男性，54岁，因"咳嗽伴劳力性呼吸困难3个月"于2012年7月4日入院。既往吸烟史30余年，约1包/d。入院前在外院行胸部CT增强扫描，提示"右肺下叶外周型肺癌，侵犯后胸壁及肋骨；伴肺门巨大融合淋巴结，侵犯肺动脉主干和肺静脉心房起始部；双肺弥漫小叶中心型肺气肿"(图1)。入院后进一步检查全身骨扫描、头部MRI、腹部CT及颈部B超等，均未见异常，临床诊断为局部进展期肺癌(T4N1M0)。考虑到肺门融合巨大淋巴结完全压迫及堵塞右侧肺动脉干及肺静脉根部，化疗药难以通过肺循环到达肿瘤区域，故未行术前化疗。患者于2012年7月13日在全身麻醉下行扩大肺癌根治手术，心肺转流(股动静脉转流)辅助下行右全肺、部分左心房及部分胸壁切除，纵隔淋巴结系统清扫术，术后恢复顺利，于术后15 d出院。术后病理提示为肺大细胞癌局部伴神经内分泌分化，原发瘤11.0 cm×6.0 cm，肺门融合淋巴结7.0 cm×6.5 cm，纵隔各组淋巴结(－)，术后病理分期亦为T4N1M0(图2)。

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图1

原发肺大细胞癌患者胸部CT增强扫描图像：可见右下叶周围型肺癌累及后胸壁，肺门融合肿大淋巴结侵犯右肺动脉主干(1A)、左房上肺静脉起始部(1B)、左房下肺静脉起始部(1C)

图2

原发肺大细胞癌伴局部神经内分泌分化组织病理学切片(HE染色×100)

图3

原发肺大细胞癌患者结肠镜下可见升结肠肿物堵塞管腔

图4

原发肺大细胞癌患者结肠转移组织病理学切片(HE染色　×100)

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图1

原发肺大细胞癌患者胸部CT增强扫描图像：可见右下叶周围型肺癌累及后胸壁，肺门融合肿大淋巴结侵犯右肺动脉主干(1A)、左房上肺静脉起始部(1B)、左房下肺静脉起始部(1C)

图2

原发肺大细胞癌伴局部神经内分泌分化组织病理学切片(HE染色×100)

图3

原发肺大细胞癌患者结肠镜下可见升结肠肿物堵塞管腔

图4

原发肺大细胞癌患者结肠转移组织病理学切片(HE染色　×100)

因患者为右全肺切除，故术后未行辅助放化疗，仅每3～6个月接受定期随访。于术后第16个月出现右侧腹部包块伴腹痛，进一步行腹部CT及结肠镜检查提示升结肠癌可能性大，伴局部肠套叠形成(图3)，在排除其他部位转移后临床诊断为原发性结肠癌。于2013年11月27日在我院普外科行腹腔镜下右半结肠切除手术，术后病理意外证实为肺大细胞癌转移，局部伴神经内分泌分化，大肠周淋巴结转移3/18(图4)。结肠术后患者恢复顺利，但于2个月后发现右侧颅内单发转移，随后接受头部立体定位放射治疗。患者随访时间达2年时，胸部CT又发现右侧胸壁软组织转移，目前正接受培美曲塞单药维持化疗。

原发性肺癌常见的转移部位包括肺、脑、骨、肝脏、肾上腺等，消化道转移的概率据尸检报告可高达4.3%^[1]，而结肠转移则相对罕见，仅0.5%^[2]。尽管发生率低，但肺癌患者一旦发生结肠转移，往往提示其预后较差，文献报道中位生存期仅4～8周^[3,4,5]。其原因在于肺癌结肠转移在临床上常常缺乏肠道症状，或与化疗副反应相混淆，导致诊断的困难和滞后。因此，当肺癌患者同时发现或随访中出现腹痛、恶心、便血等消化道症状时，应考虑肠道转移的可能，并积极完善大便隐血试验、肠镜、全身PET-CT等检查以尽早明确诊断，有助于提高该类患者的整体预后。另外，Pozzato等^[6]报道肺癌结肠转移偶有以肠梗阻、穿孔等急腹症为首发表现者，在治疗初期常误诊为原发性结肠肿瘤，仅在病变切除后才由病理结果追溯，从而发现肺内的原发癌灶。该类患者常常病情凶险，治疗效果差，一旦穿孔则病死率高。因此，从急症治疗角度上说，肺癌患者早期发现结肠转移也具有重要意义。

肺癌发生结肠转移的组织学类型多为鳞状细胞癌，其次是腺癌，小细胞癌和大细胞癌则较为少见^[7]。据Sakai等^[8]报道，其文献回顾的12例肺癌结肠转移者中，仅1例为大细胞癌。而本例肿瘤组织学类型为少见的大细胞癌伴部分神经内分泌分化，且出现在扩大肺癌根治术以后，结肠为首发转移器官，目前为止未见类似报道。另外，本病例为局部进展期肺癌，未行术前新辅助及术后辅助治疗，而是以手术治疗为主，术后无瘤生存达16个月，提示外科治疗仍是部分进展期肺癌的主要治疗手段。