患者女，42岁。慢性丙型肝炎病史2年，于2013年3月3日住院，查丙型肝炎病毒（HCV）RNA 1.32×10⁵ IU/ml，HCV基因型1b型，肝、肾功能正常，空腹血糖（FPG）5.2 mmol/L，空腹胰岛素12.70 mIU/L，糖化血红蛋白（HbA1c）4.5%，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及其他自身抗体均阴性，于3月4日起始抗病毒治疗，应用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-INFα-2a）180 μg肌内注射，每周1次，联合利巴韦林片0.4 g，每日3次。1周后复查HCV RNA 4.46×10⁴ IU/ml。

2013年6月1日因口渴、多饮、恶心、纳差至当地医院检查，FPG 16.77 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）25.46 mmol/L，餐后2 h C肽1.28 μg/L，HbA1c 7.07%。6月3日出现呕吐伴反酸、烧心，急诊入当地医院，测随机血糖20.4 mmol/L，K⁺ 4.00 mmol/L，Na⁺142 mmol/L，CO₂ 16.0 mmol/L，尿常规示尿糖3+，酮体3+，动脉血气pH 7.29，碱过剩（BE）－13.6 mmol/L，考虑诊断为"糖尿病酮症酸中毒"，给予补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、纠正电解质紊乱，出院时改为门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）早21 U、中8 U、晚12 U餐前皮下注射。院外测FPG波动在4.2~5.3 mmol/L，2hPG为7.4~11.0 mmol/L，继续应用PEG-INFα-2a联合利巴韦林抗病毒治疗。7月1日后血糖波动较大，调整胰岛素用量后血糖仍不佳，最高达20.3 mmol/L，于7月12日来我院就诊，查FPG 7.2 mmol/L，行馒头餐试验1 h、2 h、3 h血糖分别为19.0 mmol/L、23.8 mmol/L、29.0 mmol/L，各点C肽均<0.01 μg/L，遂收住入院。入院后查HbA1c 6.8%，尿微量白蛋白21 mg/L，HCV RNA<1.0×10³ IU/ml，肝功能、甲状腺功能正常，TPOAb、TgAb、促甲状腺素受体抗体（TRAb）、自身抗体谱均阴性，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性，胰岛素抗体（IAA）阳性，胰岛素细胞抗体（ICA）阴性，眼底及神经肌电图检查未见异常。请感染科会诊后暂停抗病毒治疗。降糖方面应用胰岛素泵，血糖稳定后换为4次胰岛素皮下注射，因血糖控制不佳再次换为胰岛素泵治疗。此后，每年复查肝功能、甲状腺功能正常，TPOAb、TgAb、自身抗体谱均阴性，空腹及餐后2 h C肽测定均小于0.01 μg/L，HCV RNA>10⁵ IU/ml，腹部超声检查无明显异常。2016年10月查TPOAb阳性，甲状腺功能正常。目前胰岛素泵治疗，全天量为44 U（基础量为24 U/d，餐前剂量分别为8 U、6 U、6 U），FPG波动在6~7 mmol/L，2hPG为6~9 mmol/L，期间无低血糖及酮症酸中毒出现。

以干扰素为基础的治疗曾是慢性丙型肝炎治疗的主要方法之一。干扰素α是由白细胞产生的一种蛋白质因子，在抗病毒治疗的同时可引起免疫功能紊乱，进而引起自身免疫病，如桥本甲状腺炎、1型糖尿病（T1DM）、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等^[1,2]，其中最常见的是伴TPOAb阳性的桥本甲状腺炎，发病率高达15%。自1992年Fabris等^[3]报道了第一例慢性丙型肝炎患者在接受干扰素治疗过程中出现T1DM，这种现象开始引起了重视。之后又有新的病例报道，多数来源于日本，发生率0.09%~0.34%，发病时间不一，最短为治疗起始后2.8个月，最晚的发生于治疗结束后13个月^[4]。这类患者T1DM潜在的发病机制为^[5]：双链RNA病毒诱导体内干扰素α升高，对β细胞具有毒性作用；干扰素α可通过激活寡腺苷酸合酶-核糖核酸酶L和蛋白激酶R通路诱导β细胞凋亡，凋亡的物质进一步增加干扰素α、激活免疫系统；干扰素α和利巴韦林均可通过调节辅助性T细胞1/辅助性T细胞2（Th 1/2）比值变化诱导的细胞免疫反应，进而增加T1DM的发生风险。

本例患者为42岁女性，在丙型肝炎治疗前血糖正常，自身免疫病的相关指标无异常。起始干扰素α和利巴韦林治疗后3个月时出现以酮症急性起病的糖尿病，后证实为T1DM。这些特点与来自于日本及国内报告的病例特点一致^[5,6]。在暂停干扰素α治疗1年后胰岛功能未恢复；随访3年，胰岛功能仍未恢复，这与多数干扰素α诱发的T1DM结局一致^[7]。

干扰素α诱发T1DM会带来严重的后果，并增加治疗的难度。胰岛自身抗体是最好的预测T1DM发病风险的标志物。研究显示，在干扰素α诱导的T1DM患者中，50%以上在治疗前胰岛自身抗体阳性，滴度高的患者更易发生T1DM^[8]。性别、HCV基因型、家族史等无明显相关性^[9]。尽管目前没有找到非常明确的预测指标，但是通过抗体筛查T1DM高危人群以选择合适的治疗策略，可以降低干扰素α诱导的T1DM的发病风险。如果已经起始干扰素α治疗，则应该密切监测血糖变化，在治疗的第一年中每3个月查血糖，第二年以后每6~12个月筛查1次^[10]。此外，慢性HCV感染的预后与感染时间有关，感染年龄越小，进展为肝硬化所需的时间越长。因此有学者建议，对于年龄较小但糖尿病风险较高的丙型肝炎患者，可以延迟治疗以期待新型的非干扰素治疗策略^[11]。