外周血中出现小红细胞、红细胞碎片及泪滴样红细胞是骨髓纤维化患者常见的表现。小红细胞及红细胞碎片大小近似于大血小板，全血自动分析仪易将其误判为血小板，导致血小板计数假性升高。现报道1例骨髓纤维化转化急性白血病的老年患者，起病时血小板明显减低，化疗后短期内血常规提示血小板数值恢复，与临床预期不符。最终通过复查血涂片以及后续的荧光染色法验证，证实为假性血小板增多，避免了误导后续诊疗。
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患者男，71岁。因"乏力、皮肤瘙痒、脾大1年余"于2017年11月就诊于我院。入院血常规：白细胞17.13×109/L，血红蛋白134 g/L，血小板51×109/L。血涂片可见原始细胞1%、晚幼粒细胞2%、可见散在分布大血小板。骨髓涂片：取材干抽，增生活跃，粒︰红为13.9︰1，泪滴样红细胞易见，巨核细胞及血小板不少见。骨髓活检：造血组织及纤维组织增生，网织纤维（3+）。骨髓JAK2 V617F基因突变（+），MPL、CALR突变及BCR/ABL融合基因（-）。腹部超声：脾厚5.6 cm，长径17.1 cm。诊断骨髓纤维化。予芦可替尼治疗（5 mg每日2次起始，后根据血小板水平加量至10 mg每日2次）。治疗后患者乏力、瘙痒症状好转，血常规恢复正常。2019年2月患者再次乏力加重，血常规示：白细胞21.54×109/L，血红蛋白132 g/L，血小板50×109/L。骨髓涂片：原始粒细胞89%，可见Auer小体。诊断骨髓纤维化转化急性髓系白血病，予阿扎胞苷+venetoclax治疗。1个疗程化疗后复查血常规提示血小板恢复正常（362×109/L），但血涂片镜检仍提示血小板减少（图1），两者检验结果不符。血涂片同时可见小红细胞、泪滴样红细胞、红细胞碎片及大血小板。通过与检验科沟通，经过荧光染色检测以及再次血涂片复核，该患者最终证实为由于小红细胞及红细胞碎片干扰血液分析仪对血小板的计数，导致假性血小板增多。
对于血小板增多的患者，临床上重点需要考虑反应性血小板增多和自发性血小板增多[1]，但在非常少见的情况下，需要警惕假性血小板增多的可能[2]。假性血小板增多常见于混合性冷球蛋白血症和胞质碎片干扰，前者是由于自动血细胞分析仪将不同尺寸的沉淀冷球蛋白颗粒误判为血小板，后者则是由于自动血细胞分析仪将小的胞质碎片（如红细胞碎片）误认为血小板。通过血涂片可以确认是否为假性血小板增多。就本例而言，血常规提示血小板计数增高，但血涂片显示血小板减少并可见红细胞碎片，高度怀疑由于红细胞碎片干扰自动血小板计数仪所致的假性血小板增多。为了验证此种推测，我们进行了较为详细的考证，简述如下。
全自动血液分析仪主要通过两种通道检测血小板，分别为电阻抗法和荧光染色法检测通道。首先仪器采用电阻抗法检测血小板数值。此方法依据电阻抗原理，细胞的体积与电阻值呈正比，红细胞和血小板因体积不同会产生不同的电阻信号。红细胞体积大、数量多，在直方图上右侧80~100 fl处呈现较大的峰。而血小板体积小，在直方图左侧8~13 fl呈现较小的峰。正常情况下，两峰不会相互干扰，但是当标本中有大血小板、聚集血小板、小红细胞、红细胞碎片等情况下，血小板和红细胞的两峰就会相互干扰，导致峰形态异常、计数不准确。在这种情况下，采用荧光染色法通道计数血小板可避免检测误差。该方法通过流式细胞学方法，通过前向角散射光（FSC）和侧向荧光（SFL）区分红细胞和血小板。血小板体积较红细胞小，故前向角散射光强度较红细胞弱，分布在散点图下方。成熟的红细胞内无核酸，而血小板内存在少量的线粒体核酸，故侧向荧光强度较红细胞大，分布在散点图横坐标的右侧。该方法可区分小红细胞、红细胞碎片和血小板，准确计数血小板数值。正常人荧光染色法检测血小板散点图及电阻抗法检测血小板直方图如图2A和图3A所示。该患者诊断为骨髓纤维化，外周血涂片提示存在小红细胞、红细胞碎片、泪滴样红细胞、大血小板（图1）。小红细胞及红细胞碎片大小近似于血小板，电阻抗法将其误判为血小板，导致血小板计数假性升高。通过荧光染色通道，检出血小板实际数量为36×109/L。该患者荧光染色法检测血小板散点图及电阻抗法检测血小板直方图如图2B和图3B所示。
注：FSC为前向角散射光；SFL为侧向荧光
这是一例临床难治的骨髓纤维化转化为急性髓系白血病的老年患者，此类患者不具有治愈可能，对现有治疗手段反应均较差，预后极差，中位生存期仅2.6~7个月[3,4]。虽然予以阿扎胞苷+venetoclax治疗，但预计患者很难通过治疗在短期内获益。但令人惊讶的是，患者化疗后短期内血常规即提示血小板数值恢复，与临床预期不符合。此时，通过复查血涂片以及后续的荧光染色法验证，证实了假性血小板增多的事实，没有误导后续诊疗。外周血中出现小红细胞、泪滴样红细胞是骨髓纤维化患者常见的临床表现[5,6]。该病例突出了荧光染色检测以及血涂片检测对于判断血小板数值的重要价值。
所有作者均声明不存在利益冲突
