层，早期有纤维素样坏死和中性粒细胞浸润，后期可发生内膜增生、管壁纤维化。炎症导致管腔狭窄、瘢痕形成、管腔闭塞，薄弱的动脉壁在异常血流冲击下扩张，严重时形成动脉瘤，可导致自发性破裂出血。血管造影下中等血管的微小动脉瘤为PAN特征性表现[3]。既往病例中，PAN合并胰腺、肝脏、脾脏等其他内脏出血及蛛网膜下腔自发性出血均有报道[4,5,6]。
SPH的影像学诊断手段多样，CT是明确肾周血肿位置和大小的首选检查。MRI对软组织分辨率较高，可协助CT判断出血病因。多普勒超声对血肿敏感度高，亦可用于引导穿刺引流或随诊监测。疑诊血管炎时，血管造影具有重要诊断价值，并可发现活动性出血，行选择性动脉栓塞治疗。
系统性血管炎合并SPH的主要治疗方法包括原发病治疗、介入栓塞、引流、血肿切除或单侧肾切除等。综合本例患者诊疗经过，SPH是系统性血管炎罕见而危重的并发症之一；识别SPH的病因，早期诊断、早期干预非常关键。双侧SPH尤需警惕血管炎。通过动脉造影明确血管病变，发现可能的活动性出血并予栓塞治疗，可避免不必要的手术干预。积极的原发病治疗对预防复发、改善预后至关重要。一旦明确血管炎诊断，应尽早开始糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
本例另一特殊之处是同时符合两类血管炎的特征。2012年Chapel Hill血管炎命名共识[7]在1994年共识的基础上，将大、中、小血管炎细化分七种类型，同时对小型血管炎重新命名；其中ANCA相关性血管炎包括显微镜下多血管炎（MPA），肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。PAN属于中型血管炎。本例患者急进性肾小球肾炎临床表现及MPO-ANCA阳性支持MPA诊断，而血管造影下肾动脉及分支多发小动脉瘤则符合典型PAN。一般认为，PAN是累及中-小型动脉的坏死性血管炎，不侵犯小动脉、毛细血管或小静脉，无肾小球肾炎，且与ANCA无关[7]。细针穿刺活检作为有创检查受限较大，且存在抽样误差，因此，ANCA在鉴别MPA和PAN中发挥关键作用。体内及体外实验均提示，MPO-ANCA与坏死性小血管炎和肾小球肾炎有关[8]，但ANCA在血管炎发病机制中的具体作用仍不明晰。既往文献报道，ANCA阳性且肾脏病理证实MPA，可同时合并其他脏器符合PAN的血管病变，如腹腔干动脉分支破裂出血[9]、冠状动脉血管炎[10]等。本例患者可能有PAN与MPA两类血管炎共存；PAN与MPA的疾病谱亦可能存在一致性。在急性肾衰竭考虑血管炎的患者中，PAN应作为鉴别诊断之一。
综上，系统性血管炎临床表现复杂多样，可累及全身多个器官。PAN是中等血管炎的典型代表。血管造影下见中等动脉微小动脉瘤形成是PAN的特征性表现。小动脉瘤可能自发破裂，导致血肿或梗死[3]。SPH较为罕见，主要临床表现为腰痛、低血压、腰腹部包块，合称"Lenk's三联征"。影像学检查和血管造影有助于明确血肿并鉴别病因。对急性腰腹痛、影像学证实肾周血肿的患者，应考虑是否存在血管炎。早期通过ANCA检测及血管造影明确诊断，早期积极治疗原发病对改善患者预后有重要意义。
