供者男性，34岁。身高173 cm，体重73 kg，体重指数24.4 kg/m²，血型B型。术前采用肝脏CT解读分析系统对供肝进行评估(图1)，显示全肝体积为1 387 cm³，肝左外叶体积为181 cm³，肝动脉无变异，肝脏4段动脉起自肝右动脉，门静脉根据京都大学分型为Ⅰ型，胆道Nakamura分型为Ⅳ型^[2]，即右后支起自左肝管。受者女性，10个月。身高64 cm，体重9.5 kg，血型B型。术前估计移植肝重量与受者体重比(graft to recipient weight ratio，GRWR)为1.9%。

点击查看大图

图1

肝脏CT解读分析系统术前对供肝进行评估

图2

全腹腔镜活体左外叶供肝切除术中5根套管的放置位置

图3

全腹腔镜活体左外叶供肝切取术中游离肝动脉和门静脉

图4

术中分离好的肝右动脉和肝中动脉

图5

离断肝实质

图6

离断肝中动脉

图7

离断肝左静脉

图8

肝左外叶切除后胆管造影未见胆管狭窄及胆漏地离断线。本例肝中动脉进入肝脏4段，肝左动脉纤细，故将肝中动脉切断，并最终与受体吻合。

点击查看大图

图1

肝脏CT解读分析系统术前对供肝进行评估

图2

全腹腔镜活体左外叶供肝切除术中5根套管的放置位置

图3

全腹腔镜活体左外叶供肝切取术中游离肝动脉和门静脉

图4

术中分离好的肝右动脉和肝中动脉

图5

离断肝实质

图6

离断肝中动脉

图7

离断肝左静脉

图8

肝左外叶切除后胆管造影未见胆管狭窄及胆漏地离断线。本例肝中动脉进入肝脏4段，肝左动脉纤细，故将肝中动脉切断，并最终与受体吻合。

供者于2014年4月4日在全身麻醉下施行手术。供者平卧，两腿分开，呈“大”字位。二氧化碳气腹压力维持在12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。两台显示器放置于供者左、右肩部上方。如图2所示穿刺置入5根套管，4根直径10 mm，1根直径12 mm。应用超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带，游离左半肝；在肝十二指肠韧带左侧解剖、游离肝左动脉、肝中动脉和门静脉左支，置入牵引带(图3)；分离切断门静脉的尾状叶分支，增加其长度，了解左肝管的走行；在胆囊底部穿刺置入6号导尿管行胆管造影，显示为Ⅳ型胆道，右后胆管起自左肝管，局部放置动脉夹标记左肝管离断位置。游离并标记肝左动脉、肝中动脉、肝右动脉及门静脉左支(图4)。沿镰状韧带右侧0.5 cm以超声刀切开肝脏被膜。应用Ligasure离断肝实质，应用超声吸引刀游离肝左静脉和粗大的肝中静脉分支。对于直径≤3 mm的脉管结构直接应用Ligasure凝固切断；3 mm<直径<5 mm的脉管结构应用Ligasure凝固后使用钛夹或Hem–o–lock夹闭、切断；直径≥5 mm的脉管结构应用血管切割闭合器关闭。肝断面以氩气刀喷凝止血(图5)。至肝门处时应用Hem–o–lock夹闭供者侧胆管断端，剪断左肝管。肝脏劈离完毕后，用Hem–o–lock夹闭供者侧肝左动脉和肝中动脉，远端剪断(图6)。应用血管切割闭合器离断门静脉左支和肝左静脉(图7)，自预留耻骨上小切口(长约7 cm)移出肝左外叶。再次行术中胆管造影，未见胆汁漏及狭窄，逆行切除胆囊(图8)。冲洗肝脏断面，确认无明显出血和胆漏后，局部喷洒生物蛋白胶。经腋前线穿刺孔放置肝断面引流管1根，关腹，术毕。手术历时10 h，术中未行Pringle肝门阻断，出血量约100 ml，未输血。应用HTK液经门静脉左支灌注供肝，同时应用HTK液冲洗肝动脉和胆管。修整后的肝脏质量为170 g，实际GRWR为1.79%。

供者术后第1天转出ICU，并可下地活动及进食流质食物。肝功能恢复顺利，伤口疼痛较轻，未出现并发症，术后第5天伤口拆线，愈合良好，顺利出院。

活体肝移植中最大限度地减少供者的损伤是移植伦理学的要求和移植医师的责任。腹腔镜手术具有局部创伤小，患者全身反应轻、术后恢复快等优势。1991年Reich等^[1]率先实施了腹腔镜肝脏部分切除，初步显示了腹腔镜肝切除的优越性。自2002年Cherqui等^[2]首先报道了完全腹腔镜下活体左外叶供肝切取以来，国外已有多家移植中心^[3,4,5]相继开展此项技术，取得了不错的效果。

传统的供者左半肝切取常采取左、右两侧肋缘下切口，切口大且横断腹直肌，术后伤口疼痛较重，影响患者早期下床活动，且术后胃肠功能恢复较慢。与开腹手术相比，完全腹腔镜下活体左外叶供肝切取不仅手术过程安全，可操作性强，而且可减少供者的创伤程度，缩短住院时间^[3,4,5]。同时，全腹腔镜下肝切除术的出血量较传统开腹手术明显减少^[6,7]，其原因除了劈肝过程中手术操作精细外，二氧化碳气腹也有一定的止血效果。

在手术进程中，如果遇到意外情况影响供者的安全或降低供肝质量，则需要中转开腹。中转开腹的指征包括难以控制的出血、无法准确识别的胆管解剖、大的血管损伤、左外叶暴露不良无法劈肝或影响劈肝的进程。

无论是开腹或应用腹腔镜，胆道并发症均是活体供肝切取术后的主要并发症之一。Lo^[8]报道在605例左外叶活体供肝切取手术中，并发症的发生率为9.3%，其中胆漏的发生率为5.5%。术前磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可以清楚显示供者胆管的走行，术中不需要常规行胆管造影；如果胆管变异或无法准确识别胆管走行，术中需要行胆管造影。本例供者术前行MRCP检查发现右后支起自左肝管，术中行胆管造影显示为Ⅳ型胆管，右后胆管起自左肝管，局部放置动脉夹标记左肝管离断位置；关腹前再次行术中胆管造影，未见胆漏及狭窄，确保了供者的安全。

术中术者站立于患者两腿之间，有利于长时间双手操作。离断肝实质的过程中为尽量减少出血量，一定要充分准备手术器械，术者要熟练操作各种离断器具。本次手术应用无损伤抓钳把持肝脏，以超吸刀离断肝实质为主，超声刀和结扎束血管闭合系统(ligasure)交替应用。坚决避免大块盲目离断肝组织，应尽早发现血管并予以钳夹切断。术中我们应用了悬吊带技术，悬吊带可以使视野更开阔，保证更准确

本例供者术后疼痛较轻，术后第1天即可下床活动，胃肠功能、肝功能及全身状况恢复较快，术后第5天出院。我们认为，保障供者的安全是活体肝移植的首要问题，全腹腔镜活体供肝切取虽然可以减少供者创伤，但该技术需要术者具备娴熟的腹腔镜手术技术和丰富的肝脏切除经验，切勿为追求微创而贸然施行。