患者男性，28岁。因多发肌肉疼痛伴肌内结节2月余入院。患者吞咽困难、发热、消瘦，外院病理及磁共振成像均提示结节性筋膜炎可能。入院后查C反应蛋白11 mg/L，红细胞沉降率24 mm/1h，血小板计数388×109/L，血浆纤维蛋白原4.59 g/L，尿潜血阳性，腹部超声示左肾积水。考虑结节性筋膜炎不能解释疾病全貌，再次行肌内结节穿刺活检，病理及免疫组化提示肌间转移性低分化腺癌。患者至肿瘤医院完善胃镜及正电子发射断层成像检查，最终诊断为胃低分化腺癌Ⅳ期（食管、淋巴结、肌肉、输尿管、骨多发转移），接受化疗，半年后死亡。
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患者男性，28岁。因多发肌肉疼痛伴肌内结节2月余入院。2017年11月无明显诱因出现右小腿后侧疼痛，疼痛处可触及单发肌肉内结节，直径约一元硬币大小，伴吞咽困难，食欲差，无饮水呛咳，无四肢、躯干肌无力，间断出现夜间低热5次，体温最高37.5 ℃，每次伴畏寒，无寒战，体温可自行降至正常；后相继出现背部、双侧大腿肌肉内相同性质结节，右大腿结节较大（约鸡蛋大小），疼痛显著，夜间可疼醒，伴右膝关节肿胀、屈曲受限，影响走路。曾至内蒙古鄂尔多斯市某医院就诊，行超声引导下右大腿及小腿结节穿刺活检，病理示部分骨骼肌组织变性及慢性炎性细胞浸润，不除外结节性筋膜炎；双下肢磁共振成像（MRI）见，右侧股四头肌及双侧大腿部分肌间隙内片状异常信号，右小腿上段后方及左小腿中段外侧皮下片状异常信号，T1像结节与肌肉等信号，T2及T2压脂像结节信号显著高于肌肉信号（图1,图2,图3），部分肌间隙积液，考虑结节性筋膜炎可能。予双氯芬酸钠（150 mg，1次/d）治疗后疼痛减轻，结节未减小，停药后疼痛再次加重，为进一步诊治来我科就诊。患者自发病以来精神可，睡眠可，食欲差，常有呃逆，体重下降6 kg，大便正常，排尿不尽；有脱发、口干，无皮疹、光过敏、眼干、反复口腔溃疡、咽痛、咳嗽咳痰、胸闷憋气、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、肢端遇冷变色等。既往史：结核性胸膜炎病史7年，接受利福平治疗半年后好转停药；右小腿前外侧皮肤及软组织外伤史4年；无过敏史。个人史无特殊。家族史：父亲患乙型肝炎，母亲宫颈癌术后。
入院体检：体温36.6 ℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压134/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺腹查体无异常发现；右锁骨上窝触及1个质硬结节，约1 cm×1 cm，有压痛，活动度可；右背部、双大腿前侧、右小腿后侧、左小腿外侧触及肌肉内结节，有压痛，最大者约5 cm×8 cm。实验室检查：血红蛋白139 g/L，红细胞计数4.84×1012/L，白细胞计数8.63×109/L，中性粒细胞比例0.735，血小板计数388×109/L；尿红细胞4~9个/高倍视野；粪常规及潜血（-）；血浆纤维蛋白原4.59 g/L，丙氨酸转移酶（ALT）28.2 U/L，天冬氨酸转移酶（AST）15.4 U/L，尿素5.1 mmol/L，肌酐92.2 μmol/L，血钾4.64 mmol/L，C反应蛋白（CRP）11 mg/L，红细胞沉降率（ESR）24 mm/1h。心电图、胸部CT平扫未见明确异常。初步诊断：结节性筋膜炎？感染性肌病？
