血行播散性结核病占所有结核病的1%~2%，临床诊断困难，病死率高。本例患者中年男性，病程5个月，以反复发热、血小板减少、肝损害为主要特点。入院后病情进展迅速，出现血压下降、多脏器功能衰竭。辅助检查血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性，血EB病毒（EBV）DNA 18 000拷贝/ml；支气管吸取物结核分枝杆菌（TB）DNA阳性；支气管肺泡灌洗液（BALF)检查：TB DNA弱阳性，EBV DNA 60 000拷贝/ml；骨髓组织原位杂交结果：EB病毒编码的小RNA原位杂交（EBER ISH）（+）。骨髓涂片：可见异型淋巴细胞，易见吞噬细胞及吞噬细胞现象，血小板少见。血、痰培养、BALF、支气管吸取物分枝杆菌培养均阳性。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男，59岁。因反复发热5个月于2018年2月2日入院。患者于入院前5个月无诱因出现午后发热，最高体温38.5 ℃，伴寒战，应用非甾体抗炎药可控制体温，但反复。曾在当地医院就诊，查血小板50×109/L，C反应蛋白（CRP）127 mg/L，丙氨酸转氨酶（ALT）56 U/L、天冬氨酸转氨酶（AST）88 U/L、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）1 381 U/L、碱性磷酸酶（AKP）820 U/L，血肌酐（Cr）278 μmol/L、血尿酸（UA）686 μmol/L；血培养阴性；超声提示双肾轻度异常、脾大；肺部CT提示肺内小点状影与结节影、纵隔少量淋巴结钙化。给予左氧氟沙星、地塞米松、保肝治疗7 d，体温正常出院。入院前3个月，出现高热，伴随症状同前。再次到当地医院检查：血小板67×109/L，CRP 108 mg/L，红细胞沉降率（ESR）62 mm/1 h，铁蛋白1 541 μg/L，ALT 56 U/L、AST 90 U/L、γ-GT 1 732 U/L、AKP 1 021 U/L，Cr 192 μmol/L、UA 658 μmol/L。血培养阴性；骨髓涂片结果：粒细胞、红细胞增生减低、淋巴细胞比值偏高、形态未见异常，巨核细胞增生减低，未见巨核细胞（稀释）。经抗菌药物治疗（具体不详）后体温正常出院。2018年1月20日再次发热，遂到北京协和医院就诊。检查异常所见如下：结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性（82 SFC/106MC），EB病毒（EBV）DNA18 000拷贝/ml；骨髓涂片：可见异型淋巴细胞，易见吞噬细胞及吞噬细胞现象，血小板少见。患者发病以来，偶盗汗，体重下降3kg。痛风史15年，间断应用糖皮质激素，近3年未发作。糖尿病史1年。体检：皮肤巩膜轻度黄染，双下肺少量哮鸣音，肝剑下4指、肋下2指，脾肋下可及。入院后第2天，患者出现高热，伴寒战、干咳、低氧、血乳酸升高，胸腹盆CT示双肺弥漫多发片状磨玻璃影及斑片状、结节状高密度影（图1）。第4天，间断咳嗽、咳黄黏痰、喘憋并血压下降，经扩容等治疗，血压回升。第5天，患者正电子发射计算机断层显像（PET-CT）回报：双肺密度弥漫性增高，伴多发有轻度代谢增高结节，右侧为著，炎性病变可能；肝门区、腹主动脉旁、肠系膜上、左侧髂血管淋巴结部分有代谢活性，脾大且代谢增高，全身骨髓代谢不均匀增高，需除外血液系统恶性病变或继发改变。第6天，活化部分凝血活酶时间（APTT）明显异常。第7天，出现腹胀、双下肢水肿。第8天，支气管镜检查发现左右支气管大量灰黑色黏稠分泌物。