患者男，54岁。因咳嗽、呼吸困难、肺部阴影就诊于上海长海医院呼吸与危重症医学科。患者反复出现咳嗽和呼吸困难，胸部影像学提示两肺多发斑片状阴影并间质性改变，多次检查病原学阴性，多种抗菌药物治疗无效。患者合并血象三系异常，骨髓穿刺活检提示骨髓增生异常综合征。第一次肺组织活检，病理示慢性间质性炎症，考虑机化性肺炎。治疗期间病情急性加重，行第二次肺组织活检，病理可见大量中性粒细胞浸润。该患者最后诊断为骨髓增生异常综合征并发Sweet综合征。予糖皮质激素及对症支持治疗。本例旨在提高临床医生对骨髓增生异常综合征合并Sweet综合征的认识。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男，54岁。因双肺阴影21个月、咳嗽咳痰17个月、气急3个月于2017年3月入上海长海医院呼吸与危重症医学科。患者2015年7月体检时胸部CT发现双肺多发斑片状、絮状及结节状密度增高影，未重视。2015年11月出现阵发性咳嗽、咳痰，外院查白细胞计数10.91×109/L，中性粒细胞比例0.572，血红蛋白123 g/L，血小板计数263×109/L；红细胞沉降率（ESR）23 mm/1 h，C反应蛋白9.1 mg/L。抗核抗体、抗单链DNA抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗髓过氧化物酶抗体阴性。胸部CT平扫示双肺多发斑片影（图1）。考虑机化性肺炎，静脉点滴甲泼尼龙40 mg，1次/d，16 d；静脉点滴莫西沙星0.4 g，1次/d，16 d，患者症状改善，双肺斑片影减少。改口服泼尼松40 mg，1次/d，每2周减量。2016年8月16日复查胸部CT见双肺多发斑片影完全吸收（图2），停泼尼松。2016年10月患者咳嗽、伴呼吸困难，胸部CT平扫示双肺多个新发斑片影（图3），口服泼尼松40 mg，1次/d，30 d，期间患者症状好转，2016年12月初改为口服泼尼松20 mg，1次/d，30 d。2016年12月中旬患者背部皮肤出现疖肿样皮疹，伴压痛，口服阿莫西林0.25 g，3次/d，治疗3 d，皮疹逐渐消退，遗留色素斑痕。
2017年1月泼尼松减至12 mg/d，患者呼吸困难加重，白细胞计数27.57×109/L，中性粒细胞比例0.788，血红蛋白45 g/L，血小板计数32×109/L；ESR 92 mm/1h；降钙素原0.64 μg/L；G实验78.2 ng/L，血GM实验0.511；胸部CT平扫见两肺弥漫片状密度增高影，病变较前加重（图4）。1月7日始静脉点滴甲泼尼龙80 mg，2次/d，10 d；静脉点滴头孢他啶1 g，每12小时1次，10 d；静脉点滴莫西沙星0.4 g，1次/d，10 d；静脉推注呋塞米20 mg，1次/d，3 d；静脉点滴伏立康唑200 mg，每12小时1次，3 d；静脉点滴美罗培南500 mg，每8小时1次，3 d；患者气急未改善，复查胸部CT平扫示两肺病灶较前增加（图5）。病程中患者血三系进行性下降，白细胞计数最低值1×109/L，血红蛋白40 g/L，血小板计数最低值4×109/L，2017年1月19日查骨髓细胞学，粒、红系病态造血，单核细胞比例偏高。骨髓病理HE和过碘酸雪夫染色（PAS）示骨髓增生极度活跃（造血面积>98%）。骨髓活检（髂后）：骨髓增殖性肿瘤，倾向原发性骨髓纤维化早期，伴粒系幼稚细胞增多（MF-1）。2017年1月20日停伏立康唑，改静脉点滴卡铂芬净50 mg，1次/d，1 d；同时静脉点滴甲泼尼龙120 mg，2次/d，1 d；静脉点滴克林霉素0.6 g，每12小时1次，1 d；静脉点滴利奈唑胺600 mg，每12小时1次，1 d。2017年1月21日糖皮质激素（以下简称激素）调整为静脉推注地塞米松10 mg，2次/d，9 d；多次输注血浆、血小板支持治疗。2017年2月4日患者咳嗽症状稍好转，复查胸部CT见两肺渗出性病变较前减少，抗菌药物逐渐降阶梯，调整地塞米松静脉推注5 mg，每12小时1次，3 d。2017年2月17日患者咳嗽和呼吸困难再次加重，伴双下肢水肿，复查胸部CT示两肺间质性改变加重，右肺下叶实变，心包积液。3月6日患者胸闷气急再次加重，为进一步诊治，收入我科。