风湿科医师患者为青年男性，急性起病，进行性加重，病程2月余。相继出现多发肌肉疼痛伴肌肉内结节，伴低热，体温最高37.5 ℃，伴畏寒，无寒战，体温可自行降至正常，伴吞咽困难，食欲差，消瘦，常有呃逆。既往有结核性胸膜炎病史、右小腿前外侧皮肤及软组织外伤史。个人史无特殊。父亲患乙型肝炎，母亲宫颈癌术后。体检可触及右锁骨上窝1个质硬结节，背部及双下肢多个肌肉内结节，有压痛。CRP、ESR、血小板、纤维蛋白原等炎性指标稍高。病理及MRI均提示结节性筋膜炎可能。结节性筋膜炎是一种良性成纤维细胞和肌成纤维细胞快速克隆增殖性病变，临床上较少见，病因不明，可能与创伤、炎症及感染有关，发病年龄多为20~40岁；多为单发的快速生长的软组织包块，最常见部位为上肢，尤其是前臂屈侧，其次是躯干、头颈部、下肢，大小一般小于5 cm；组织病理形态多样，由增生的肌纤维母细胞组成，大多数细胞比较稀疏，间质疏松，呈黏液样，可见微囊性腔隙，间质内常见外渗的红细胞和散在的淋巴细胞，部分细胞丰富，可见核分裂象。本例患者病理表现与结节性筋膜炎相似，结合病史分析，有外伤史，但外伤史较长，外伤部位与结节生长部位不同，结节为多发，较大，未累及前臂，不属于典型的结节性筋膜炎，且结节性筋膜炎不能解释患者发热、吞咽困难、消瘦、尿潜血阳性等表现。双下肢MRI示T1像结节与肌肉等信号，T2及T2压脂像结节信号显著高于肌肉信号，结合炎性指标升高，考虑患者肌肉内结节为炎性病变，需进一步鉴别：感染性肌病、特发性炎性肌病、血管炎相关的肌病及肿瘤。完善感染、抗核抗体、肌炎抗体、肌酶、肌电图等检查，可再次行超声引导下肌肉内结节穿刺活检，完善组织病理及培养。
感染科医师患者多发骨骼肌内结节，低热、消瘦，需考虑骨骼肌感染，包括化脓性细菌感染及结核感染等。化脓性感染趋向发生于腰背部及下肢较大的肌肉，常累及一块或一组肌肉，少数累及多组肌肉，沿肌肉长轴发展，表现为肌肉钝痛、发硬和肿胀，可伴有不同程度发热、局部皮肤发红，MRI可见受累肌肉弥漫性肿大，T2像表现为较明显不均匀高信号，T2压脂像为明显高信号；T1像呈与邻近肌肉相等、稍低或稍高信号，邻近肌间隙水肿。肌肉内结核甚少见，临床表现主要为局部痛性或非痛性结节，多数患者发热、盗汗、体重下降等全身表现不突出；既往有结核病史及接触史、肌肉以外部位结核、免疫系统疾病且服用糖皮质激素可能为肌肉结核的高危因素，确诊依赖于活检和细菌学培养。患者有结核性胸膜炎病史，此次发病主要表现为多发骨骼肌内结节、低热、消瘦，颈部可触及1个质硬结节，双下肢MRI表现与骨骼肌感染相似，考虑化脓性肌炎或结核复发累及肌肉可能，胸部CT未见明显新发结核灶，故完善血培养、降钙素原、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验、结核感染T细胞检测及淋巴结超声等检查，寻找病原学证据。
辅助检查结果：降钙素原0.02 μg/L。真菌D葡聚糖试验、曲霉半乳甘露聚糖试验、布鲁杆菌IgG抗体、血培养（-）。PPD试验（-），结核感染T细胞检测（抗原A）60 SFC（参考值0~6 SFC），结核感染T细胞检测（抗原B）9 SFC（参考值0~6 SFC）。抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗体、肌炎抗体（-）。肌酸激酶49.6 U/L。颈部及锁骨上淋巴结超声见右侧锁骨上窝肌层内低回声结节，大小约1.7 cm× 0.7 cm×1.3 cm，性质待定。腹部超声示左肾轻度积水。肌电图示右侧股四头肌神经源性损害。