第11天，支气管吸取物检查：结核分枝杆菌（TB）DNA阳性，非结核分枝杆菌（NTM）DNA阴性；支气管肺泡灌洗液（BALF）检查：TB DNA弱阳性，NTM DNA等病原涂片均为阴性；EBV DNA 60 000拷贝/ml；支气管镜刷片病理：纤毛柱状上皮细胞及少量真菌菌丝、未见瘤细胞；骨髓组织原位杂交结果：EB病毒编码的小RNA原位杂交（EBER ISH）（+）。临床诊断播散性结核病合并慢性活动性EBV感染（CAEBV），于第11天，综合患者病情和家属意愿，开始异烟肼与乙胺丁醇抗结核、卡泊芬净抗真菌治疗。第13天，患者自动出院。追访结果：患者出院2 d后死亡。后续检查结果回报：患者入院后第2天和第4天采集的血分枝杆菌培养分别于第16天（胶体金法阳性）、第17天报警（胶体金法阴性），骨髓分枝杆菌培养第20天报警阳性（胶体金法阴性）；痰培养、BALF、支气管吸取物分枝杆菌培养均阳性（胶体金法阴性）。最终确诊为血行播散性结核病。
目前，很多医院开展EBV检测，如EBV DNA、EBV抗体；对CAEBV感染诊断敏感性高。根据Okano等2005年提出的标准，如发热、肝脾大、淋巴结肿大，血小板减少、贫血或全血减少，肺部受累相对少见并以间质性肺炎为主，如继发噬血细胞综合征或恶性淋巴瘤往往危及生命[1,2]，该患者CAEBV诊断明确。但考虑到该患者肺部影像等临床特点不能勉强用一元论解释，最终通过有效的微生物学诊断明确其同时存在的更为严重的血行播散性结核病。虽然患者预后不良，但诊断的成功无疑得益于临床医生对患者临床特点的观察和紧密与高效的多学科合作。
血行播散性结核病占所有结核病例的1%~2%，临床表现多样性及不特异性[3]，如发热、盗汗等，也可缺如；临床诊断困难，病死率高；多数时候在患者死后确诊[4]。近30年来成人血行播散性结核越来越多，这与人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者增多、免疫缺陷及免疫抑制治疗人群的增加、卡介苗的广泛接种多密切相关[5,6]。但也有无明确宿主因素的患者发生血行播散性结核病[7]。
血行播散性结核可以累及几乎所有器官，临床表现因受累器官不同而异，也可无症状[3]。肺部受累最常见[4,5]，可高达66%~100%[5]，细胞免疫功能受损的患者肺部影像学很少出现粟粒样改变[8]。肝脏是第二常见受累器官[4,5]，以肝结核为主要表现形式，局灶少见[9]。此外，脾脏和骨髓也容易受累，1980年前的尸检研究发现，脾脏累及可达70%~100%，骨髓累及为0~77%，表现为脾大、全血细胞减少甚至嗜血细胞综合征[4,5]；也可仅表现为血小板减少[10]。本例患者骨髓结核培养阳性；PET-CT提示脾大且代谢增高，脾脏受累不排除。
分枝杆菌培养阳性后，结核分枝杆菌抗原（MPB64）胶体金法可用于快速区分TB和NTM，但存在假阴性，如MPB64的浓度低于该试剂的检测范围时误判为NTM[11]。该患者BALF和支气管吸取物的TB DNA均为阳性，BALF、支气管炎吸取物、痰培养的分枝杆菌培养阳性，金标法为阴性，如能经TB DNA进一步检查则更能确证。
结核病仍是重要的感染性疾病，对于不明原因发热且有多系统受累时，须警惕血行播散性结核病，应关注患者临床特征，积极完善分枝杆菌检查及鉴定，如结核菌素试验（PPD试验）、T-SPOT.TB，血液、骨髓、BALF等分枝杆菌培养，聚合酶链反应、结核分枝杆菌实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert MTB）等。
所有作者均声明不存在利益冲突