体检：体温36.8 ℃，心率80次/min，呼吸23次/min，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）99%（鼻导管吸氧3 L/min）。意识清，背部见多个皮疹遗留色素沉着（图6）；两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量湿啰音；心脏查体未见异常；腹软，肝肋下未及。辅助检查：白细胞计数11.47×109/L，血红蛋白56 g/L，血小板计数57×109/L；总蛋白56 g/L，白蛋白25 g/L；C反应蛋白9.97 mg/L；ESR>140 mm/1 h；尿常规、粪隐血正常。动脉血气分析（鼻导管吸氧5 L/min）：pH值7.42，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）36.1 mmHg，动脉血氧分压（PaO2）144.6 mmHg。胸部CT平扫示右肺斑片影及结节影（图7）。予静脉推注地塞米松5 mg，每12小时1次；静脉滴注利奈唑胺0.6 g，1次/d；静脉滴注亚胺培南-西司他汀0.5 g，每6小时1次；静脉滴注卡铂芬净70 mg，1次/d；反复输少量血浆、血小板支持治疗。2017年3月13日支气管镜检查气道腔内未见异常；支气管腔内超声于右肺中叶内侧段探及不规则低回声病灶，直径2 cm，于该处行肺活检及刷检。刷检标本及组织培养未找到细菌、真菌。活检病理示肺泡间隔增宽，纤维组织增生，部分肺泡腔内可见少量组织细胞聚集，部分肺泡腔内可见纤维黏液栓样物填塞，肺间质中见少量淋巴细胞散在分布（图8）。诊断：慢性间质性肺炎伴机化。2017年3月14日停利奈唑胺。2017年3月15日凌晨患者发热，体温38.4 ℃，胸闷气急加重，SpO2 90%（鼻导管吸氧5 L/min）。胸部CT平扫提示两肺病灶较前进展，遂行骨髓穿刺及活检术，地塞米松静脉推注剂量调整为15 mg，1次/d。
姚阳医师（呼吸科）患者中年男性，病程近2年；临床上主要表现为咳嗽和呼吸困难，血常规提示中性粒细胞计数升高，ESR升高，胸部CT提示双肺多发斑片状浸润影，部分实变，呈游走性改变。多次多部位病原学检查阴性，多种抗菌药物治疗无效，激素治疗后病情好转，肺部阴影可消失，激素减量过程中病情复发。支气管镜肺活检病理示慢性间质性炎症伴机化性改变。目前诊断不明，（1）如何考虑该患者肺部病变的诊断方向，感染？非感染？（2）骨髓改变是骨髓增生异常综合征（MDS）抑或淋巴瘤改变？（3）患者病情再次加重，出现急性呼吸衰竭，如何制定下一步诊疗计划？
林欢医师（呼吸科）患者病程中反复出现肺游走性损害，抗感染治疗无效，激素治疗有效，停药反复。肺活检病理为非特异性炎症改变。首先考虑机化性肺炎。但血象三系异常无法用机化性肺炎解释，需鉴别淋巴瘤同时侵犯骨髓和肺的可能。
胡晓霞医师（血液科）患者血红蛋白、血小板计数减少，骨髓细胞检查示粒、红系病态造血，单核细胞比例偏高。骨髓活检HE和PAS染色示骨髓造血组织增生极度活跃（造血面积大于90%）。粒、红系各阶段细胞可见，均以中幼及以下阶段细胞为主，巨核细胞数量略增加，形态怪异，染色质浓集，核分叶不良。染色体分析示46，xy，dup（1）（q21q32），20p-。MDS诊断可成立。患者肺部病理检查示肺间质中仅见少量淋巴细胞散在。免疫组化不支持淋巴瘤诊断。骨髓增生异常患者肺部浸润存在多种病因，包括感染、出血、肿瘤浸润、免疫炎性改变、药物毒性等。治疗方面，建议继续监测各脏器功能，积极治疗呼吸衰竭，静脉应用激素联合免疫抑制剂，必要时输红细胞悬液及血小板支持治疗，同时准备异基因造血干细胞移植。若肺部情况稳定，可行造血干细胞移植。
董宇超医师（呼吸科）患者中年男性，起病缓，病程长，影像学见双肺弥漫性浸润病灶，激素治疗有效，停药后反复，诊断不明。MDS及肺部非感染性炎症明确存在，但两者无法用一元化解释。患者再次气急加重，影像学可见新发病灶，此时为观察疾病急性期改变的最佳时机，可行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）确认代谢最活跃的部位，对此部位再行病理活检。虽此时患者已有呼吸衰竭，但不是检查的绝对禁忌，应加强呼吸支持，争取完成检查。