风湿科医师患者无肌无力、皮疹，肌酶不高，炎性指标升高不显著，抗核抗体、肌炎抗体均阴性，肌电图未见肌源性损害，基本可排除特发性炎性肌病及血管炎。建议再次行肌肉内结节穿刺活检以明确。
感染科医师患者低热、消瘦，结核感染T细胞检测（+），其他感染指标未见异常，考虑结核感染可能，但肌肉内结节是否为结核感染所致仍需活检确认，可予利福喷丁（0.45 g，2次/周）、异烟肼（0.3 g，1次/d）、乙胺丁醇（0.75 g，1次/d）诊断性抗结核治疗，建议再次行活检确认结节性质。
肾内科医师患者尿潜血阳性，左肾积水，可完善尿红细胞形态检查以明确其泌尿系统损伤部位。肾积水为尿路梗阻所致，任何泌尿系统本身及毗邻脏器或组织病变均可引起尿路梗阻，导致肾积水。单侧肾积水多为来源于泌尿系统本身的同侧上尿路梗阻所致，如肾盂或输尿管结石、肾囊肿、先天性肾盂输尿管连接部狭窄、肾癌等；也有少数尿路梗阻来源于泌尿系统以外的压迫，如腹腔、盆腔及腹膜后肿瘤侵犯输尿管。本例患者肾脏超声示单侧肾积水，未见结石、肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄，不排除肾脏或输尿管肿瘤可能，完善肾脏增强MRI进一步明确肾脏病变。
肿瘤科医师患者短时间内相继出现多个体积较大的肌肉内结节，伴低热、消瘦，应考虑肿瘤可能。外院肌内结节穿刺活检病理未见肿瘤细胞，但患者病程短，发展快，不排除恶性肿瘤转移的可能，建议再次穿刺活检完善组织病理。
超声介入科医师超声引导下穿刺活检简便易行，取材精准，风险小，患者目前一般情况良好，无活检禁忌证，可行超声引导下肌内结节穿刺活检。
辅助检查结果：左股外侧肌肌内结节穿刺活检病理示：横纹肌及增生的肌纤维母细胞间见少量异型细胞（图4），核深染，可见核仁，散在、短条索状及小腺泡样排列，核分裂象可见。免疫组化示：CD20（几个细胞+）, CD31（血管+）, CD34（血管+）, CD45（-）, CD56（-），癌胚抗原（CEA）（+），细胞角蛋白（CK）（+），CK7（+），CK18（+），CK19（+），结蛋白（Desmin）（-），上皮膜抗原（EMA）（+），Ki-67（+70%），p16（-），p53（-），S-100（-），平滑肌肌动蛋白（SMA）（-），突触素（Syn）（-），甲状腺转录因子（TTF）-1（-），波形蛋白（Vimentin）（-），囊泡病液体蛋白（GCDFP）-15（-），磷脂酰肌醇蛋白多糖（GPC）-3（-），β-连接素（catenin）（-），精氨酸酶（Arg）-1（少数细胞+），细胞转录因子（GATA）-3（-），Friend白血病整合素1转录因子（Fli-1）（血管+），尾侧型同源盒转录基因（CDX-2）（-），配对盒基因（PAX）-8（-）。病理及免疫组化结果符合肌间转移性低分化腺癌。腹部增强MRI示，（1）贲门胃壁可疑异常改变，考虑胃癌可能；（2）左肾积水，左输尿管上段管壁及周围异常信号，考虑恶性肿瘤，腹膜后转移累及输尿管可能，不能完全除外输尿管原发肿瘤；（3）右侧第10、11腋后段肋间隙及胸、腰椎椎体及附近骨质内多发富血供改变，腹膜后多发淋巴结，考虑恶性淋巴结，转移可能性大。
患者至肿瘤专科医院完善正电子发射断层成像（PET-CT）及胃镜检查（未提供胃镜图像及胃镜活检组织学照片），诊断为胃低分化腺癌Ⅳ期（食管、淋巴结、肌肉、输尿管、骨多发转移）。接受化疗，半年后死亡。
结节性筋膜炎是一种良性成纤维细胞和肌成纤维细胞快速克隆增殖性病变，世界卫生组织（WHO）制定的第4版软组织肿瘤分类将结节性筋膜炎归类于成纤维细胞/肌成纤维细胞瘤[1]。因其以快速生长的软组织包块为主要特征，易误诊为肉瘤等恶性肿瘤。结节性筋膜炎病因不明，可能与创伤、炎症及感染有关，临床上较少见，20~40岁的青中年人较其他年龄段人群发病率高，无明显性别、种族及地域差异。结节性筋膜炎多为单发，最常见部位为上肢，尤其是前臂屈侧，其次是躯干、头颈部、下肢，发生于其他部位的较罕见，大小一般小于5 cm[2]。MRI可见早中期结节性筋膜炎在T1像肿块信号等于或稍高于肌肉信号，而在T2像信号显著高于肌肉信号；晚期结节性筋膜炎肿块信号在MRI任何序列上均低于周围肌肉信号；部分可见"筋膜尾征"[3]。结节性筋膜炎有诊断学意义的组织病理特征为：（1）梭形纤维母细胞排列成长束状，"S"形轻度弯曲略呈涡状；（2）在纤维母细胞周围有许多小裂隙状空间，有时扩展成小囊状；（3）少量血管外红细胞，可位于上述的小裂隙中，易误认为新形成的血管腔隙；但免疫组化染色不见内皮，故为假血管腔隙；（4）黏液间质基质可充满上述小裂隙，形成一种特征性的"羽毛状"结构模式；（5）可见正常有丝核分裂象，而不见异常核分裂象。免疫组化波形蛋白（Vimentin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、肌肉特异性肌动蛋白（MSA）、CD68均为阳性，而角蛋白、S-100蛋白及结蛋白阴性，表明为肌纤维母细胞性和组织细胞性双重分化[4,5]。
诊断结节性筋膜炎需排除其他皮下结节性疾病，如脂膜炎、脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤，及恶性纤维组织细胞瘤、乳腺癌、胃癌等恶性肿瘤转移。结节性筋膜炎的诊断一般遵循"三不原则"，即体积大（直径大于4 cm）的不诊断，多发的不诊断，病史长（超过3个月）的不诊断[6]。
本例患者多发肌肉疼痛伴肌内结节，外院初次病理及MRI提示结节性筋膜炎可能，但考虑患者结节为多发，较大，且结节性筋膜炎不能解释患者发热、吞咽困难、消瘦、尿潜血阳性等表现，组织多学科讨论，考虑存在感染、肿瘤等可能，再次行肌肉内结节穿刺活检，病理及免疫组化提示肌间转移性低分化腺癌，最终完善胃镜及PET-CT诊断为胃低分化腺癌Ⅳ期（食管、淋巴结、肌肉、输尿管、骨多发转移）。
累及肌肉的转移性肿瘤甚为少见，胃癌发生肌肉多发转移更为罕见[7]。一般认为肌肉转移瘤少见的原因为肌肉的收缩和高度活动性、肌肉微血管内皮细胞的连续性、肌肉乳酸代谢产物所致的酸性环境可抑制转移瘤生长。胃癌肌肉内转移患者常见表现为肌肉内结节进行性增大，多伴疼痛；病理组织学类型多为低分化腺癌。据报道，肌肉转移癌患者预后较差，尽管接受各种治疗，生存期通常仅为数月[8]。
本例患者的诊治难点：（1）患者多发肌肉疼痛伴肌内结节，初次外院肌内结节活检病理及MRI提示结节性筋膜炎可能，结节性筋膜炎为良性疾病，不能解释患者低热、消瘦、吞咽困难、食欲差、尿潜血（+）、单侧肾积水等表现。（2）患者为青年男性，肿瘤发生率相对较低，初次活检病理未提示肿瘤性病变，容易忽略肿瘤的诊断。（3）肌肉转移性肿瘤罕见，胃癌发生多发肌肉转移更为罕见，未完善胃镜检查、活检组织病理和免疫组化时较难考虑胃癌发生肌肉转移。
综上，对快速发展的多发较大肌肉内结节者，需警惕恶性肿瘤转移；病理和免疫组化对恶性肿瘤及结节性筋膜炎的诊断极为重要，需积极创造条件获取病理和免疫组化，并请经验丰富的病理科医师阅片以明确诊断；多学科协作可全方位多角度剖析疾病特点，整合临床及辅助科室资源，提高诊治水平。
所有作者均声明不存在利益冲突