2017年3月16日行PET-CT扫描，结果见肺内病灶氟代脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高，标准摄取值（SUV）最大值为9.4（图9）。两侧锁骨上窝、纵隔及两侧腋窝见多发淋巴结，部分FDG摄取轻度增高，SUV最大值为3.3。视野内全身骨质弥漫性FDG摄取增高，髓腔内骨质密度增高，SUV最大值为10.8。2017年3月17日行CT引导下左肺穿刺，病理示左肺穿刺组织见肺泡结构，肺泡壁增厚，纤维或纤维母细胞增生，肺泡腔扩张，充满纤维素样渗出物，其内可见大量中性粒细胞，少量单核细胞及淋巴细胞，部分肺泡腔内可见吞噬细胞聚集，灶内间质纤维组织增生并纤维黏液样物质增生（图10）。诊断：左肺炎性病变，倾向慢性炎症伴急性纤维素性炎症。
何妙侠医师（病理科）患者第一次病理检查提示右肺中叶内侧段肺泡间隔增宽，纤维组织增生，部分肺泡腔内少量组织细胞聚集、纤维黏液栓样物质填塞，少量淋巴细胞。诊断右肺中叶内侧段炎性病变。结合免疫组化示机化性肺炎样改变，未见明确肿瘤组织。第二次病理检查提示左肺穿刺组织见肺泡结构，肺泡壁增厚，纤维或纤维母细胞增生，肺泡腔扩张，充满纤维素样渗出物，其内可见大量中性粒细胞浸润。诊断倾向慢性炎症伴急性纤维素性炎症。
董宇超医师（呼吸科）患者分别于稳定期和急性期获取肺组织病理，稳定期表现为慢性间质性炎症伴机化性改变，急性期可见大量中性粒细胞渗出性改变。间质性肺疾病多为淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润少见，故推测中性粒细胞渗出是该病急性期最特征病理改变。患者MDS诊断明确。MDS导致肺损害有6种机制[1]，（1）髓外造血；（2）诱发自身免疫病（雷诺、干燥综合征、系统性红斑狼疮、复发性多软骨炎、血管炎）；（3）嗜酸细胞增多症；（4）肺泡蛋白沉着症；（5）机化性肺炎；（6）Sweet综合征。其中Sweet综合征是以中性粒细胞渗出为主，其中以皮肤损害最常见。结合患者病程中曾出现皮肤损害，故可以用一元化解释该患者肺部、皮肤、骨髓改变。该患者高度怀疑MDS并发Sweet综合征。
毕新岭医师（皮肤科）Sweet综合征[2]是一种急性无菌性嗜中性粒细胞炎症，其主要临床表现为发热，不规则红色或暗红色水肿型斑块的皮肤损害，伴有明显疼痛感，皮肤损害稍高出皮肤表面，表面可有溃疡形成，皮肤损害也可表现为特征性假水疱样，多分布于面颈部、躯干部和四肢部。病理检查可见真皮上层的成熟中性粒细胞弥漫性浸润，伴有核碎裂和核尘。该病可出现皮肤外的器官受累，如骨骼、肠道、肝脏、动脉、肺和肌肉[3]。该患者入院前曾有痛性脓疱样皮疹，外院当时考虑"药疹、湿疹"，现回顾整个病程，应为Sweet综合征皮肤损害，应用激素治疗皮肤症状缓解。
白冲医师（呼吸科）文献指出[4,5]，Sweet综合征合并肺部损害时，皮肤和肺部表现通常同时出现，或者皮肤损伤在肺部受累前数月或数年出现。在出现皮肤病变前出现肺部受累的Sweet综合征极为罕见。肺部受累常出现发热、咳嗽、呼吸困难，肺部受累广泛可出现呼吸衰竭。影像学可表现为单侧或双侧间质性改变，有时可伴有胸腔积液。有作者[6]曾经提示，Sweet综合征伴肺部浸润有两种组织病理学，一种类似于皮肤表现，其特征是间质性肺炎及中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、少量嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞浸润；另一部分表现为隐源性机化性肺炎。结合本例患者病程，这两种类型可能是Sweet综合征肺部损害急性期和非急性期的表现。Sweet综合征合并肺浸润激素治疗可迅速好转，如出现呼吸衰竭时病死率高。一般用药1周内症状可明显改善，泼尼松初始量为0.5~1.5 mg·kg-1·d-1，随后4~6周开始逐渐减量，对病情严重者，可静脉滴注甲泼尼龙40~80 mg/d，病情好转后改为口服泼尼松，剂量为30~40 mg/d，并逐渐减量，持续2~3个月可控制病情。本病复发率高，约30%的患者可在皮疹治愈或自发缓解后复发。因此，激素治疗时减量应缓慢、总时间不应少于1年，且停药后仍需继续随访，观察有无复发及潜在肿瘤[5]。
最后诊断：MDS并发Sweet综合征肺损害。治疗予静脉推注甲泼尼龙120 mg，2次/d；免疫球蛋白20 g，1次/d；输血支持，骨髓配型、准备移植；口服泊沙康唑5 ml，2次/d，1个月，预防真菌感染。患者先天性脾肿大，MDS进展，最终因血小板下降，脑出血死亡。
所有作者均声明不存在利益冲突
本文获得上海长海医院伦理委员会批准及患者亲属的知情同意
